陕西铜川陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故案例
案例分析——陕西陈家山矿难-北大未名BBS
中国的CSR现状
• 公民意识
– 大致可分为：法律意识、道德意识、信 仰意识
– 现状：
• 法律意识不足：不维护权利，不履行义务 • 道德意识滑坡：不讲道德、漠视道德 • 信仰意识缺失：无信仰、无信念、迷信
中国的CSR现状
中国目前正处于经济快速发展的阶 段，相关法律、法规以及公民意识 与发达国家相比较还有差距
– 目的论 – 动机论
GBE回顾
• 案例分析方法：
– – – – – Problem definition Key questions Options and Hypothesis Date requirement Date collection and analysis
GBE回顾
• CSR：
– 企业社会责任 – Stakeholder – 集中在劳工、人权、和环境保护等方面
中国的CSR现状
企业对于商业道德、企业社会责 任等问题的认识，与整个社会 的价值取向是密切相关的
中国的CSR现状
• 中国企业对CSR的认识：
– – – – – – 总的说来——“被动”的接受过程 中国企业界对CSR的关注，始于入世； 国际劳工标准、SA8000等新的贸易壁垒； 东南沿海外贸型企业先行（劳动密集型）； 2005中欧CSR北京国际论坛（CSR北京宣言） 06.2.22“中国.CSR国际论坛”
中国的CSR现状
• 企业家价值取向调查：
– 2004年中国企业家调查系统
• 《2004年中国企业经营者成长与发展调查报告》 • 发出1万份问卷，共3000多公司法人参与调查；
– 一般价值取向：大多数人看重品格，强调精神追求、良 心、助人和维护公共利益，不看重金钱和权力； – 职业和生活目标的价值取向：大多数人看重事业成功和 身体健康，希望自己的企业拥有好的技术、产品和营销 能力； – 自身角色的价值取向：大多数人认同守信、守法、善于 创新、尊重员工和汇报社会。
中国十年矿难汇总
中国十年矿难汇总2000年2000年1月11日，江苏省徐州市大黄山煤矿透水事故。
至1月21日，63名被困矿工41人生还，20人死亡，2人失踪。
2000年2月9日，吉林省九台市桐安煤矿发生瓦斯爆炸，造成5人死亡，11人失踪（11名失踪者一年后仍无找到尸体）。
2000年3月4日，吉林省白山市江源县一个体煤矿发生特大瓦斯爆炸事故。
已查明有21人死亡。
2000年3月8日，峨眉山市龙池镇小沟煤矿矿发生瓦斯爆炸，井下13名矿工仅1人生还。
2000年3月15日，江西省乐平市涌山镇又发生数起小煤窑瓦斯爆炸事故，死亡80人。
2000年3月27日，广西来宾县平阳镇凤凰煤窑发生特大瓦斯爆炸事故，窑下作业矿工10人当场身亡，1人失踪。
2000年4月13日，湖南省郴州市正源煤矿发生瓦斯爆炸，正在井下作业的12名矿工都未能逃生。
2000年4月15日，山西省古县永乐乡永乐煤矿井下发生爆炸，44名正在采煤的矿工被困井下。
至4月17日下午，43人死亡，1人生还。
2000年5月31日，贵州省六盘水市钟山区兴华煤矿发生瓦斯爆炸，死亡21人。
2000年6月14日，宜宾市兴文县的煤矿瓦斯中毒事件造成8人死亡，3人失踪。
2000年6月16日，四川绵竹市遵道镇境内的太平煤矿再次发生瓦斯爆炸事故，截至18日下午5时，12人不幸遇难。
2000年7月2日，云南省曲靖市田坝煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成12人遇难，13人受伤。
2000年7月9日，甘肃省金川有色公司发生井下火灾事故，死亡17人伤1人。
2000年7月12日，云南省富源县合乐武煤矿发生瓦斯爆炸事故，其中7人死亡，1人重伤，11人埋在井下，被困者生还可能性不大。
2000年7月29日，重庆永川市`金龙镇金龙煤矿发生瓦斯爆炸，当场造成8人死亡，2人重伤。
2000年9月1日，黑龙江双鸭山矿务局东保卫煤矿发生瓦斯爆炸事故，1４人遇难。
2000年9月5日，山西省大同矿业集团公司永定庄煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡31人。
煤矿事故案例分析
