二级甲等综合医院门诊就诊和住院患者身份识别管理制度
住院病人安全管理制度和措施
住院病人安全管理制度和措施住院病人应遵守住院制度，听从医护人员指导，与医护人员密切合作，配合治疗和护理，安心养病，确保安全。
1、病人入院时，认真听取入院宣教内容.2、病人应遵守病房作息时间，保持病室内外环境整洁与安静，请不要随地吐痰，不在室内吸烟，不在病房内私自使用电器等。
3、请不要随意出入医务人员办公室，不得翻阅病历，如有需要,请与主管医生联系,履行手续。
4、病人未经许可不得进入诊疗场所，不得动用医疗、护理设备以及进行任何护理技术操作。
5、护士不得私自答应病人外宿，若有特殊情况需外出时，必须经科主任及主管医生批准同意，并办理请假手续后方可离开。
6、尽量少带物品到病房，暂不用的物品，由家属带回，贵重物品不要带入病房，如有特殊需要,请注意保管，手机等随身携带。
7、请爱护公共财物，如有损坏照价赔偿。
8、休养期间，不要串房间，不要自行更换床位,如遇抢救危重病人需要更换房间，请服从值班医务人员的安排。
9、看病要采用实名制。
10、需留陪护者严格按医嘱执行。
11、请爱护公物，自觉节约水电，尤其是做到室内开空调请关好门窗,开窗通风时请关闭空调。
12、患者住院期间须留陪护.住院患者医疗安全管理措施一．医务人员执行查对制度管理措施1.在标本采集、给药或输血前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作.3.关键流程:急诊与病房、手术室;手术（麻醉）室与病房、产房与病房之间流程中患者识别措施.二、加强患者身份识别管理1、医护人员在各类诊疗活动中，严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份.2、病情危重、意识障碍、围手术期患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
改善项目---(护理部)落实《身份识别制度》持续改进案例汇报ppt模板
对策实施 （患者身份识别制度执行流程）
开始 制定制度 组织学习 严格执行查对制度，准确识别患者身份 执行各项治疗护理前
至少同时使用、姓名 、床号、年龄三种方
法确定患者身份
查看患者腕 带标识信息
腕带信息准确、字迹清晰、松紧适宜
查看床头卡 标识信息
确保正确的患者实施正确的操作
是
流程结束
询问患者或 家属患者姓
2
组织学习：
施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度
内容、流程，确保人人过关。
3
科室督导：
护士长每天进行患者身份识别指导。
4
二级督导
5
分析反馈：
6
效果确认：
护理部深入临床进行督促、检查、指导。
督查结果在当月绩效中予以体现。
1.、经效果确认为有效对策 2、将质量考核结果放入绩效考核表中 3、列入标准化内容
责任护士每日查看患者腕带 佩戴的情况。
护士长、科室质控小组加强 现场指导、检查。
护理部不定期地抽查，掌握 身份识别的实施效。
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 具体负责人
修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行 护理部
计划： 1、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别 流程。 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。 3、科室护士长指导临床护士规范执行。 4、护理部、大科督查学习效果。 5、检查结果与绩效挂钩。
3、查看护士交接班过程中，对患者身份识别的核查情况，并在护士 长会议上反馈。
对策处理： 1、经效果确认为有效对策。 2、将护患沟通落实情况列入住院患者的满意度调查表内。
对策效果确认：全院交接制度执行力从82%提升至 99%
就诊者身份识别制度
就诊者身份识别制度一、落实双向识别（一）鼓励就诊者及家属主动参与医疗保健护理活动中的查对环节。
（二）护士在实施任何操作活动中，严格执行查对，至少核对两种以上信息（可选用就诊者“姓名”+“床号”或“年龄”或“出生日期”或“住院号”），确认就诊者身份，严禁仅以姓名或床号作为唯一识别依据。
二、落实腕带识别（一）所有急诊抢救和留观者、所有住院就诊者、无名氏、意识不清、语言交流障碍、镇静期间就诊者、新生儿和婴幼儿，包括重症监护病房、新生儿科、手术室、产房、急诊科等均必须佩戴腕带作为就诊者身份的重要标识方式（腕带信息包含：入住科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院号、过敏史等）。
