慢病管理工作手册
3.中国慢性病及其危险因素监测(2013)工作手册
一、抽样原则 .................................................................................................................................... 19 二、调查地区和调查对象 ................................................................................................................ 19 三、样本量 ........................................................................................................................................ 19 四、抽样方法与样本分配 ................................................................................................................ 20 五、抽样实施过程 ............................................................................................................................ 23 六、居民户置换（只适用于危险因素监测） ................................................................................ 25 七、确定调查对象（只适用于危险因素监测和精神卫生流调） ................................................ 26
慢性病管理工作总结（精选6篇）
慢性病管理⼯作总结（精选6篇）慢性病管理⼯作总结 ⼀、如何预防慢性病 中国⼯程院院⼠、中华医学会会长王陇德表⽰，体能消耗过少，包括体育锻炼过少和⽇常活动的减少是慢性病发⽣的⾸要因素。
因此，他建议每周⾄少要锻炼三次，且平均每天半⼩时以上。
最佳的锻炼时间是下午4~5时左右，其次为晚间饭后2~3⼩时。
锻炼的⽅式以有氧运动为主，包括快⾛、慢跑、游泳等耐⼒型运动和器械、哑铃、拉⼒器等⼒量型的运动。
他建议，耐⼒型和⼒量型运动要结合，即便是65岁以上⽼年⼈每周也应该进⾏2~3次8~10种的⼒量型锻炼。
除此之外，王院⼠在最近的⼀场讲座上现场传授16字“健康箴⾔”：合理膳⾷、适量运动、戒烟限酒、⼼理平衡。
合理膳⾷。
“吃饭先五六个⾁菜，然后上⼀个素菜‘点缀’，最后上⽔果，这是我们宴请的⼀般顺序。
”王陇德说，这样的就餐顺序其实跟⼈体消化的过程是相反的。
合理的膳⾷可以⽤“⼗个⽹球”原则：每天⾷⽤的⾁类不超过1个⽹球的⼤⼩、每天⾷⽤的主⾷相当于2个⽹球的⼤⼩、每天⾷⽤的⽔果要保证3个⽹球的⼤⼩、每天⾷⽤的蔬菜不少于4个⽹球的⼤⼩。
此外，每天还要加“四个⼀”，即1个鸡蛋、1⽄⽜奶、1⼩把坚果及1块扑克牌⼤⼩的⾖腐。
⼆、慢性病管理⼯作总结（精选6篇） 时间是箭，去来迅疾，⼀段时间的⼯作已经告⼀段落，回顾这段时间中有什么值得分享的成绩呢？好好写写⼯作总结，吸取经验教训，指导将来的⼯作吧。
下⾯是⼩编精⼼整理的慢性病管理⼯作总结（精选6篇），欢迎阅读与收藏。
慢性病管理⼯作总结1 ⼀、制定公共卫⽣管理服务⽅案： 对辖区内所有35岁以上⾼⾎压、2型糖尿病盔⾏筛查、评估、确诊管理⼯作流程，做到了慢性病个案实⾏⼀⼈⼀病⼀档案，、每个档案中有个⼈信息表、健康体检表。
填表书写要规范完整，各种辅助检查单附贴体检表后，⼒争将慢病的健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
⼆、培训村级基本公共卫⽣管理服务项⽬管理⼈员为了使全镇公共卫⽣管理项⽬顺利实施。
2024年慢性病管理工作计划（四篇）
2024年慢性病管理工作计划一、居民健康档案管理1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案，在____年建档率____%的基础上，今年要求完成____%，力争____%。
3、通过建档，掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及____岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理1、摸清辖区内____岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。
4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到____%以上，力争____%，并达到规范化管理。
二、高血压病患者健康管理1、建立____岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对____岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。
6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
三、2型糖尿病患者健康管理1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。
2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到____%以上，力争____%。
3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。
4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。
慢病工作计划汇编六篇
