2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析v讨论记录时间:2019年04月26 H 1 5:00地点彳亍政楼会议室参加人员:全体护士长及护士长助理主持人:总护士长姚美芳内容：不良事件经过:1、2 019-0 1・2 0 0 9:00护士给患者（3 4床蒋国治，男,84岁, 住院号:19010 5 04,诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12、5mg, 患者家属询问打针得原因，护士告知其药理作用,09:10家属再次提出疑问，核对发现打印得执行单撕错误,把2 8床得药与34床得姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目得不知晓，导致打错针。
立即汇报医生, 向病人家属做好解释，并密切观察病情,患者无不适。
2、2019・02-22 16:35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称, 男,8 3岁，住院号:1902033 7，诊断:慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针,经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作,16:46给予输液，未造成不良后果。
3、2019-0 2 -28 09:30患者（21床李俊明，男，70岁，住院号49020739,诊断:食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束,护士罗某某换上丹参川茸嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察瞧发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物与杂质沉淀。
立即更换输液皮条,用生理盐水冲洗管道后输入丹参丿11茸嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4、2019 -03・3 1 09 : 5 5患儿（17床钱美瑶，女,8岁3个月，住院号19 031062,诊断:急性支气管炎）医嘱予头抱西丁皮试护士同时带了16床、17床两位患儿得皮试液，操作时核对不认真，将16床得头砲曲松皮试液当作了头饱西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉,家长表示理解，愿意重新做头饱西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年第一季度内五科不良事件总结 -
2019年内五科第一季度护理不良事件总结一、总体不良事件发生情况：
2019年第一季度内五科发生不良事件共2例，其中: 跌倒1例、管道滑脱1例具体分析如下：
2019年第一季度内五科护理不良事件汇总
2019年第一季度发生护理不良事件的具体例数：
从上图可以看出，第一季度发生不良事件主要是1月份。
2019年第一季度内五科不良事件发生的护理人员共有2人，其中一
人护师，另一人护士。
2019年第一季度内五科护理不良事件发生人群分布:
2019年第一季度内五科护理不良事件发生时段分布:
综上所图分析如下：与不良事件相关的护士，她们参加工作时间长，社会阅历深，护患沟通的方式、方法和技巧熟练，专业技术水平高，业务能力强，临床实战多，发生时段主要在夜间，其主要原因是慎独
精神差、责任心缺乏、交班流于形式。
二、导管滑脱原因分析及整改措施(一)导管滑脱鱼骨图原因分析
(二) 导管滑脱鱼骨图整改措施
(三) 管路滑脱PDCA循环分析
情况。
二、患者跌倒鱼骨图原因分析
(二) 患者跌倒鱼骨图整改措施
(三)患者跌倒PDCA循环分析
总结：在今后的工作中应予高度重视。
只有通过对发生的护理不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改，护士的安全意识才能得到不断的提高，差错才能逐渐减少。
在管理上，安全和质量同样重要，加强安全管理，减少不良事件的发生。
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-2009：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-2216：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-2809：30患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-3109：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
2019年第一季度护理质量讨论会议记录
第一季度护理质控活动记录时间： ******地点：小会议室主持：XXX主任参加人员：X院长、各科护士长、副护士长、科室骨干内容：护理部郑主任：大家下午好，感谢大家来参加今天的会议。
为了提高护理质量，体现护理质量的持续改进，我们召开2015年度第一季度的质控会议。
首先请主各质控组长总结质控中存在的问题、原因分析及整改措施。
下面先由安全管理组讲一下安全管理方面存在的问题、原因分析及改进措施。
1.安全管理组：XXX、XXX、XXX存在的问题：（1）安全制度、应急预案与流程，护理部正在修订中，1月份查看时有的科里内部该修订的还不是很完善；（2）安全警示标识问题：氧气筒（空、满）、地面小心滑倒、床头应有的标识（特别是儿科、内科特殊）还不是很齐全；（3）高危药品虽定点放置，有醒目标识，但柜内东西杂乱，内置物品不属高危药品范畴；（4）查交班本方面的问题，交班本有的未签字，翻页时日期栏均不写，无新入院病人应进行书面记录，但未记录；（5）提问停氧应急预案，有个别回答的不是很好；（6）医嘱查对本、输液单方面检查情况好。
