糖尿病慢性并发症 微血管病变
糖尿病之微血管并发症课件
控制血糖：保持血糖稳定，避 免血糖波动过大
定期检查：定期进行眼底检查， 及时发现病变
药物治疗：使用抗血管内皮生 长因子（VEGF）药物，如雷珠 单抗、阿柏西普等
激光治疗：对于严重的视网膜 病变，可采用激光治疗，如激 光光凝术、激光光凝术等
手术治疗：对于严重的视网膜 病变，可采用手术治疗，如玻 璃体切割术、视网膜剥离术等
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控制血脂：保持血脂稳定， 避免血脂过高
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定期检查：定期检查血糖、 血压、血脂等指标，及时发
现并治疗肾病
健康饮食：保持健康饮食， 避免高糖、高盐、高脂饮食
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控制血压：保持血压稳定， 避免高血压
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戒烟限酒：戒烟限酒，避免 吸烟和过量饮酒
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适当运动：保持适当运动， 避免久坐不动
感觉神经病变：表现为感觉异常、疼痛、麻木等症状 运动神经病变：表现为肌肉无力、肌肉萎缩等症状 自主神经病变：表现为出汗异常、血压异常等症状 混合神经病变：同时存在感觉神经病变和运动神经病变的症状
病因：糖尿病引起的神经病变 病理：神经细胞损伤、神经纤维变性、神经传导速度减慢 症状：感觉异常、疼痛、麻木、无力 治疗：控制血糖、改善神经营养、减轻疼痛、改善生活质量
糖尿病肾病的预防和治疗包括控制 血糖、血压、血脂等危险因素，以 及使用抗炎、抗纤维化等药物。
水肿：下肢、眼睑、面部等 部位出现水肿
高血压：血压升高，头晕、 头痛、心悸等症状
贫血：面色苍白、乏力、头 晕等症状
蛋白尿：尿液中出现大量泡 沫，尿液颜色变深
肾功能减退：尿量减少、肾 功能检查异常等
控制血糖：保持血糖稳定， 避免血糖波动过大
肾功能衰竭：由各种原因引起的肾 功能减退，分为急性和慢性
糖尿病慢性并发症P
控制体重
保持健康的体重范围，避免肥 胖和超重。
戒烟限酒
戒烟和限制酒精摄入，以降低 对身体的损害。
定期筛查与早期干预
定期筛查
定期进行糖尿病相关并发症的筛查，如眼部检查、肾功能检查、心血管检查等。
早期干预
对于已经出现慢性并发症的患者，采取相应的干预措施，如药物治疗、生活方式的调整等，以延缓病情进展。
视网膜病变
总结词
视网膜病变是糖尿病常见的慢性并发 症之一，可导致视力下降甚至失明。
详细描述
糖尿病视网膜病变的临床表现包括视 物模糊、眼前黑影、视力下降等，诊 断主要依靠眼底镜检查，严重者需要 进行眼底荧光造影检查。
神经病变
总结词
神经病变是糖尿病常见的慢性并发症 之一，可累及全身神经系统。
详细描述
糖尿病神经病变的临床表现包括肢体 麻木、疼痛、感觉异常等，诊断主要 依靠神经电生理检查和神经影像学检 查，治疗主要包括控制血糖、营养神 经和对症治疗。
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糖尿病慢性并发症的预防与 控制
控制血糖、血压、血脂等危险因素
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血糖控制
保持血糖水平稳定，通过 饮食、运动和药物治疗， 避免高血糖对血管和器官 的损害。
• 总结词：代谢障碍还可引起电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症和低镁血症等，加重病情并影响治疗。 • 详细描述：电解质紊乱可导致心律失常、肌肉抽搐和乏力等症状，严重时可危及生命。
免疫功能紊乱
总结词
免疫功能紊乱是糖尿病慢性并发症的另一个重要 病理生理学基础，可导致感染和自身免疫性疾病 等。
总结词
免疫功能紊乱还可引起血管炎症反应和血栓形成 等病理过程，加重血管病变和神经病变等慢性并 发症。
糖尿病慢性并发症的中医药治疗
糖尿病慢性并发症的中医药治疗
一、糖尿病慢性并发症是糖尿病患者致死、致残的主要原因，糖尿病慢性并发症的治疗一直是糖尿病防治中的重点。