慢病工作计划汇编六篇慢病工作计划篇1慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月__日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
(二)居家养老工作：1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，将继续为辖区老人进行免费健康体检。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)的通知
国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2014.09.10•【文号】国卫办疾控函[2014]814号•【施行日期】2014.09.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）的通知（国卫办疾控函〔2014〕814号）各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），新疆生产建设兵团卫生局：为建立慢性病与营养监测信息管理制度，完善慢性病与营养监测体系，明确工作职责，规范工作流程，提高公共卫生服务补助资金使用效率，做好中国居民慢性病与营养监测工作，我委组织制定了《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》（可从http：//下载）。
现印发给你们，请按照要求认真组织实施。
国家卫生计生委办公厅2014年9月10日中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）为贯彻落实《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《中国食物与营养发展纲要（2014-2020年）》，建立慢性病与营养监测信息管理制度，完善我国慢性病与营养监测体系，特制定本方案。
一、目标（一）总目标。
通过对现有慢性病及其危险因素监测、营养与健康状况监测进行整合及扩展，建立适合我国国情的慢性病及危险因素和营养监测系统。
长期、连续、系统地收集信息，全面掌握我国居民营养状况、主要慢性病患病及相关影响因素的现况和变化趋势。
建立慢性病与营养相关数据共享平台与机制，实现数据深入分析与综合利用，及时发布权威信息，为政府制订和调整慢性病防控、营养改善及相关政策，评价防控工作效果提供科学依据。
（二）具体目标。
1．掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民主要食物和营养素摄入量、膳食结构现况及变化趋势。
了解不同食物营养成分的现况及变化趋势。
居民健康和慢病管理信息系统用户使用手册.doc
居民健康和慢病管理信息系统用户使用手册系统版本V2.0中国徐州市疾病预防控制中心徐州市通用科技有限公司目录目录 ................................................................................................................ 错误!未定义书签。
前言 ................................................................................................................ 错误!未定义书签。
系统简介........................................................................................................... 错误!未定义书签。
用户权限........................................................................................................... 错误!未定义书签。
网站介绍........................................................................................................... 错误!未定义书签。
系统操作........................................................................................................... 错误!未定义书签。
（一）人群服务信息................................................................................... 错误!未定义书签。
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5、对全年血压控制情况进行综合评价，具体依据如下： 优良：全年有 75%以上时间血压记录在 140/90mmHg以下； 尚可：全年有 50%以上时间血压记录在 140/90mmHg以下； 不良：全年有 50%以下时间血压记录在 140/90mmHg以下。 6、社区随访管理可以采取门诊随访管理、社区个体随访和电话追踪随访 等形式。每次随访询问上次随访到此次随访期间的情况。 随访内容包括血压动 态变化情况、 健康行为的改变情况， 药物治疗情况以及督促患者定期进行相关 化验检查。每次随访后及时将相关信息记入随访手册，作为考核依据。 7、对高血压患者进行有针对性的健康教育，开展健康行为指导干预，应 用中医药方法开展健康管理。
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二、社区高血压患者管理规范
1、掌握本辖区高血压患者具体情况，健康档案分类标注。每年更新高血 压患病底数，对于新增的高血压患者，应及时纳入管理。
2、辖区内 35 岁以上居民， 每年第一次在社区卫生服务机构就诊时为其测 量血压。