（二）就诊者入院后，护士及时填写腕带信息，向就诊者做好解释，与就诊者或家属或医护人员双人确认后协助其佩戴好腕带。
（三）就诊者转科或转床后，护士及时更换腕带。
（四）腕带为一次性使用物品，就诊者出院时，按医疗废物相关规定处理。
三、落实重点环节、重点就诊者身份识别（一）就诊者住院病历/门诊病历分别以住院病案号/门诊就诊卡号作为唯一标识（二）无法正常交流的就诊者（昏迷、语言交流障碍、无名氏、弃婴等）必须佩戴腕带（包含：入住科室、床号、姓名/无名氏、性别、诊断、住院号/门诊就诊卡号、过敏史不详等信息），落实腕带识别，同时查对床头卡信息。
（三）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时，必须采用双向识别和腕带识别，采取反问式查对，核实床头卡及腕带信息。
（四）就诊者转科交接时必须同时执行双向识别和腕带识别，采取反问式查对，双方共同核实腕带信息，包括急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间的转接，落实交接流程并双方签名。
参考文献[11《医疗机构管理条例》[2]《护土条例》[3]《中国医院协会患者安全十大目标（2023版）》。
患者身份识别制度
患者身份识别制度
1. 在医院就诊的每位病人必须至少具有一项唯一可信的身份识别信息，门急诊患者以“就诊卡号”作为唯一可信识别信息，住院患者以“住院号”为唯一可信识别信息。
2. 要求在对病人实施任何检查、操作、收费或转运前必须核对两种以上（至少姓名和年龄）的病人信息，确认病人身份。
3. 其他可用于核对的信息包括，住院病人：性别、年龄、病区、床号；门诊病人：性别、年龄、有效身份证明信息。
4. 清醒并具有完全行为能力的患者核对病人姓名时，请病人说出自己的姓名，确保身份正确性；对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名或核对腕带信息，确保身份正确性；无陪同的患者，必须核对腕带信息。
5. 病人在办理入院手续时有义务提供有效身份证明，确保录入准确。
住院处在为病人办理入院手续时，必须核对病人信息，并对有疑问的病人信息加以核实，完整填写病案首页患者一般信息部分，对确实不能明确的信息，应如实填写“不详”，并在病人提供有效身份证明后补充完整。
6．每位入院病人到达病区时，护士再次核对患者信息，如有不符，通知入院处，纠正错误信息。
输入或填写病人床头信息、所有病人均使用腕带同时建立腕带信息：包括科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、联系电话等病人信息。
7．在诊疗护理过程中需严格核对患者信息，包括腕带信息，准确无误方可执行。
医院患者身份识别制度模版（二篇）
医院患者身份识别制度模版一、目的和范围为加强医院内患者身份的识别和管理，提高医院运营效率和服务水平，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有相关人员的患者身份识别和管理工作。
三、定义1. 患者：指在医院就诊或住院的个体。
2. 身份识别：指通过有效的身份证件等方式确认患者的身份信息。
3. 患者身份识别制度：指医院为了确保患者身份的准确性和一致性，通过一系列措施和规定进行患者身份的识别和管理。
四、患者身份识别方法与要求1. 就诊患者的身份识别（1）门诊患者：患者在挂号时需提供有效的身份证件（如身份证、护照等），由挂号人员核对身份证件上的信息与患者本人提供的信息是否一致。
若患者无身份证件，可由家属提供患者的相关个人信息，并签署确认责任的授权书。
（2）急诊患者：急诊患者身份识别可通过患者自述的个人信息进行确认，但需患者亲自签署确认相关信息的准确性。
（3）体检患者：体检患者需提供有效身份证件，体检前由工作人员核实身份信息，并登记患者所需的体检项目。
2. 住院患者的身份识别（1）住院患者首次入院时，需携带有效的身份证件，并进行身份信息的登记和确认。
同时记录患者的联系方式和家庭地址等信息。
（2）患者住院期间，如需出院或转院等情况，患者身份需再次核实和确认。
（3）住院患者每次进出病房或其他医疗区域，需出示佩戴有效的身份识别证件（如住院证、腕带等），并核对患者身份信息与身份证件上的信息是否一致。
五、患者身份识别管理1. 医院应建立完善的患者身份识别管理系统，确保患者的身份信息存储和管理的安全性和可靠性。
2. 医院应对患者身份识别人员进行培训，提高其对患者身份识别制度的了解和遵守程度。
3. 医院应定期对患者身份识别制度进行监督和检查，发现问题及时进行整改和改进。
4. 医院应建立投诉和举报渠道，接收患者或家属对患者身份识别制度的投诉和反馈，并及时进行处理和回复。