二、糖尿病慢性并发症主要分为三个方面：
（一）微血管病变：主要有糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。
（二）大血管病变：主要为心脑血管病变（如：冠心病、心肌梗死和脑梗死）和周围血管病变（如：下肢动脉闭塞症、糖尿病足）。
（三）神经病变：主要为周围神经病变（如：末梢神经炎）和自主神经病变（包括糖尿病性胃轻瘫、心脏自主神经病变以及糖尿病性阳痿等）。
三、西医认为其核心是血管病变，血管腔进行性狭窄是糖尿病各种慢性并发症共同的病理生理基础。
中医认为络脉瘀阻是贯穿糖尿病病程始终的基本病机。
四、治疗措施主要包括两方面：一是综合调控：控制血糖、血脂、血压水平达标；二是中医药干预，把活血化瘀通络作为一个基本的治则贯穿始终，未病先防，既病防变。
糖尿病性微血管并发症课件PPT
临床表现
视网膜病变
视力下降、视物模糊、视 野缺损等。
肾病
蛋白尿、水肿、高血压、 肾功能不全等。
周围神经病变
肢体麻木、疼痛、感觉异 常等。
02
糖尿病性视网膜病变
定义与分类
定义
糖尿病性视网膜病变是由于长期高血 糖引起视网膜微血管系统损害，导致 血管通透性增高、血管扩张或出血， 严重时可导致视力丧失。
近端运动神经病变
表现为大腿和膝关节的无力、肌肉萎缩等，严重时可影响 行走。诊断依据为肌电图和肌肉活检。
自主神经病变
表现为心血管、胃肠道、泌尿生殖系统等方面的症状，如 心悸、便秘、尿失禁等。诊断依据为相关系统的功能检查 和症状评估。
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糖尿病性微血管并发症的 治疗与管理
药物治疗
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降糖药
分类
糖尿病性微血管并发症可分为糖 尿病视网膜病变、糖尿病肾病和 糖尿病周围神经病变等。
发病机制
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高血糖
长期高血糖状态导致血管 内皮细胞损伤，引起微血 管病变。
氧化应激
高血糖状态下，体内氧化 应激反应增强，产生大量 自由基，对血管内皮细胞 造成损伤。
炎症反应
炎症反应参与微血管病变 的发生和发展，导致血管 狭窄和闭塞。
分类
根据病情轻重，糖尿病性视网膜病变 可分为非增生期和增生期，增生期又 可分为轻度、中度、重度。
发病机制
高血糖
长期高血糖状态导致视网膜毛细 血管内皮细胞受损，血管通透性 增高，血浆渗出，引起视网膜水
肿。
氧化应激
高血糖状态下，体内氧化应激反应 增强，产生大量自由基，损伤视网 膜血管内皮细胞。
糖尿病微血管并发症
随着糖尿病发病率的上升、糖尿病患者寿命的延长、糖尿病微血管并发症患者数量逐渐增加，糖尿病微血管并发症已经成为糖尿病患者主要的致残病因，严重影响糖尿病患者的生活质量。
多年来，学者们对糖尿病微血管并发症发病机理、病理改变、临床表现和治疗进行了研究，现综述如下。
发病机理晚期糖基化终末产物(AGEs)生成增多：高血糖可与血液循环中游离氨基酸和组织中的蛋白质非酶性结合，形成AGEs，被AGEs前体修饰的细胞内蛋白质功能发生改变，内皮细胞的通透性增加，细胞外蛋白质糖基化可干扰基质与基质的相互作用，影响多种基质分子的结构和功能，AGEs与细胞内的特异性受体结合，向细胞外分泌基质，抑制基质分子清除降解，基底膜增厚，与细胞上的特异性受体结合后，还诱导炎性因子和生长因子的产生，参与炎性反应，AGEs还与低密度脂蛋白结合，导致血管的动脉硬化。
多元醇通路活性增高：高血糖使细胞内葡萄糖水平升高，激活醛糖还原酶，导致葡萄糖大量转换为山梨醇，造成细胞内髙渗状态，细胞结构破坏，细胞内山梨醇集聚还抑制了肌醇转运系统，使细胞内肌醇储备耗竭，细胞膜Na+-K+-ATP酶活性降低，使得血管的通透性增加，山梨醇被山梨醇脱氢酶氧化为果糖，果糖及其产物3磷酸果糖激发非酶糖基化，AGEs生成增加。
蛋白激酶C(PKC)通路的激活：高血糖使细胞内二酯酰甘油显著升高，导致蛋白激酶活性升高，PKC的活化可使细胞外的基质合成增加，还可抑制一氧化氮合成酶的活性，一氧化氮产生减少，促使血管强烈收缩，使血管通透性增高和血管瘤形成；PKC能够调节血小板的黏附、聚集与分泌功能，促进高凝、低纤溶和高血黏度的形成，血管内容易出现微血栓。