煤矿典型事故案例分析典型事故分析_、陈家山煤矿“11.28”瓦斯爆炸事故二、焦作煤业（集团）有限责任公司九里山矿“10.27”煤与瓦斯突出重大事故三、山西洪洞新窑煤矿"12. 6-瓦斯爆炸事故四、枣庄滕州市木石煤矿“7.26”特大溃水事故五、章丘市琅沟煤矿“11.17”突水事故陈家山煤矿“1L28”瓦斯爆炸事故事故基本情况2004年11月28日陕西铜川市耀县北部 瓦斯爆炸事故死亡166人重特大责任事故 瓦斯突涌爆炸事故直接原因位于415工作面顶部的I 号联络巷与高位巷连接 事故时间 事故地点 事故类型 事故伤亡 事故等级 事故原因处，2004年11月24日8点班封闭后，造成1号联络巷为盲巷，并形成瓦斯积聚。
积聚的瓦斯通过1号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙不断涌入工作面下隅角液压支架尾粱后侧区域，由于1号支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增加了瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限。
在下隅角靠采空区侧进行强制放顶时，违章放炮产生明火引爆瓦斯。
事故间接原因1.采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。
陈家山煤矿为髙瓦斯矿井，易自然煤层。
综放工作面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反《煤矿安全规程》第137条第七款的规定; 四采区二水平大巷存在同一条巷道一段为进风，一段为回风的严重安全隐患。
事故间接原因1 .采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。
管理混乱，违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放炮；瓦斯治理’十二字方针（即先抽后采、以风定产、监测监控）”不落实，特别是在2004年11月22日发生火灾后，没有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在15%〜20%,高位巷里段瓦斯浓度一直处于爆炸范围内。
事故间接原因2.矿井安全技术措施不到位。
2004年11月23日、24日，415工作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列灭火措施，但在实施中管理不严密，特别是当工作面推进到接近于1号联络巷附近时，采取的措施不当。
陈家山煤矿瓦斯爆炸事故分析
陈家山煤矿瓦斯爆炸事故分析摘要：通过以陈家山煤矿瓦斯爆炸事故案例分析，为以后在应对矿难上提供宝贵经验。
本文叙述了救援过程和方案确定以及一定的经验教训。
关键词：事故分析救援煤矿教训Analysis of gas explosion accident in chenjiashan coal mineQiLinFei(safety engineering, liaoning university of engineering and technology, xingchengliaoning 125100, China)Abstract:through the case analysis of gas explosion accident in chenjiashan coal mine, this paper provides valuable experience for dealing with mine accidents in the future. This paper describes the rescue process and program determination as well as some experience and lessons.Key words:accident analysis; rescue; coal mine; lesson0引言2004年11月28日，陕西铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，死亡166人。
"11•28"事故是我国自1960年11月28日平顶山龙山庙煤矿的瓦斯煤尘爆炸事故之后，44年来我国煤炭行业最大的一起安全事故，损失惨重，教训沉重。
1陈家山煤矿情况介绍图 1 514面爆源点FIG. 1 514 surface detonation source point图 2 415下隅角局部剖面图FIG. 2 local section of the lower corner of 415陈家山煤矿位于陕西省耀县北部，为焦坪矿区西部边缘井田。
陈家山煤矿
