事故案例及原因分析

“12·24”事故原因分析：
1、直接原因
（1）2号高炉丙班工长杨军保违反《唐山港陆钢铁有限公司炼铁厂高炉
技术操作规程》中“失常炉况的判断和处理”一节中对 “连续崩料”、“管道
行程”两种异常炉况的有关规定，没有及时减风消除局部气流和频繁滑尺，致使 高炉炉况逐步恶化，形成管道行程，发生大崩料，使顶压大幅上升，造成重力除 尘器泄爆板爆裂。泄爆板爆裂之后，又处置不当，致使煤气持续泄出。
“1·4” 煤气中毒重大事故经过：
从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，甲班 接班时有一包铁水待冶炼、两包钢水待连铸，且连铸机结晶器故障只能 单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水 开始冶炼，约9时55分出钢完毕，1#转炉又停止炼钢，以待所有钢水连 铸结束后更换连铸机结晶器。因本炉冶炼前停炉时间较长且煤气回收检 测仪表发生故障，该炉煤气未能回收。
验收规范》第11.0.2以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在 工程交接验收前，未对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合 施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司 将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使 用。
2、3#风机煤气管道施工完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业 企业煤气安全规程》第4.4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道、阀 门、排水器等设备没有进行试验和检查；没有向普阳钢铁公司提交竣工 说明书、竣工图以及验收申请，没有确认水封是否达到设计要求，没按
袋除尘器箱体安装泄爆装置的要求。另外,泄爆板安装位置不合理，开口朝向炉
台作业区域，且高度较低，与炉台距离较近（经现场测量，高炉平台与重力除尘
器水平距离9.3米，垂直高差9.3米），爆裂后煤气较易扩散到炉台作业区域。
“12·24”事故原因分析：
2、间接原因
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（1）当高炉顶压超过设计工作压力，高炉本体及除尘器顶部放 散阀应该冲开泄压，但该高炉本体及除尘器顶部放散阀因增加配 重致使配重过大（高炉炉顶每个放散阀多加配重258kg，约超设 计30%；重力除尘器放散阀多加配重73.5kg，约超设计40%）未 被冲开。
一，1ppm=0.8mg/m3。 6、燃烧三要素：可燃物、助燃物、着火源。
4、甲乙双方均未按《建设工程项目管理规范》
GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全
处于受控状态。
5、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合
国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前
置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项
工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中
间接原因： （3） 唐山港陆钢铁有限公司2号高炉
自2002年投产以来，炼铁厂主要负责 人已更换四次，有关技术资料的管理混 乱，相关人员流动性较大，技术工作交 接不严密，泄爆板日常维护保养不到位。 （4）当天气温低（-11.8℃），风速小 （0.9m/s），出铁时水蒸气弥漫，噪音 大，烟尘多，高炉作业现场环境差，炉 台作业人员未及时发觉煤气泄漏点。
“1·4” 煤气中毒重大事故经过：
2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出 割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤 气管道和原煤气管道连通，以便工程完工结算。2010年1月 3日8时～13时，为完成1号天车钢丝绳更换和割除盲板作业， 普阳钢铁1#转炉停产。 8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工 段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉 停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割 出约500mm×500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶 公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副 厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人 孔（未对盲板上切开的方孔进行焊补），王用生安排当班风 机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢 流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重 新开炉生产。