己糖胺通路：高血糖激发谷氨酰胺-6-磷酸果糖转氨酶活性，从而激活己糖胺通路，促进生长因子和炎性介质的释放，促进血管的新生和炎性损伤。
氧化应激：线粒体电子传递链过氧化物产生过量是高血糖诱导氧化应激的主要来源，并且是高血糖增加多元醇通路、AGE形成、PKC活性和己糖胺通路的共同机制。
《糖尿病慢性并发症》课件
糖尿病慢性并发症可分为微血管并发症、大血管并发症和神经系统并发症等。
长期高血糖导致血管内皮细胞损伤，引起血管病变。
血脂异常和高血压加速血管病变的发展。
遗传、环境和生活方式等因素也参与发病机制。
糖尿病慢性并发症的发病率较高，是糖尿病患者死亡和致残的主要原因之一。
发病率高
糖尿病慢性并发症可发生于任何年龄段的糖尿病患者，但老年患者更容易出现。
公共卫生政策
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视网膜微血管扩张导致眼底出血、渗出、水肿等病变，影响视力；肾脏微血管病变导致肾小球滤过率下降，引发蛋白尿、水肿、高血压等肾功能不全症状。
总结词：糖尿病神经病变主要表现为周围神经和自主神经的损伤，可累及感觉神经、运动神经和植物神经。
总结词
视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，可导致视力下降甚至失明。
药物治疗需要遵循医生的指导，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，同时需要定期监测血糖和相关指标，及时调整治疗方案。
非药物治疗也是糖尿病慢性并发症治疗的重要手段之一，主要包括饮食控制、运动、戒烟限酒等方式。
饮食控制主要是控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，同时增加膳食纤维等有益营养素的摄入。运动主要是进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，有助于提高身体代谢水平，降低血糖。戒烟限酒则有助于减少糖尿病慢性并发症的风险。
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总结词：糖尿病肾脏病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可导致肾功能不全甚至尿毒症。详细描述：肾小球滤过率下降、蛋白尿、水肿、高血压等是糖尿病肾脏病变的主要临床表现。总结词：糖尿病肾脏病变的机制涉及代谢紊乱、血流动力学异常、氧化应激等多个方面。详细描述：高血糖引起肾小球系膜细胞和内皮细胞损伤，肾小球基底膜增厚和系膜细胞增殖，导致肾小球滤过率下降；血流动力学异常导致肾脏缺血缺氧，促进肾脏纤维化过程；氧化应激反应产生过多自由基，对肾脏组织产生毒性作用。
糖尿病的微循环与微血管并发症
糖尿病的微循环与微血管并发症糖尿病是一种慢性疾病，其主要特征是由于胰岛素分泌不足或细胞对胰岛素的抵抗，导致血液中的葡萄糖无法有效进入细胞内，从而导致血糖水平升高。
高血糖状态在糖尿病患者中持续存在的时间越长，其可能发生的并发症风险也越高。
其中，糖尿病的微循环与微血管并发症是糖尿病患者常见的并发症之一，对患者的生活质量和预后产生了重要影响。
微循环是指血液通过微小血管和毛细血管在组织器官中的循环过程。
糖尿病患者在长期高血糖的作用下，会引起血管内皮细胞功能异常以及血液流变学变化，导致微循环受损。
血管内皮细胞是构成血管壁的重要细胞，其具有调节血管张力、血液凝块形成和血管通透性的功能。
在糖尿病的发展过程中，高血糖会引起内皮细胞功能受损，增加血管通透性、促进血小板聚集和炎症反应，导致微血管病变的发生。
微血管病变是由于糖尿病引起的血液循环系统的异常改变，主要表现为微血管内膜通透性增加、基底膜增厚、小动脉痉挛、毛细血管扩张和内皮细胞功能受损等。
这些病变会导致微循环障碍，影响组织器官的正常代谢、营养物的输送和废物的排泄。
同时，微血管病变还可引发一系列的微血管并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等。
糖尿病的微循环与微血管并发症主要包括以下几个方面：1.糖尿病视网膜病变：视网膜是眼睛内的感光器官，它的营养和氧气主要依赖于毛细血管供应。
高血糖会导致视网膜微血管通透性增加、内皮细胞功能受损，进而引起视网膜血管内膜增厚、渗出和新生血管形成等病变，严重时可导致失明。