一、陕西省铜川矿务局陈家山煤矿"11.28"特别重大瓦斯爆炸事故2004年11月28日7时06分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡，45人受伤，直接经济损失4165.9万元。
（一）矿井概况陈家山煤矿隶属于陕西省铜川矿务局，为原国有有重点煤矿，核定矿井生产能力150万吨/年。
该矿为高瓦斯矿井。
（二）事故原因这起事故是一起责任事故。
事故的直接原因是：位于415工作面顶部的1号联络巷与高位巷连接处封闭后，造成1号联络巷瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过1号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙涌入工作面下隅角液压支架尾梁后侧区域；使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限；在进行强制放顶时，违章放炮产生明火引爆瓦斯。
事故的主要原因是：陈家山煤矿工作面巷道布置不合理；超能力生产，采掘接替严重失调；在没有彻底消除隐患前，铜川矿务局驻矿督导组与矿领导共同研究决定恢复生产作业；陕西煤业集团对所属企业违章生产问题未能及时制止；陕西省煤炭工业局未认真研究和解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题。
（三）对事故责任人员的处理情况公安机关已采取措施人员2人，移交司法机关处理人员1人，给予行政撤职处分6人，给予其他15名责任人员相应的党纪、政纪处分。
其中给予铜川矿务局陈家山煤矿矿长刘双明移交司法机关处理，并吊销其矿长资格证和矿长安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长；给予铜川矿务局局长安继栓行政撤职、撤销党内职务处分；给予陕西煤业集团有限责任公司董事长、党委书记沈浩行政记大过、党内警告处分；给予陕西省原副省长巩德顺行政记过处分。
责成陕西省人民政府向国务院作出深刻检查。
二、山西省朔州市平鲁区细水煤矿"3.19"特别重大瓦斯爆炸事故基本情况2005年3月19日12时13分,山西省朔州市平鲁区白堂乡细水煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，爆炸波及相邻的康家窑煤矿，造成72人死亡，直接经济损失2021.5万元。
铜川陈家山煤矿瓦斯爆炸事故
铜川陈家山煤矿瓦斯爆炸事故集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-铜川陈家山煤矿“4.6”瓦斯爆炸事故2001年4月6日21时14分，陕西省铜川矿务局陈家山煤矿(以下简称陈家山煤矿)四石门皮带下山延伸段发生一起特大瓦斯爆炸事故，事故波及四石门轨道下山、采区总回风下山及412综采放顶煤工作面等区域,造成38人死亡，16人受伤，其中重伤7人，直接经济损失136万元。
根据国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）和《煤矿安全监察条例》（国务院令第296号），成立由国家安全生产监督管理局、国家煤矿安全监察局党组成员濮洪九同志为组长的国务院事故调查组。
事故调查组按照法定程序进行事故调查，并提交了事故调查报告，国务院批准了事故调查报告，并对有关责任人进行了党纪、政纪处理。
涉及犯罪的移交司法机关处理。
（一）矿井概况铜川矿务局现有9对生产矿井和1处在建矿井，核定生产能力910万吨/年。
陈家山煤矿1982年12月15日建成投产，设计能力150万吨/年。
该矿井田走向长5.5km，倾斜宽3.7km，面积约20.4km2。
井田采用走向平硐单水平上、下山开拓，沿走向开拓四个石门布置四个采区，目前只有四石门生产采区在生产，布置一个综采放顶煤工作面，3个延伸下山掘进工作面。
矿井主采煤层为侏罗系延安群4-2#煤层，井田内煤、油、气共生，水、火、瓦斯等自然灾害严重，煤层具有自然发火危险，发火期一般为3-6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42%。
四采区皮带下山2月16•日由综掘三队开始掘进，掘至180米后，改掘415准备工作面运输顺槽，事故发生时已掘进42.5米，工作面掘进至74米时遇到断裂构造，瓦斯涌出量最大达8M3／Min。
随着瓦斯涌出量的增加，掘进工作面的风机从开始的一台到发生事故时已增加到4台，总回风量为720M3／Min。
4月1日开始进行边掘边抽。
