单孔腹腔镜肾脏手术

1、该文综述了单孔技术在肾脏手术中的现状，综述很全面，学术价值较高。

2、宜精简字句，如：单孔器械、切口、气腹等已熟知，不必太详细

3、单孔尚属初步试用，在临床实际操作中，还是存在很多困难与不足，综述中不宜加入过多强调单孔可达到与传统胶腔镜效果、或更多的优势的描述。

4、参考文献很多，说明作者阅读了大量文献，但是需要格式清楚，内容确实，具体按照文内的举例逐条核实。

5、篇幅过长，请精简到3000-4000字。

单孔腹腔镜技术在肾脏手术中应用现状及展望腹腔镜技术目前已得到广泛应用，尤其在泌尿外科已成为许多疾病治疗的首选方式。然而，传统腹腔镜手术一般需要在腹壁取3~5个操作孔道来完成，孔道的增多将可能增加出血、感染、腹壁疝等并发症的发生率，也降低了手术切口的美观。为进一步降低并发症及达到更好的美容效果，有学者提出“无瘢痕( no scar)手术”[1]的设想。国内外许多学者相继对单孔腹腔镜手术进行了研究。本篇对单孔腹腔镜技术在肾脏手术中应用现状及展望作一综述。

1 单孔腹腔镜手术的概念

目前，单孔腹腔镜技术的命名及技术规范还没有统一标准，其命名包括：经脐入路内镜手术( transumbilical endoscopic surgery, TUES)[2]、自然腔道经脐入路手术( natural orifice transumbilical surgery, NOTUS)等[3]。目前较为一致的命名为腹腔镜单一切口手术（laparoendoscopic single site surgery, LESS）[4]。LESS是由一个小切口（并不限于脐部）置入多个穿刺套管或一个带有多个操作孔道的穿刺套管，套管内置入合适的器械，完成手术操作的一项微创外科技术[5]。

LESS与经自然腔道内镜手术( natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES ) [6]不同，而且与NOTES相比更具有优势，包括以下几个方面：1.避免了在健康的空腔脏器（胃、结肠、阴道、膀胱等）上切口。2.避免了空腔脏器切口漏及腹腔污染的问题。3.降低了对软

性内镜器械的依赖及操作的难度。4.手术入路途径更短、更便捷、更安全。因此，LESS在目前的外科领域有着广阔的发展空间。

2 单孔腹腔镜技术在肾脏手术中的应用现状

LESS在肾脏手术中成功应用的研究在国内外相继报道，包括动物实验研究、临床病例研究，并且许多学者将LESS与传统腹腔镜手术进行了对比研究。

2.1 单孔腹腔镜单纯肾切除术

Zeltser IS等[7]报告了使用自制单孔腹腔镜设备完成2例猪的单纯肾切除术，术中取脐孔处做长约4cm切口，插入自制单孔腹腔镜穿刺通道，腹壁内锚定磁性摄像头及机器人电灼手臂，将传统腹腔镜抓钳、血管吻合器放入穿刺通道，配合机器手臂完成手术操作。尽管相继许多研究机构报道了应用自制单孔腹腔镜器械成功完成单孔腹腔镜手术，但令研究者困扰的问题是应用传统腹腔镜器械进行操作，器械相对集中，影响操作及手术视野，这一问题成为制约LESS发展的最大瓶颈。因此，LESS配套器械的研发成为该项技术的突破点，相继许多公司开始致力于对单孔腹腔镜器械的研发。Rane等[8]首次在2007年的世界腔道泌尿外科大会上报告了2例单孔腹腔镜泌尿外科手术。其中1例为成人无功能肾单纯肾切除术。术者应用专用单孔多通道穿刺套管R-port，使手术顺利完成。随后，Raman等[9]利用专用单孔穿刺套管Uni-X也成功实施了2例无功能肾单孔腹腔镜肾切除术。专用穿刺套管的应用为单孔操作通道的迅速建立奠定了基础。我国的孙颖浩[10]率先完成国内首例单用孔腹腔镜单纯肾切除术。随后，曾国华等[11]也报道了1例左肾萎缩无功能合并同侧肾结石患者单孔腹腔镜单纯肾切除术。两组术中均采用单孔多通道穿刺套管R-port建立操作通道，平均手术时间明显减短，术后无并发症发生，脐部手术瘢痕隐匿，更加美观。

2.2单孔腹腔镜肾癌根治性切除术

由于LESS在单纯肾切除的成功应用及新的LESS器械的研发，部分学者将LESS尝试

应用到肾癌的手术治疗中。Stolzenburg JU等[12]报道了对10例局限性肾癌患者成功实施单孔腹腔镜根治性切除术，术中经脐下4cm切口置入单孔多通道穿刺套管Triport，配合使用传统腹腔镜器械及专用前端可弯器械，10例患者手术均成功，平均手术时间为146.4min （120~180 min），平均失血量为202 ml（50~900 ml）。术后病理检结果均为肾透明细胞癌，其中T1期肿瘤9例，T3b期肿瘤1例。术后1例并发出血，给予手术止血治疗。表明尽管单孔腹腔镜肾癌根治性切除术对手术器械及术者的手术技巧的要求较高，但在条件允许情况下对局限性肾癌患者是可行的。LESS能否应用到局部进展期肾癌患者中呢？Kopp RP[13]报道了对2例局部进展期肾癌实施单孔腹腔镜根治性切除术，其中一例并发肾静脉癌栓。手术经脐部弧形切口，置入三个传统腹腔镜穿刺套管及传统腹腔镜操作器械，术中顺利切除患肾、患侧肾上腺，并清扫周围淋巴结，其中1例肾静脉癌栓患者顺利取出癌栓。平均手术时间152min，平均失血量100ml。切除肿瘤平均直径约7.8cm，脐部切口平均约4.5cm，平均住院时间2.5d。术后病理结果均示肾透明细胞癌，1例分期为T3bNxMx、另一例为T3bNxM1，切缘均阴性。此项研究表明，单孔腹腔镜肾癌根治性切除并肾静脉癌栓取栓术对于对具备手术适应症患者是可行的，但对手术医师的腔镜操作技术要求更高，对于传统腹腔镜技术成熟的手术医师，可尝试使用。Park YH等[14]对单孔腹腔镜手术和传统腹腔镜手术进行了比较研究，57例局限性肾细胞癌患者，其中19例行单孔腹腔镜肾癌根治性肾切除术，38例行传统腹腔镜肾癌根治性切除术。两组手术均顺利完成。两组相比，手术平均时间、手术并发症率、术中失血量均无显著差异。LESS组术后住院时间明显缩短，且疼痛评分明显低于传统腹腔镜组。

2.3 单孔腹腔镜肾盂癌根治性切除术

自从1991年Clayman RV[15]首次报道采用腹腔镜技术切除肾、输尿管，其后多个中心采用多种方式行肾盂输尿管全切术（包括腹腔镜辅助下腹部小切口法、电切镜加腹腔镜法等）。