原因分析：（1）监管不到位；（2）责任护士8小时内评估后未及时挂标识；（3）部分护士责任心不强。
改进措施：(1)制度、应急预案下发后结合科室自身特点认真学习，从最基本的开始；(2)学习“十不交接”不要出现互相扯皮的现象；(3)责任护士8小时内评估后就要及时挂标识；(4)科室应备有氧气筒，万一停氧可以应急，这也是安全隐患；(5)如果有护理不良事件一定要上报，不要等到投诉了以后才报，要有对该不良事件的原因分析、改进措施，鼓励用鱼骨图分析。
2.基础护理、优质护理组：XXX、XXX、XXX、XXX存在问题：（1）资料准备齐全，但未落实，东西买了，放着不用；（2）床单位不整齐，床上床下有杂物；未统一使用被褥、穿病号服；晨间护理做的不到位；（3）巡视病房不到位；对患者告知不到位；（4）引流袋无标识，尿袋更换不及时；（5）对患者评估不到位；基础护理相关知识基本掌握，但具体到疾病就详细的说不上来了；（6）未体现责任包干制；“三短”落实不到位。
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见一、引言护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的对患者健康造成或可能造成伤害的意外事件。
它对于医疗机构和护理团队来说具有重要的意义和启示，可以帮助我们总结经验教训，优化护理流程，提高卫生质量和服务品质。
本文将对我院第一季度的护理不良事件进行总结分析，并提出相应的反馈意见。
二、护理不良事件总体情况1. 发生总数本季度共发生护理不良事件80起。
2. 类别分布事件类别主要包括：药物错误使用（40起）、感染预防不力（25起）、跌倒（10起）、误诊（5起）。
3. 事件原因主要原因包括：人为疏忽（60%）、护理操作不规范（20%）、护理文书错误（10%）、设施设备故障（10%）。
三、药物错误使用1. 事件情况药物错误使用是最常见的护理不良事件类型，本季度共发生40起。
发生的原因主要包括用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等。
2. 分析原因在药物错误使用方面，主要存在以下问题：（1）医护人员对药物知识的了解不够，无法正确判断药物的适应症和禁忌症；（2）护理人员工作量大，缺乏质量意识，药物给予不规范；（3）医院的药物管理制度不完善，缺乏规范的用药流程。
四、感染预防不力1. 事件情况本季度共发生感染预防不力事件25起。
主要涉及手卫生不规范、消毒操作不标准、医疗器械无菌问题等。
2. 分析原因感染预防不力主要原因如下：（1）医护人员对感染控制知识了解不够，没有形成良好的卫生习惯；（2）医院对感染控制管理不重视，缺乏明确的责任制度；（3）医疗设施、设备清洁卫生不到位，环境消毒不彻底。
五、跌倒1. 事件情况本季度共发生10起跌倒事件，其中大部分发生在老年患者身上。
2. 分析原因导致跌倒事件的原因主要有：（1）护理人员对患者的风险评估不准确，没有及时采取相应的预防措施；（2）医疗设施不合理，容易导致患者行动不便；（3）护理环境存在安全隐患，如地板湿滑、护栏不牢固等。
六、误诊1. 事件情况本季度共发生5起误诊事件，主要涉及临床护理与实验室检查结果不符合、病情评估不准确等。
2019年第一季度不良事件总结分析
2019年第一季度不良事件总结分析(总8页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。
一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与2018年第一季度同期相比：图1例数 年度1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 614565171二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3事件类型药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件共计上报例数 5846332392171从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。
就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。
部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。
本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。
三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。
多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。
按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。
针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。
2019年护理不良事件分析与总结
2019年度护理不良事 件分析与总结
▪ （九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
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改进措施
▪ 1、严格执行“三查八对”制度，加强护理人员核心制度的掌握。 ▪ 2、加强护理人员工作责任心。 ▪ 3、加强医生与护士的沟通。 ▪ 4、及时与患者及家属沟通，交待住院期间的注意事项及用药等的注意
事项。 ▪ 5、加强对患者的巡视，特别是危重患者。 ▪ 6、加强安全管理。 ▪ 7、加强对护理人员的业务学习。
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▪ 发生针刺伤后的处理 ▪ 当不慎发生针刺伤时，应尽早报告，由医院感染控制科对受伤者进行指导