1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田 会平与在2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸 切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口 突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但 未拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手 捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边 跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普 阳公司副总经理石金根并立即组织救援。
“1·4” 煤气中毒重大事故原因：
（一）直接原因 在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板， U型水封未按图纸施工，存在设备隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封 失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事 故的发生。
（二）间接原因 1、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属管道工程施工及
（2）唐山港陆钢铁有限公司（原遵化市恒威钢铁有限
责任公司）2号高炉的建设过程中，未经设计院进行设计,而是采
用了一套其它单位用过的图纸。港陆公司对增设泄爆板可能导致
的后果认识不足，没有制定炉顶顶压异常升高时，对泄爆板进行
现场检查维护的有关规定，致使泄爆板爆裂后，不能及时发现并
采取有效措施。
“12·24”事故原因分析：
（2）高炉重力除尘器不应设置泄爆板，但唐山港陆钢铁有限公司（原
遵化市恒威钢铁有限责任公司）聘请的工程负责人赵玉民要求阜新工业设备安装
公司在2号高炉重力除尘器上增设了泄爆板。《工业企业煤气安全规程》（GB
6222-86）和《炼铁安全规程》（冶金工业部[84]冶安字第1号）均未要求重力除
尘器设置泄爆装置，只在《工业企业煤气安全规程》（GB 6222-86）中有对布
“12·24”煤气中毒重大事故经过：
8点45分，丙班工长发现操作室内CO报警仪报警，便 跑到操作室南门外，发现8、9号风口附近有人倒地， 于是回操作室打电话向调度室汇报有人煤气中毒，随 即进行休风操作，并给热风炉警示信号，之后佩戴空 气呼吸器出来救人，发现风口冒火，以为风口灌渣， 便进行回风操作，致使煤气持续泄出，至9点30分完全 休风，导致多人煤气中毒。
2008年12月24日零点后，2号高炉炉况逐渐变差，出现 滑尺现象，3点高炉开始加入质量较差覆有冰雪的落地矿，炉 况进一步恶化，6点30分以后，产生局部气流，出现频繁滑尺， 7点至7点20分虽减风处理，但局部气流和频繁滑尺仍未得到
“12·24”煤气中毒重大事故经过：
有效控制。7点30分，乙班（夜班）和丙班（白班）交 接班时，乙班工长向丙班工长把炉况进行了交待， 但 丙班仍未采取有效措施。8点30分，高炉形成管道行程， 发生严重崩料，料线超过3米，顶温达到400度以上， 炉顶超压（正常工作压力为60—65kpa，布袋除尘器煤 气入口压力显示为120 kpa，工长未看到炉顶压力的具 体数值），导致重力除尘器上锥体安装的泄爆板爆裂， 大量煤气泄出。重力除尘器位于出铁场北侧，大量煤 气飘向高炉作业区。此时,正值炉前出渣出铁，大量水 蒸气弥漫，炉台噪音大，烟尘多，炉台现场人员未发 觉煤气泄漏。
“12·24”事故性质：
在承压容器上安装泄爆板，是防止超压造成设备损坏 的一项安全保护措施，但在距离炉台操作人员较近， 盛有一氧化碳有毒有害气体的重力除尘器上装设泄爆 板，且没有采取泄爆板爆裂后一氧化碳高空放散等相 关措施，是重力除尘器制造安装过程中存在的一个严 重缺陷。泄爆板爆裂之后，当班高炉工长处置不当， 没有及时休风，致使煤气持续泄出，造成多人煤气中 毒伤亡。这是一起因对炉况判断失误、操作处置不当， 导致设备缺陷显现而发生的重大安全生产责任事故。
“1·4” 煤气中毒事故救援处置过程：
2010年1月4日10时50分许，炼钢分厂当班调度王彦兵从对讲机里听到 郭志杰报告有人煤气中毒后，立即从1#转炉主控室赶到9.6m平台，并组织当 班炉前班长张文斌和顾红军、郭永胜、马志良、孟富成等5人赶到18m平台救 人，因6人均未佩戴防护器材，赶到18m平台后，王彦兵、张文斌、马志良、 孟富成先后晕倒，后被人救下。普阳公司副总经理石金根（兼南坪炼钢分厂厂 长）接到报告后，立即赶到事故现场组织营救，并派人从1#转炉搬出轴流风 机吹散2#转炉煤气，派人拨打119、120救援电话，同时通知在现场救援的运 转工段长王用生检查转炉煤气管道，救援工作陆续展开。
事故案例及原因分析
三期铁厂运行车间
案例一：唐山港陆钢铁有限公司“12·24” 煤气中毒重大事故
2008年12月24日8点30分左右，唐山
港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板
爆裂，致使煤气大量泄漏，发生人员伤亡重大
事故。此起事故共造成伤亡44人，其中死亡
17人，中毒27人。
“12·24”煤气中毒重大事故经过：
存在多处违规行为。
“1·4” 煤气中毒重大事故性质：
这是一起因建设项目 施工、投运管理不到位 而引发的重大责任事故。
煤气事故预防技术措施及基本知识：
1、预防技术措施为：封、隔、堵、泄、放、控。 2、煤气处理措施为：断源、稀释、敞开、禁火。 3、毒性关系：转炉煤气>高炉煤气>焦炉煤气。 4、煤气性质：无色、无味、易燃、易爆、剧毒。 5、Ppm是百万分之一的英文缩写，含义百万分之
王用生带人到风机房后，发现3#风机管道U型水封上水阀被冻住且水封 逆止阀无水，立即让当班风机房操作工申彦波检查管道上其他各阀门状态，同 时组织人员烘烤U型水封上水阀门。申彦波跑到风机房北侧发现3#风机电动插 板阀处于开启状态，因阀门控制面板无电，马上找电工送上电后将电动插板阀 关上。U型水封上水阀烤开后，王用生又组织人员将U型水封注满水，至溢流。 11时33分，煤气泄漏停止。此起煤气中毒事故共造成21人死亡， 9人受伤。