矿井通风方式为多风井分区抽出式通风，（二）事故发生及抢救经过2001年4月6日四点班，在四石门采区生产区域有4•个单位，分别是综采二队在412•综采放顶煤工作面出煤、综掘一队在施工总回风下山延伸、掘三队采用炮掘施工轨道下山延伸；综掘三队施工延伸皮带下山，事故前，由于瓦斯浓度大，瓦斯浓度比较高，部分职工在横川附近清理溜子、皮带。
2004年中国矿难一览表
2004年1月6日，湖南省郴州市宜章县罗卜远煤矿发生特大事故，10人遇难。
2004年2月5日，山西省灵石县王禹乡煤矿爆炸，造成23名外矿工、6名当地村民死亡。
2004年2月11日，贵州省六盘水市钟山区汪家寨尹家地煤矿发生瓦斯爆炸事故。
24人遇难，2人下落不明。
2004年2月23日，黑龙江省鸡西矿业集团下属的百兴煤矿发生瓦斯爆炸，37人遇难。
2004年3月1日，山西省介休市金山坡煤矿发生瓦斯爆炸事故，事故发生时井下共有32人作业，4人成功脱险，28人遇难。
2004年3月12日，贵州毕节地区毕节县杨家湾镇华祥煤矿发生瓦斯爆炸，死亡14人。
2004年3月29日，湖南涟源市斗笠山煤矿香花台井突然发生瓦斯爆炸，爆炸造成2人受伤，被困井中的12人全部遇难。
2004年4月14日，福建省龙岩市新罗区雁石镇大吉村林坑煤矿发生火灾事故，11人遇难。
2004年4月30日，内蒙古乌海市海南区鑫源煤矿发生透水事故，15名矿工被困井下，其中13人死亡、2人下落不明。
2004年4月30日，山西省隰县梁家河煤矿瓦斯爆炸，遇难矿工35人。
2004年5月14日，黑龙江省七台河市精煤集团有限公司新兴煤矿二采区发生一起瓦斯爆炸事故,共有12名矿工遇难。
2004年5月18日，山西省朔州市平鲁区潘家窑煤矿井下发生变压器燃烧事故，造成4人死亡，10人下落不明。
2004年5月18日，山西省交口县蔡家沟煤矿发生瓦斯爆炸事故，据当地上报的情况，井下有33人遇难。
2004年5月23日，甘肃省山丹县吴涛煤矿发生透水事故，井下作业的29名矿工中，12人脱险，17人遇难。
2004年6月2日，荥阳市贾峪镇的宏兴煤矿发生透水事故，造成8名矿工遇难。
2004年6月3日，河北省邯郸县鸿达煤矿物资三矿发生瓦斯爆炸事故，12人遇难。
2004年6月7日，荥阳市贾峪镇的宏兴煤矿再次发生瓦斯爆炸事故，造成井下作业矿工4人死亡、4人受伤。
2004年6月16日，湖北阳新县白沙镇鹏凌矿业一铜矿发生特大透水事故，11人遇难。
煤矿安全生产事故案例分析
煤矿安全生产事故案例分析
2、事故处理** 按“4不放过”原则： (1)原因分析不清不放过； (2)责任者和全体职工干部没有受到教育不放过； (3)没有防范措施不放过。 (4)责任者不追究责任不放过。
煤矿安全生产事故案例分析
3、事故的预防
预防过程 危险源掌握分析
选择对策
评价结果
实施对策
事故对策 预防对策 事故 伤害 紧急对策
预备或准备
是在应急发生前进行的工作，主要是为了建立应急管理能力。
响应又称反应
是在事故发生之前以及事故期间和事故后立即采取的行动。
恢复工作
是在事故发生后立即进行。首先使事故影响地区恢复最起 码的服务，然后继续努力，使社区恢复到正常状态。
事故应急救援系统
紧急运作中心
整个系统的重心，负责协调事故应急期间各大中心的运作 ，统筹安排整个应急行动，保证行动紧张、有效、有序的 进行，避免因行动紊乱而造成不必要的事故损失。
信息管理中心
负责系统所需一切信息的管理，提供各种信息服务，在计 算机和网络技术的支持下，实现信息利用的快捷性和资源 共享，为应急工作服务。
煤矿安全生产事故案例分析
重大事故应急救援系统**
1
应急救援系统 的组织机构
4
应急救援行动
2
应急救援预案
5
事故现场的 清理
3
应急训练 和演习
6
事故后的恢复
图应 急 救 援 行 动 流 程
意 外 事 件
伤 害
为
安全管理涉及到：全员、全面、全过程（手指口述）。
煤矿安全生产事故案例分析
构成事故的原因分析
人的不安全行为
事故发生→直接原因｛ 环境的不安全状态
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陕西铜川陈家山煤矿发生瓦斯爆炸事故案例
2004年11月28日，铜川矿务局陈家山煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，共造成166人死亡，45人受伤，直接经济损失4165.91万元。
矿难引起了党中央、国务院高度重视，在社会上造成了极大影响。
2005年1月27日，铜川矿务局决定免去刘双明陈家山煤矿矿长职务、郑富民副矿长职务、王有军副矿长兼总工程师职务。
-庭审现场
两被告向法庭递交悔过书
