索赔表格
索赔申请书表格
申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。
2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。
（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。
如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。
中国重汽重大质量索赔模板
Please use Appendix
if space provided is insufficient. 如表格不够可续填在附页
a
-2-
-3-
GUARANTEE CLAIM FORM
SINOTRUK
中国重汽集团进出口有限公司索赔处理单
服务站代码 Service station code
Claim No./处理 YA178301XC 单编号 Date of failed/故障 Date of Repair/维修日期： 2016.12. 3 日期：2016.12.2 Engine No./ 发动 Failed Mileage/故障里程： 机号： 9727KM
货车
Chassis No./ 底盘号：
LEZAD1CA4FF003187
e-mail: 020295111920
YN4100QBZL
系人： Lv yu hai 老挝万象
Contact No. or e_mail/联系电话或 Contact Person/联 Failed Location/故障地点： 2. √ Tipper Truck
大区部代码 国家代码
YA LA
服 务 站 名 称 及 签 章 /Service station name and signature Warranty Card No./ Date of Purchase/购车日期： 保修卡号： 2016．2 . 10 Model/车型： ZZ3048D13DB0 Customer/客户： 万象龙沫 4S 店 1. Cargo Truck
Rty./数量
价格/ Price
1.
FG7103001656-01
主减速器总成
1
IATF16949质量保修索赔管理程序(附表格)
根据复验结果：如果抽检复验100%合格，按供应商自检误判率执行索赔；如果抽检复验批出现一件非误判故障件，则加大抽检比例，100%复验。如果该批累计出现二件非误判故障件，则本次仲裁取消，按实际返回故障件数量实施索赔。一年之中有两次取消仲裁的供应商，在下一年内失去仲裁资格。
（4）质量部对排故单位发生的工时费、材料费进行核算，计算出总费用后，报领导审批后落实到当月索赔中，并于次月5日前将《配套件生产过程质量索赔确认单》复印件转财务部，原件自存。
（5）财务部对供应商扣除货款后，向人力资源部提供已扣款单位的金额。由人力资源部重Βιβλιοθήκη 核定标准后，将费用返给相关排故单位。
5.1.3出口车索赔流程
4.2.4负责参与质量仲裁。
4.3财务部：
4.3.1负责每月开具索赔额的增值税发票以及每月上报发票未开的原因。
4.3.2负责将当月开出的发票传递给质量部。
4.3.3负责向人力资源部提供已扣款单位的金额。
4.3.4负责通知采购部提供因无开票信息导致无法开具发票的供应商开票信息。
4.4采购部：
4.4.1负责向财务部和质量部上报停止供货的供应商明细；参与质量仲裁。
4 职责
4.1质量部：
4.1.1 负责组织实施三包、生产过程、出口车故障件索赔；
4.1.2 负责组织销售公司、采购部、汽车研发中心、供应商等相关部门进行质量检测、试验、分析、责任裁定。
4.1.3 负责对国际贸易公司提供的索赔信息进行判断。
4.1.4负责将财务部开出的发票传递给供应商；负责协调解决因无开票信息无法开具发票事宜。
3术语和定义
索赔报告排版模板
索赔报告排版模板
1. 简介
此文档旨在提供一种简单易用的索赔报告排版模板，帮助用户高效、规范地撰写索赔报告。
本模板适用于各类索赔报告，包括但不限于保险索赔、损害赔偿等。
2. 格式要求
在使用本模板撰写索赔报告时，请注意以下格式要求：
2.1 标题
•主标题：使用一级标题，突出报告名称；
•副标题：使用二级标题，描述报告内容。
2.2 字体
•正文字体：使用微软雅黑、宋体等较为常见的字体；
•标题字体：使用黑体，加粗。
2.3 行间距、字间距
•行间距：1.5倍行距；
•字间距：标准字间距。
2.4 段落缩进
•首行缩进：2个字符。
2.5 排版风格
•左对齐，不使用分栏；
•表格：使用表格工具，表格边框使用实线。
3. 内容要点
在撰写索赔报告时，请注意以下内容要点：
3.1 报告摘要
在报告开始处，可添加一段简短的报告摘要，概括报告主题和结论。
3.2 索赔事实
在该部分中，需要详细描述索赔事实，包括但不限于事故经过、损失情况、责任认定等。
3.3 索赔过程
在该部分中，需要述中沉陈述索赔过程，包括保险合同、索赔申请、理赔凭证等。
3.4 处理结果
在该部分中，需要明确列出索赔处理结果，如保险公司的理赔行文、判决书、
和解协议等。
3.5 报告结论
在该部分中，需要对整个报告进行总体分析和结论，概括索赔结果并提出建议。
4. 结语
以上是索赔报告排版模板的具体格式和内容要点，希望能帮助用户规范、高效
地撰写索赔报告。
如有疑问或建议，请随时与我们联系。
延期索赔申报表
延期、索赔申报表
施管表07 承 包 人： 合同段： 编号：
工程名称
桩 号
意向日期
意向文号
事件开始
日 期
报告截止
日 期
事件是否
结 束
是□否□
事件结束
日 期
事件名称
申报类型
延期□索赔□延期与索赔□
依 据
合同条款
申报延期
天 数
申报索赔
金额(元)
事件发生的原因、过程简述：
附件及
证明材料
1、事件详述； 4、证明材料（每日施工活动记录等）；
2、待工人员、机械设备汇总； 5来自有关图纸、照片；3、延期、索赔分析和计算书； 6、其它
制表
项目经理
年 月 日
监理单位收件人及日期：
注：此表作为延期、索赔批文的附件。
表格-索赔申请单
医疗保险索赔申请单员工签名（中文）：提交日期：Signature of Employee（CHN）Date索赔须知1．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付.Please fill in the each blank with information clearly, completely and correctly; In order to speed up your claim application, please notice.2．请您一定填写员工编号或者身份证号码，员工与家属请分开填写索赔申请单.Please fill in …Employee Code‟;separate employees‟ application from dependants‟.3．每日就诊费用请分栏填写;合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额.Please fill in the number and the amount of each Medical Receipt separately according to the medical consultation dates.Fill in the “Total” blank with total number and the amount of each Medical Receipt.4．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。
Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates，Please do not stick the paper.5．索赔时请提供以下单据：门诊：收据原件以及药品明细清单（北京地区员工需提供处方原件）、病历复印件、检查/化验报告单复印件住院：收据原件、医疗费用明细清单原件、诊断证明/出院小结原件Please provide these documents when claiming:Outpatient: Original Medical Receipt(s) and details of medicine (the employee in Beijing need to provide the original prescription(s))、Copy of medical record、Copy of Medical Examination and laboratory Report(s) Hospitalization: Original Medical Receipt(s)、Original Details of hospitalization espense(s)、Original certificate of diagnosis issued by the hospital6．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及上述资料的复印件索赔.If your original reception(s) or invoice(s) had already provide to the third party for reimbursement, you can claim to Chinalife by original certification of indemnity proof and copies of documents mentioned above.7．若需要退回收据原件(仅限家属)向第三方索赔，请同时提供退回单据的复印件。
签证、调价、索赔表格
附件2.合同价款调整申请（核准）表格式
合同价款调整申请（核准）表
偏差、物价变化、工程变更、暂估价、暂列金额等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
附件3.现场签证表格式
现场签证表
工程名称：标段：编号：
注：对于GB50500-2013中所述因不可抗力、计日工、现场签证等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
附件4.索赔申请（核准）表格式
索赔申请（核准）表
注：对于GB50500-2013中所述因提前竣工（赶工补偿）、误期赔偿、索赔以及发承包双方约定的其它事项等原因造成合同价款变化的，使用此表进行合同价款调整。
建筑工程合同索赔名单公示
建筑工程合同索赔名单公示在建筑工程项目中，由于各种不可预见的情况，如工程变更、延期、材料价格上涨等因素，合同双方往往会面临索赔问题。
为了保证双方权益，合理解决索赔事宜，制定一份详尽的建筑工程合同索赔名单至关重要。
以下是一份参考性质的建筑工程合同索赔名单公示范本。
一、基本信息1. 工程项目名称：______________2. 甲方（业主）名称：______________3. 乙方（承包商）名称：______________4. 合同编号：______________5. 合同签订日期：____年____月____日6. 项目地址：______________7. 联系电话：甲方__________，乙方__________8. 电子邮箱：甲方__________，乙方__________二、索赔内容1. 索赔原因说明：详细描述导致索赔的具体事件和原因，包括但不限于设计变更、施工图纸错误、自然灾害、法律法规变化等。
2. 索赔金额及计算依据：列出索赔金额，并附上详细的计算过程和依据，确保金额的准确性和合理性。
3. 相关证明材料：提供与索赔相关的所有证明材料，如变更通知单、延期通知书、增加工作量的确认单、额外费用的发票等。
三、索赔流程1. 索赔申请提交：乙方应在索赔事件发生后的____天内，向甲方提交书面的索赔申请，并附上相关证明材料。
2. 审核与评估：甲方收到索赔申请后，应在____天内进行审核，并与乙方协商评估索赔的合理性及金额。
3. 协商解决：甲乙双方应通过友好协商的方式解决索赔问题，若协商一致，则签署索赔协议书。
4. 仲裁或诉讼：若协商不成，根据合同约定可提交至仲裁机构或法院解决。
四、其他约定1. 双方应本着公平、公正的原则处理索赔事宜。
2. 本索赔名单一经双方签字盖章，即成为原合同不可分割的一部分。
3. 未尽事宜按照原合同条款执行。
五、签字盖章甲方代表（签字）：______________ 日期：____年____月____日乙方代表（签字）：______________ 日期：____年____月____日注：以上信息需根据实际情况填写，本公示范本仅供参考。
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（承包[ ]赔通号）
合同名称：合同编号：
致：（监理机构）
由于原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。
附件：1、索赔意向书（包括索赔事件、索赔依据等）。
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
1、事因简述。
2、引用合同条款及其他依据。
3、索赔计算。
4、索赔事实发生的当时记录。
5、索赔支持文件。
6、
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：（全称及盖章）
签收人：（签名）
日期：年月日
说明：本表填写一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
日期：年月日
说明：本表填写一式份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
CB28 索赔申请报告
（承包[ ]赔报号）
合同名称：合同编号：
致：（监理机构）
根据有关规定和施工合同约定，我方对事件申请索赔金额为（大写）（小写），请贵方审核。
附件：索赔申请报告。主要内容包括：
CB030 计日工工程量签证单
（承包[ ]计日证号）
合同名称：合同编号：
致：（监理机构）
我方已按要求完成计日工工作，现申报计日工工程量，请贵方审核。
附件：1、计日工工作通知。
2、计日工现场签认凭证。
3、
承包人：（全称及盖章）
项目经理：（签名）
日期：年月日
序号
工程项目
名称
计日工内容
单位
申报
工程量
核准
工程量
说明
1
2
3
4
5
（审程师：（签名）
日期：年月日
说明：本表填写一式份，由承包人每个工作日完成后填写。经监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份，作结算时使用。