3、对第一次发现血压≥ 140/90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因 素后预约其复查， 非同日 3 次血压高于正常， 可初步诊断为高血压。 如有必要， 建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患 者纳入健康管理，对可疑继发高血压患者及时转诊。
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一、社区慢性非传染性疾病管理规范
1、成立顺义区社区慢病管理工作领导小组，社区慢病管理工作在领导小 组的组织下实施，区社区卫生服务管理中心负责总体部署和考核监督，区 CDC 健康教育所负责业务指导和质量控制。
2、社区慢病管理工作纳入社区卫生服务机构绩效考核内容，区社区卫生 服务管理中心和区 CDC健康教育所负责考核指标修订并组织实施。
7、社区卫生服务机构对辖区内主要五种慢性非传染性疾病实施一般性管 理，通过非药物治疗和药物治疗，提高防治知识水平，控制危险因素水平，减 少其并发症的发生。 运用中医理论开展中西医结合防治一体化服务。 慢性病一 般管理率达到 60%，规范管理率达到 60%。
8、社区卫生服务机构通过健康教育、行为干预、用药指导、定期随访等 形式开展慢性非传染性疾病管理工作，提高患病人群的血压、血糖控制率。
或 DBP：100~109
3级 SBP：≥ 180 或
DBP：≥ 110
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Ⅰ. 无其他危险因素
Ⅱ.1~2 个危险因素 Ⅲ. ≥ 3 个危险因素 或靶器官损伤或糖尿
病 Ⅳ. 并存临床情况
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低危 中危 高危 很高危
中危 中危 高危 很高危
高危 很高危 很高危 很高危
附件 2
高血压管理级别首次评定表
姓名
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8、每年为高血压患者进行一次健康体检，农村户口的患者可与农民体检 一并开展。城镇户口的患者参照农民体检项目开展体检， 可与社区随访相结合。
9、每年通过高血压知晓率、管理覆盖率、规范管理率、血压控制率、高 血压防治知识知晓率总体评价防治效果。
10、高血压患者的健康管理由医生负责， 应与门诊服务相结合， 医务人员 要主动与患者联系，保证管理的连续性。
3、各社区卫生服务中心成立由一把手任组长的慢病管理工作领导小组， 负责慢病管理工作的总体部署； 社区卫生服务中心成立慢病管理小组， 负责慢 病管理工作的具体实施。 参加过北京市慢病管理骨干培训班的人员作为本单位 骨干师资，负责慢病管理小组的组织培训。
4、每 3 年至少完成一次社区诊断，获取高血压、糖尿病、冠心病、脑卒 中、肿瘤等五种慢性非传染性疾病的患病率。
5、社区卫生服务机构通过建立居民健康档案、开展健康体检、门诊就诊 时对慢性非传染性疾病进行筛查，确定高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿 瘤等慢病病人及高危人群。
6、社区卫生服务机构掌握本辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿 瘤等慢性非传染性疾病患病基本情况， 及人群主要慢病危险因素分布情况。 对 慢性病患者和高危人群登记造册、分类建档和管理。
其他
评定结果
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危险度分层 管理级别
-.
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三、高血压管理流程
血压正常
健康教育
社
血 能确诊
区
压登 根据危险度分层 Nhomakorabea人
异
群
常
确定管理级别 记
不
能
确
确诊
诊
平稳后
一级管理
每 3 个月随访一次，填写随访表
二级管理
每 2 个月随访一次，填写随访表
三级管理
每月随访一次，填写随访表
上级医院
病情危急患者适当处理后及时转院
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北京市顺义区 社区卫生服务慢病管理
工作手册
-.
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目录
一、社区慢性非传染性疾病管理规范 二、社区高血压患者管理规范
附表 1：高血压分级、危险分层表 附件 2：高血压规范管理级别首次评定表
三、高血压随访流程图 四、高血压随访记录表 五、社区糖尿病患者管理规范 六、糖尿病随访流程图 七、糖尿病随访记录表 八、慢病管理指标说明
年 月日
项目 血压值
危险因素
靶器官损害 糖尿病 并发症
内容
性别
年龄 吸烟
高血脂
早发心血管病家族史
身高 体重 BMI
腰围
缺乏体力活动
高敏 C反应蛋白＞ 3mg/L或 C反
应蛋白＞ 10mg/L
心电图或超声心动示左心室肥
厚
动脉壁增厚
血清肌酐轻度增高
微量蛋白尿
有
无
脑血管病
心脏疾病
肾脏疾病
外周血管疾病
视网膜病变
11、具体管理要求及标准参照北京市卫生局编制的 《常见慢性病社区综合 防治管理手册 —高血压分册》。
附表 1
高血压分级、危险分层表
高血压分级
类别
收缩压 ( mmH)g
舒张压 ( mmH)g
正常血压
＜120
和
＜ 80
正常高值
120~139
或
80~89
高血压
≥140
或
≥ 90
1 级高血压
140~159
或
90~99
2 级高血压
160~179
或
100~109
3 级高血压
≥180
或
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
＜ 90
注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别，则以较高的分级为准。
高血压危险分层
其他危险因素和病史
血压（ mmH）g
1级 SBP： 140~159或
DBP：90~99
2级 SBP：160~179