“不管法院如何宣判，忏悔将伴我度过下半生。
”昨日，铜川矿务局陈家山煤矿原矿长刘双明、原副矿长兼总工程师王有军在“11·28”特大矿难中涉嫌重大责任事故罪一案，在耀州区人民法院公开审理。
刘双明、王有军在法庭上均表示忏悔，并向法庭递交了“悔过”书。
尽管耀州区法院在该院大门口提前公告了公开审理王有军、刘双明涉嫌重大责任事故罪一案，但由于获知消息的人很少，昨天的庭审现场除了几位被告家属外，几乎没有遇难矿工家属及群众旁听。
在法庭上，第一被告王有军、第二被告刘双明情绪一直比较稳定。
上午的庭审结束时，在被带出法庭的一刹那，二人扭头看望旁听席上的家属时，眼神充满了忧郁。
在谈到“11·28”事故时，两人都表示“心里很悲痛，愿意承担自己应负的责任”。
庭审结束时，刘双明、王有军宣读了他们的“悔过”书。
刘双明称：“11·28矿难让上百家庭阴阳两隔，我对不起组织，对不起166位矿工兄弟，对不起他们的家属。
如果时间可以倒流，我愿用自己的一切阻止这次事故的发生。
不管法院如何宣判，忏悔将伴我度过下半生。
”
今年38岁、研究生学历的王有军也表示，愿意承担自己应负的责任，请求法院公正判决。
昨日的庭审未当庭宣判，审判长称，经合议庭合议后将择日宣判。
-被告辩解
超能力生产是因上面定任务
法庭上，公诉方列举了刘双明、王有军等人的口供、有关人员的笔录及国务院事故调查组“11·28”瓦斯爆炸事故技术鉴定报告、国家监察部“对有关责任人员的处理意见”等证据。
刘双明、王有军对绝大部分证据没有异议。
据悉，2001年，陈家山煤矿核定的年生产能力为150万吨，但“11·28”事故发生时，该矿已经完成220多万吨生产任务。
对于公诉方指控的“陈家山煤矿长期超能力生产”，刘双明辩称，陈家山矿之所以超能力生产，是上面定的任务，他个人无法决定。
他的辩护人进一步辩称，超能力生产不是导致“11·28”矿难的直接原因，而且经过长期改造，到2004年，陈家山煤矿实际年生产能力已经达到260万吨左右，请求法院公正判决。
王有军辩称，2004年11月23日、24日陈家山发生两次火情后，作为总工程师，他及时制定了灭火措施。
恢复生产是矿上灭火后开会研究作出的决定，不是他一人所能决定的，不是冒险生产。
他的辩护人进一步辩称，“11·28”事故的直接原因是工人违章放炮引起，与2004年11月23日、24日的起火没有直接关系，请求法院公正判决。
-检方指控
两被告涉嫌重大责任事故罪
耀州区检察院指控，2004年11月23日，陈家山煤矿415工作面上隅角因工人放炮作业引起瓦斯爆燃，矿上组织直接灭火后于11月24日中午415工作面又发生明火，同样采取措施直接灭火并制定了有关措施。
11月28日上午7时许，井下工人在415工作面下隅角靠采空区侧进行强制放顶，
违章放炮引起瓦斯爆炸，致使井下当班工人166人死亡，直接经济损失4165.91万元。
被告人王有军身为副矿长、总工程师，负责全矿技术管理，作为防灭火指挥部副总指挥，对2004年11月23日、24日415工作面灭火后，在隐患没有彻底消除的情况下，参与研究决定恢复生产，冒险生产作业，造成事故扩大、死亡人数增多。
对415工作面通过1号联络巷时没有安排制定专门的安全技术措施，工作严重失职。
在11月23日发生火灾后，没有组织认真研究进一步加强瓦斯抽放的措施，致使抽放量和抽出率都没有明显提高，对事故的发生负有主要领导责任。
被告人刘双明，身为陈家山矿矿长，负责该矿全矿工作，安全生产第一责任人，对矿井长期严重超能力生产的问题负有直接责任。
作为防灭火指挥部总指挥，在2004年11月23日、24日415工作面灭火后，虽然研究制定了防灭火安全技术措施，但在措施没有落实到位、隐患没有彻底消除的情况下，组织研究决定恢复生产，冒险生产作业，导致事故的扩大，死亡人数增多，工作严重失职。
对415工作面通过1号联络巷时没有安排相关部门制定专门的安全技术措施，对28日综采队在下隅角违章放炮强制放顶引发事故的问题负有领导责任，对事故的发生负有主要领导责任。
耀州区检察院依据刑法有关规定，对二人提起公诉。
-新闻链接
“11·28”矿难处理情况
国务院公布的“11·28”矿难处理结果为：公安机关已采取措施人员2人，移交司法机关处理人员1人，给予行政撤职处分6人，给予其他15名责任人员相应的党纪、政纪处分。
给予铜川矿务局陈家山煤矿矿长刘双明移交司法机关处理，并吊销其矿长资格证和矿长安全资格证，5年内不得担任任何煤矿的法定代表人或者矿长；给予铜川矿务局局长安继栓行政撤职、撤销党内职务处分；给予陕西煤业集团有限责任公司董事长、党委书记沈浩行政记大过、党内警告处分；给予陕西省原副省长巩德顺行政记过处分。