六、患者个人信息保护1. 医院应加强对患者个人信息的保护，确保其信息的机密性和安全性。
二级甲等综合医院评审核心条款带目录
(1) (4).. 4 (5) (6) (6) (6) (7) (8) (8) (9) (10) (10) (11) (12) (12) (12) (13) (14) (15) (16) (18) (19) (20) (20).................................................... 2 1........................................................... 2 1.......................... 2 1 (22) (23) (24)1.1.2.1务1.4.3.21.6.4.1主要承担常见病、多发病、部份疑难的编制各类应急预案政府指令的受援的二级医院，应将“达医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.3.4.2 对急性损伤、农药中毒、急诊分娩、急损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》定专门部门允许接受、处理患者和医务人员投诉，3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循3.6.2.1 严格执行“危（wei）险值”报告制度与流程3.9.1.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制13.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安报告活动4.3.5.1制度4.6.2.24.6.8.34.8.2.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等根据临床诊断、病情评估的结果与术前有“非计划再次手术”的检测、原因分有重症医学科工作制度、岗位职责和技住、出科符合指证，实行“危重程度评分”4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸相关尿管所致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌4.16.4.1 病理诊断应根据相应的规范，有复查制4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈制4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及4.19.3.2 医院感染专职人员和监测设施配备符合测4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手案进行分类编码5.3.3.1 优质护理服务落实到位6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专6.2.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、项(三重一大)须经集体讨论，集体决策并按管理6.4.2.1 卫生专业技术(医、护、技)人员资质6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需体可行的措施与控制指标26.8.4.3 医疗废物处置和污水处理符合规定6.8.7.1 消防安全管理6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始3【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
《二级综合医院评审标准(2012年版)》
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章 医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
医院护理患者身份识别及核对制度
医院护理患者身份识别及核对制度在患者来到医院后，医务人员在对患者进行接待登记时，应主动核对患者的个人信息并与患者当面确认。
同时，医院可以通过录入患者信息的电子系统，将其与实际患者进行对比和审核。
在患者接受具体医疗服务的过程中，医务人员应对患者进行身份核对。
这包括在患者就诊时，核对患者的个人信息是否与电子记录一致，并与患者进行确认。
此外，在进行重要医疗操作或给药时，医务人员需要对患者进行再次核对，确保患者身份准确无误。
医院应实施强制的身份识别和核对流程，要求医务人员在任何时候都不能忽视或跳过身份核对过程。