2.糖尿病肾病：肾脏是排泄体内废物、调节水盐平衡、维持酸碱平衡等重要功能的器官。
糖尿病患者长期高血糖会引起肾小球滤过膜的损伤，进而导致肾小球滤过率下降、蛋白尿和慢性肾功能衰竭。
3.糖尿病周围神经病变：糖尿病引起的微血管损伤可以导致周围神经受损，表现为感觉异常（如疼痛、刺痛等）、运动功能障碍以及自主神经功能异常等症状。
其中，感觉神经受损是最常见的表现。
糖尿病慢性并发症
糖尿病慢性并发症累积全身各个组织器官，主要包括大血管(如心血管、脑血管、肾血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变)和神经病变(如自主神经和躯体神经等)等。
(四)感染1.糖尿病皮肤感染如体癣、指甲癣、足癣及疖痈等化脓性感染很常见，有时可酿成败血症，也有的可引起下肢坏疽,表现为下肢疼痛,感觉异常和间歇性跛行，皮肤溃疡，肢端坏疽等。
糖尿病足(五)心血管病变基本病理为动脉硬化及微血管病变。
动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生较早，进展较速而病情较重。
糖尿病心肌病：是指发生于糖尿病患者，不能用高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心脏瓣膜病及其他心脏病变来解释的心肌疾病。
糖尿病心脏病：是糖尿病患者致死的主要原因之一，尤其是在2型糖尿病患者中。
广义的糖尿病心脏病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)，糖尿病心肌病和糖尿病心脏自主神经病变等。
(六)肾脏病变1.糖尿病中所特有者⑴糖尿病性肾小球硬化①结节性，②弥漫性，③渗出性。
⑵糖尿病性肾小管肾病。
2.糖尿病中肾动脉硬化症(非糖尿病人所特有者)。
3.肾脏感染(非糖尿病人所特有者)。
⑴肾盂肾炎：①急性，②慢性。
⑵坏死性乳头炎。
糖尿病肾病由于糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为糖尿病肾病。
(七)神经病变1.周围神经病变⑴对称性周围神经病变(又称多发性糖尿病性神经病变)。
⑵不对称性周围神经病变(又称单侧性神经病变，多发性单侧神经病变)。
⑶神经根病变。
2.颅神经病变3.植物神经病变(又称自主性内脏神经病变)。
4.脊髓病变⑴糖尿病性脊髓病变(又称糖尿病性假脊髓痨)。
⑵急性血管综合征，脊髓软化症。
糖尿病性神经病：是糖尿病的代谢障碍及血管病变所致的周围及中枢神经系统损害。
其并发率过去统计认为约5%。
但肌电图、神经传导速度及脑诱发电位的检查发现早期、轻微神经系统改变的发生率可高达92%-96%。
糖尿病性周围神经病：是一组以感觉和自主神经症状为主要临床表现的周围神经病。
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10 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013.
正常眼底和极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变
• 眼底正常的糖尿病患者，每年有5%～10%的人会出现视网 膜病变
• 检眼镜检查正常或仅有极轻度非增殖期糖尿病视网膜病变 （仅有几个微血管瘤）的糖尿病患者：每年复查1次
正常眼底
轻度非增殖性DR
血管 视野
轻度 中度 重度
增殖期(PDR)
无异常
散瞳眼底检查所见
仅有微动脉瘤
微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现
眼底镜
出现下列任何一个改变，但无PDR表现
1.任一象限中有多于20处视网膜内出血
2.在两个以上象限有静脉串珠样改变
3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常
出现以下一种或多种改变：
新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血
HbA1c
患病率（%）
患病人数（万）
3 Yang SH et al.N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2425-6.
潘长玉等.中华内分泌代谢杂志.2004;20(5):420-424.
