中医外科学精品—肛肠疾病总论

患者作蹲踞并向下用力增加膜压。 适用于Ⅱ、Ⅲ期内痔、脱肛、息肉痔患者。
患者俯卧床上，髋关节弯曲。两膝跪于床 端，臀部抬高，头部稍低。
是肛门直肠手术时常用体位。
患者向前弯腰，双手挟椅，露出臀部。此 种体位方便，不需要特殊设备，
适用于团体检查。
取侧卧位，医生用双手将患者臀部分开， 首先检查肛门周围有无内痔、外痔、息肉 脱出、直肠脱出及瘘管外口等。然后嘱患 者像排大便一样屏气，医生用手牵引肛缘， 将肛门自然张开，或用吸肛器吸出。观察 内痔位置、数目、大小、色泽、有无出血 点，同时也可以看到有无肛裂等情况。
中医文献对肛肠疾病的记载最早见于《五十二病方》，其中 就有“牡痔”、“牝痔”、“脉痔”、“血痔”、“朐 痒”(肛门痒)、“巢者”(肛门瘘管)、“人州出”(脱肛)等 等。
《内经》对肛肠解剖、生理、病理等有详细论述。如《灵 枢·肠胃》记述了回肠(结肠)、广肠(直肠)的长度、大小、 走行。《素问·灵兰秘典论》中说：“大肠者，传道之官， 变化出焉。”《素问‘五脏别论)中说：“魄门亦为五脏使， 水谷不得久藏。”在《素问·生气通天论》中记载：“因而 饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”提出了痔的病因病机是由于 饮食不节，肠胃的气血瘀滞，筋脉和血管懈纵弛缓而成。这 与现代对痔的病因病理的认识是一致的。《内经》还对肠道 息肉、肿瘤、便血、泄泻、肠澼、肠覃、肠道寄生虫等肛肠 疾病的病因病机进行了论述。
肛管长约3 cm，其外端为肛门，上端与直肠相连 接，周围有内、外括约肌环绕。
肛管的表层覆以肛管皮肤，表面光滑，无汗腺、 皮脂腺和毛囊。
肛门括约肌分为外括约肌与内括约肌。外括约肌 有三个部分：皮下部、浅部和深部。
直肠上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接，向下 沿骶尾骨前面下行，终于齿线与肛管连接，全长 约12 cm。
患者取侧卧位，并作深呼吸放松肛门，医生以戴有手 套或指套的右手示指涂上润滑剂，轻轻插入肛门，进 行触诊检查。查看肛管和直肠下端有无异常改变，如 皮肤变硬、波动感、硬结、狭窄、括约肌紧张度。若 触及波动感，多见于肛门直肠周围脓肿；若触及柔软、 光持、活动、带蒂的肿物，多为直肠息肉；若摸到凹 凸不平结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不 动．同时指套上有褐色血液黏附着，应考虑为直肠癌； 若手指插入引起肛门剧烈疼痛，可能为肛裂，不应再 勉强插人。指诊后指套带有黏液、脓液或血液者，必 要时应送实验室检查。直肠指诊在肛肠检查中十分重 要，常可早期发现直肠下段、肛管以及肛门周围的病 变。
患者向左或右侧卧，双腿充分向前屈曲， 靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露，是常 用的检查与治疗的体位
患者跪伏在检查床上，胸部贴近床面，臀 部抬高使肛门充分露出。
适用于检查直肠下部、直肠前壁和身体矮
小肥胖者。
患者仰卧，两腿屈曲，放在腿架上，将臀 部移到手术台边缘，使肛门暴露。
是肛门直肠手术时常用体位。
适应证 禁忌证 常用药物 操作方法 注意事项
总论完
《证治要诀·卷八-肠风脏毒》说：“血清而色鲜 者，为肠风。”
《见闻录》说：“纯下清血者，风也。”
说明风邪可引起下血。风性善行而数变，且每多 挟热，热伤肠络，血不循经而下溢，故风邪引起 的便血，其色泽较鲜红，下血暴急呈喷射状。
湿分内湿和外湿。外湿多因坐卧湿地、久居霉露潮 湿之处而发病。内湿多因饮食不节，损伤脾胃，脾 失运化，湿自内生。
肛管与直肠的主要生理功能是排便、吸收水分 和部分药物。
肛肠疾病常见的发病因素有风、湿、热、 燥、气虚、血虚、血瘀等。现将各种因素 致病特点及引起疾病的病机扼要分述如下。
风湿热燥 气虚 血虚 血瘀
1.检查时注意事项
3.