同时，医院要对相关人员进行培训和考核，确保其熟悉和合规地执行身份识别和核对制度。
患者身份识别及核对制度的实施，可以大大提高医疗安全和质量。
首先，可以避免患者身份混淆或错误，确保患者收到正确的医疗服务和药品。
其次，可以防止患者信息泄露或非法使用，保护患者隐私权。
此外，对于药品管理和用药安全也非常重要，通过核对患者身份，可以减少给药错误的发生。
然而，要注意的是，医院在制定和实施患者身份识别及核对制度时，还需要考虑以下几个方面：1.保障患者隐私权：在身份识别和核对过程中，医院需要采取措施确保患者个人信息的安全和保密。
比如，可以使用加密的电子系统进行信息管理，仅授权人员能够访问和查看患者信息。
2.患者参与：医院应向患者充分解释身份识别及核对制度的目的和重要性，并征得患者的同意。
同时，医务人员需要友善地对待患者，并与其合作完成身份核对的步骤。
4.审查和修改：医院应定期对患者身份识别及核对制度进行审查和修改，根据实际需求和反馈意见，进行相应的改进和优化。
综上所述，医院护理患者身份识别及核对制度，是确保患者安全和合理医疗的重要措施。
医院在制定该制度时，应明确流程和标准，进行培训和考核，保障患者隐私权，同时与患者积极合作，不断优化和发展该制度，以提高医疗质量和安全。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门诊就诊和住院患者身份识别管理制度（新增）
1、目的
杜绝发生医疗护理差错，减少意外事件发生，确保病人安全。
2、定义
患者身份识别是医护人员在对患者进行各项治疗、检查、手术、转运前对患者的身份进行确认，确保对正确的患者实施正确的诊疗护理活动。
3、标准规范
（1）对就诊患者实行唯一标识管理
①门诊患者统一使用门诊卡号进行管理。
②住院患者统一使用8位住院号进行管理。
（2）对就诊患者身份识别方法
在为患者进行各种治疗、护理、检查、转科前须认真核对患者身份，至少同时使用如姓名、性别、年龄、床号、住院号中两种患者身份识别方法（禁止仅以房间号或床号作为识别的唯一依据）。
①门诊患者以门诊卡号和姓名作为身份识别方法。
②住院患者身份识别方法分以下三种情况：
A、一般住院患者以姓名、床号、住院号作为身份识别方法。
B、对同名同姓的住院患者以年龄、床号、住院号作为身份识别方法。
C、对昏迷、语言障碍、“三无”患者以性别、床号、住院号作为身份识别方法。
（3）确认患者身份的核对程序
在为患者进行各种操作、治疗、检查、转科前携带相关治疗单、检查单、转科交接单，到床旁对患者身份进行确认，确保对正确的患者实施正确的操作。
问：问患者姓名时，请患者或家属、授权委托人（陪护）陈述患者姓名，鼓励患者及家属参与核对程序的所有环节，表达对安全和潜在错误的关心以及询问对其治疗的正确性。
看：看床号与患者是否相符。
查：查床尾卡及腕带信息与患者信息是否相符（同一性）。
（4）腕带的使用规定
见《XXXX医院住院、留观病人佩戴腕带管理制度》
（5）床尾卡的使用规定
①作为确认患者身份标识之一的床尾卡，其项目设置包括：姓名、性别、年龄、床号、科别、入院时间、诊断、过敏史、主管医生、责任护士等。
②患者入院后，责任护士要根据床尾卡设置的项目完善填写患者基本信息、主管医生、责任护士等项目后将床尾卡妥善放置于患者床尾卡槽内。
如遇患者被确诊为××癌或未危及公众健康而涉及个人隐私的传染病，如艾滋病、梅毒等，可不填写诊断项。
③主动告知患者床尾卡标识的内容及其作用；鼓励患者有问题时及时与医师、护士联系，以便及时解决。
④如遇患者调整床位后，应将其床尾卡随患者一起转至新调整的床尾卡槽内。
如遇损坏或丢失应立即补上。
⑤医、护、技人员在对患者实施操作、治疗、检查、转运前应按核对程序核对床尾卡及腕带信息，确认患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
⑥病人出院时责任护士将床尾卡收回按照医疗垃圾归类处理。
4、职责
（1）科室护理人员
①准确将患者基本信息填写在腕带及床尾卡上并为住院患者、急诊科抢救、留观的门诊患者及时佩戴腕带，并告知患者佩戴腕带及放置床尾卡的重要性。
②严格执行查对制度，认真核对腕带及床尾卡信息，确保对正确的患者实施正确的操作。
③科室护士长定期督查制度的落实情况，确保患者安全。
（2）护理部
定期督查查对制度、腕带佩戴制度、床尾卡使用规定的执行情况，发现问题及时指出改进、跟踪评价整改效果。
5、相关文件
（1）卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》
（2）卫生部《中国医院评审实务》（人民军医出版社）
（3）《住院、留观病人佩戴腕带管理制度》
6、特别说明
（1）本规定由护理部负责解释
（2）本规定从印发之日起施行。