处理。受伤护士应配合进行各项检测，必要的治疗及流行病学跟踪观察，为医 院、政府部门制定控制和预防措施提供有效的资料，以减少医务人员针刺伤的 发生。护士在针刺伤后紧急局部处理的方法：尽可能挤出损伤处的血液，用肥 皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液（如70%酒精、0.2%～0.5%过氧乙酸、0.2% 碘酊等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。对于HBV污染的针刺伤可接受乙肝免 疫球蛋白或乙肝疫苗注射；被HIV污染的针刺伤，应及时向HIV职业暴露安全 药品储备点报告，进行风险评估，确定用药的必要性和方案，处理情况向主管 行政部门报告，暴露后6周、12周、6个月、12个月定期检测HIV抗体。
▪ 10.如当月未发生护理差错或事故，应根据科室存在的安全隐患或借鉴 其他科室的护理差错，加以分析，并记录在案。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
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2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
时间：2019年04月26日15：00
地点：行政楼会议室
参加人员：全体护士长及护士长助理
主持人：总护士长姚美芳
内容：
一、不良事件经过：
1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪1
2.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带
了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
二、护理不良事件分析
(一)护理不良事件类别与发生科室分布
第一季度上报的不良事件共2类4起，其中药物事件3起，占75%，输液事件1起，占25%（图1）。
各科室共上报护理不良事件4起，内二2起，内一1起，儿科1起（图2）。
图1
图2
（二）当事人工作年限、学历构成及层级分析
当事人中工作1年内护士2人，占50%，工作2年的护士1人，占25%，工作4年的护士1人，占25% （图3）。
学历构成：中专1人，占25%；大专3人，占75%(图4)。
层级：N0 2人，N1 2人。
图3
图4
（三）护理不良事件发生时段分析。
第一季度发生护理不良事件4起，其中周一～周五发生2起，周六～周日发生2起。
1.7:30～11:30发生3起，75%。
2.11:30～14:00发生1起，占25%。
从发生时段看，7:30～11:30是发生率最高的时间段，主要是由于这个时间治疗工作量大，护士容易忙中出错。
中午时间护士单独值班，工作不仔细就会造成差错。
（四）护理不良事件原因分析
在所有护理不良事件中，药物事件最为常见，包括给药错误、药物配伍禁忌、用错皮试液。
另一起为输液未结束提前拔针。
（一）发生给药错误的主要原因：1.医嘱查对不到位，执行单打印后未有第二人核对；2.打印机老化，出现隔断错误；3.护士对病人情况不了解；4.护士风险防范意识不强，对家属提出的疑义未予重视。
（二）发生药物配伍禁忌的主要原因：1.科内培训不到位，两种药液存在配伍禁忌，责任护士未掌握；2.新入科护士安全警示教育不到位，其他科室曾发生类似事件，要求输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道内其
它药液，护士未掌握。
（三）提前拔针的主要原因：1.护士查对制度执行不力，拔针前未认真核对病人液体是否已输完。
2.交接班制度未落实，中午班接班时未注意察看液体量、了解病人输液情况；下午接班者未与中午班交接病人输液情况，未察看治疗室的液体量。
（四）用错皮试液的主要原因：1.护士查对不到位，做皮试前未再次核对皮试液的名称；2.护士工作经验不足，上级护士带教、督导不到位；
3.护士安全意识不强，同时为两位患儿做皮试，增加了安全隐患。
三、整改措施
1.各科室要高度重视护理不良事件的管理，特别是其他科室发生过的事件，要采取有效措施，避免类似事件的再次发生。
2.各科室要严格交接班制度、医嘱执行制度、查对制度等护理核心制度的落实，强化护士责任意识；科室质量控制小组成员要发挥质控作用，在日常工作中注意环节质量的控制。
3.加强护理人员安全意识教育,提高护士风险防范意识。
加强护士自身业务与能力的培养，进行用药相关知识培训，高年资护士对新入科护士严格带教，加强督导。
4.一季度上报的不良事件不多，各位护士长要重视，提高主动报告意识。
各科室要严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，积极整改，防止类似事件再次发生。
对隐匿不报的科室，根据事件严重程度对科室护士长及当事人按规定进行相应处理。
护士长发言：
内2护士长徐莉：护士简化工作流程，未将打印的执行单与主班护士核对后再执行医嘱；要求主班打印执行单后与治疗班核对电脑医嘱，无误后再执行。
护士缺乏慎独精神，工作疏忽，未严格执行查对制度。
加强
护士责任心教育，认真落实查对制度。
内1护士长陈菊丽：护士对药物配伍禁忌的相关知识不了解，对中药制剂使用前后要用生理盐水冲选不知晓。
科内进行了相关培训，所有护士掌握输注中药制剂的要求，做到输注中药制剂前后用生理盐水冲净管道，避免药物禁忌的发生。
儿科护士长陶春月：护士工作能力不强，未落实查对制度；要求不得同时为两位病人做皮试，以免发生差错。
总护士长姚美芳：工作1年内N0级护士是不良事件的高发人群，说明该层级护士专业知识有较大欠缺，工作繁忙时不能严格执行工作流程易忙中出错，科内要加强对年轻护士的培训督导，增加专业知识提高实践技能。
二是科室组织学习、分析、讨论，提出的改进措施要落实到位。
结合日常护理工作，及时发现存在的隐患，防患于未然。
启东市第二人民医院护理部。