2.体位 侧卧位
膝胸位
检
截石位
查
蹲位
方
倒置位
法
弯腰扶椅
肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查 乙状结肠镜检查 探针检查 x线检查 其他检查
直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲；同时由于直 肠肠腔大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大 为直肠壶腹，而壶腹前壁向前膨出，与肛管几乎 成直角而形成会阴曲。
直肠腔内有3个半月形的黏膜皱襞，内有环肌纤维， 称为直肠瓣。
直肠末端黏膜齿线处有6～10个纵行皱折，称为直 肠柱。
两个直肠柱下端之间有半月形黏膜皱襞，称为肛 门瓣。
《疮疡经验全书·卷三·痔漏图说》说：“又有妇人
产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆 能使肛门突出。”说明气虚在肛门直肠疾病中也是 发病因素之一。
以后天脾胃虚弱，中气不足为主，又有妇人生育过 多，小儿久泻久痢，老年气血衰退，以及某些慢性 疾病等，都能导致中气不足，气虚下陷，无以摄纳 而引起直肠脱垂不收，内痔脱出不纳。气虚推动无 力，粪便排出不畅则便难。肛门直肠周围脓肿溃后 气血不足，气虚无力祛邪，则腋水稀薄。
肛肠疾病
掌握肛肠疾病的检查方法。掌握痔、肛裂、 肛痈、肛漏、脱肛、便秘的辨证和治疗；锁 肛痔、息肉痔的临床特点。
熟悉肛隐窝炎、肛痈、肛漏的关系;息肉痔与 锁肛痔的关系；锁肛痔，息肉痔的辨证和治 疗。
了解痔的新概念及治疗新进展;肛隐窝炎的诊 治;肛肠疾病的预防和调护。
肛肠疾病是指与肛门、直肠、结肠有关 的疾病。常见的有痔、肛隐窝炎、肛裂、 肛痈、肛漏、脱肛、息肉痔、锁肛痔等， 在中医文献中上述疾病统归于痔疮或痔瘘 的范畴。
热积肠道，耗伤津液，以致热结肠燥，大便 秘结不通，日久可致局部气血不畅，瘀滞不 散，结而为痔。
热盛灼伤肠络或迫血妄行，血不循经，下溢 则便血。热与湿结，蕴阻肛门而发肛周脓肿。
《医宗金鉴·外科心法要诀·痔疮》说：“肛门围绕， 折纹破裂，便结者，火燥也。”
燥有内燥、外燥之分，引起肛门直肠疾病者，多为 内燥。常因饮食不节，恣饮醇酒，过食辛辣等，以 致燥热内结，耗伤滓液，津液亏乏，无以下润大肠， 则大便于结。或素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡 润，而致大便干燥，临厕努责，常使肛门裂伤或擦 伤痔核而致使血等。
失血过多或脾胃虚弱，生血乏源，皆致血虚。 肛门直肠疾病中，常因痔疮长期便血而血虚， 气随血脱，血虚则气也虚，气虚无以摄血又致 出血，更致血虚，如此往复，形成恶性循环。 血虚生燥，无以润滑肠道。则大便燥结，努责 排便。擦伤痔核而便血。气血相依，血虚则气 不足，故肛漏溃后久不敛口，术后腐肉不脱， 新肌生长缓慢。
湿性重浊，常先伤于下，故肛门直肠疾病中因湿而 发病的较多。湿与热结，致肛门都气血纵横，经络 交错,而发内痔。湿性秽浊，热伤络脉，下血如烟尘， 湿热蕴阻肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐而 成脓，易形成肛门直肠周围脓肿。湿热下注大肠， 肠道气机不利，经络阻滞，瘀血凝聚，发为直肠息 肉。
《丹溪心法·卷二-痔疮》说：“痔者，皆因 脏腑本虚，外伤风湿，内蕴热毒。”
患者取侧卧位，先将肛门镜外套及塞芯装在一 起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后将肛 门镜慢慢向患者腹侧方向插入肛内，约插入3 cm，再向尾骨方向推进，待肛门镜全部插入 后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃 疡、息肉等，再将肛门镜缓慢退至齿线附近， 查看有无内痔、肛漏内口、乳头肥大、肛隐窝 炎等。
肛管狭窄和妇女月经期间不宜做此项检。
操作方法：在检查前清洁灌肠，镜检时将涂上润滑剂的镜 筒缓缓插入肛内，开始时指向脐部．约进入3cm时再向尾 骨方向推进，当插入直肠约5 cm的深度时拿掉闭孔器，开 亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一 面把乙状结肠镜缓缓地插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨， 距肛门8 cm处可见直肠瓣，距肛门15cm处可见肠腔缩窄， 即直肠与乙状结肠交界部位。再调转方向，在直视下将镜 简插人乙状结肠，在推进镜筒时常需打入空气，使肠腔鼓 起。约至30cm深度，慢慢将乙状结肠镜向外退出。退镜 时注意观察黏膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、 结节、溃疡、肿块等病理改变。
内治一般适用于I期内痔或年老体弱不能耐受手
术者；或Ⅱ、Ⅲ期内痔兼有其他严重疾病者，如 心、肝、肾及血液病、腹部肿瘤等；或血栓性外 痔初起和一切肛门直肠炎症初起阶段；便秘等。
外治熏洗法和敷药法适用于内痔脱出或嵌顿、术
后水肿、炎性外痔、结缔组织性外痔肿痛，血栓 性外痔初期、脱肛以手术后创面处理等。
保持大便通畅，不要久忍不便，每日定时排便，临厕不 宜久蹲努责，不宣长期服泻剂。
结肠的血液供应来自肠系膜上动脉和肠系膜下动 脉。
静脉的排列与动脉相似，主要回流至两个静脉丛，以 齿线为界：
齿线上为痔内静脉丛(直肠上静脉丛)，分布在右前、 右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位，又称为 母痔区。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜 下静脉，入脾静脉、门静脉。这些静脉无瓣膜。穿过 肌层时易受压迫，使直肠上静脉丛扩张而形成内痔。
肛门瓣与直肠柱之间的肠壁黏膜形成向上开口的 袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。
肛管直肠为消化道的末端，是通于体外的出口。 直肠起源于内胚层，肛管起源于外胚层。直肠 与肛管交界处形成了一条不整齐的界线，称为 齿线。由于齿线上下组织起源不同，因此在血 液供应、淋巴回流、神经支配、内衬上皮等方 面也各不相同，齿线作为其分界是解剖上的重 要标志。
膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配．
结肠受内脏神经支配，升结肠和横结肠右2／3的交感神经来自 腹腔节和肠系膜上节，副交感神经来自迷走神经；横结肠左1／ 3、降结肠和乙状结肠的交感神经来自肠系膜下节，副交感神经 来自盆腔内脏神经。
一般来说，交感神经抑制肠腺分泌和肠壁平滑肌收缩，而副交 感神经促进肠腺分泌的肠壁肌层收缩。
齿线下为痔外静脉丛(直肠下静脉丛)，汇集直肠下静 脉、肛门静脉后流入骼内静脉。
肛管直肠的淋巴组织分为上、下两组，上组在齿 线以上，包括：直肠黏膜下层、肌层、浆膜下以 及肠壁外淋巴网。
下组在齿线以下包括外括约肌、肛管及肛门周围 皮下淋巴网。
直肠受交感、副交感神经支配，属于自主神经系统。肛管受体 神经系统的阴部内神经的支配，其分支分布至肛提肌、外括约 肌、肛管及肛门周围皮肤。
1.辨症状