我国糖尿病慢性并发症形势严峻
半数T1DMT和2/3T2DM患者至少有一种糖尿病慢性并发症
防治微血管并发症要尽早降糖治疗达标
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糖尿病视网膜病变的流行病学
美国流行病学调查
1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症 及相关大血管病变回顾性分析
眼部并发症 患病率（%）
注：眼部并发症包括白内障、背景性视网膜病变、增殖性视网膜病变、失明
视网膜病变患病率（%）
视网膜病变 患病率（%）
Klein R,et al.Arch Ophthalmol,1984,102:520-526. 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学
2000年我国第一次全国性糖尿病慢性并发症调查（1991-2000年），第一份较完整的资料 除了西藏、台湾、香港和澳门四个地区外的我国30个省、市、自治区 涉及过去10年中的糖尿病患者，符合要求的共24,496例，其中男性占51.9%，女性占
48.1%；1型糖尿病2,228例，2型糖尿病22,268例。
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报,2002;24(5):447-51.
视网膜病变的危险因素
• 糖尿病视网膜病变的主要危险因素 – 糖尿病病程：随病程延长DR发生率显著增加 – 血糖控制不良：随HbA1c增高DR患病率升高，病变程度加重 – 高血压：加速DR发生和发展 – 血脂紊乱：参与DR的发生和发展 – 糖尿病肾病：往往和DR共同发生
糖尿病类型
首次检查时间
随诊时间
1型
发病3年后
每年1次
2型
确诊时
每年1次
妊娠合并糖尿病
妊娠前或妊娠初3个月
NPDR中度：每3-12个月
NPDR重度：每1-3个月
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013.
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视网膜病变的分级
糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）
病变严重程度 无明显视网膜病变 非增殖期（NPDR）
• 发展为增殖期糖尿病视网膜病变的危险性很高，约半数患者会在1年内发 展为增殖期糖尿病视网膜病变。
• 复查：每2～4个月 • 检查：强调荧光造影 • 治疗：全视网膜光凝，完成后应每隔2～4个月随诊1次
• 存在有临床意义的黄斑水肿：先采用局部或格栅样光凝治疗黄斑水肿， 再进行全视网膜光凝
荧光造影
眼底激光光凝
• 2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群 – 白内障 – 青光眼 – 视网膜血管阻塞 – 缺血性视神经病变
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013. 李建宁等.中国现代医学杂志.2007;17(22):2802-2804.
8
糖尿病视网膜病变的筛查
患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损 害以及首次接受眼科检查和随诊的时间
糖尿病慢性并发症 －微血管病变
目录
糖尿病的微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病肾病
防治微血管并发症要尽早降糖治疗达标
2
我国糖尿病流行趋势令人担忧 患病率高、血糖控制较差，血糖达标者不足半数
2007-2008年 中国糖尿病及代谢综合征流行病学调查
2001年-2002年 中国49家市级中心医院糖尿病健康管理调查
重度非增殖期DR（早期）
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013
中度非增殖性DR
视网膜微动脉瘤
学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013
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有临床意义的黄斑水肿
• 具有下列各项的任何一项:
– 黄斑中心凹500μm内视网膜增厚; – 黄斑中心凹500μm内出现硬性渗出，并且与邻近的视网膜增厚相关; – 一处或多处≥1个视乳头直径的视网膜增厚，且距离黄斑中心凹<1个视乳头直径。
糖尿病慢性并发症的发病率（%）
向红丁.医学研究通讯, 2005,34(6):6-8.
4
糖尿病的微血管并发症
糖尿病肾病
Diabetic Nephropathy, DN
导致肾功能衰竭的常见原因 早期出现微量白蛋白尿 进展至大量白蛋白尿 肾功能衰竭
糖尿病视网膜病变
Diabetic Retinopathy, DR 导致壮年失明的主要原因
白内障 青光眼 视网膜血管阻塞 缺血性视神经病变
糖尿病神经病变
Diabetic Neuropathy, DN
导致非创伤性下肢截肢的主要原因 周围神经病变 自主神经病变
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013
5
目录
糖尿病的微血管并发症 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病肾病
视盘
视网膜微动脉瘤
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013
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轻度和中度非增殖期糖尿病视网膜病变
• 病理特征：微血管瘤，还会出现硬性渗出和出血斑
• 没有出现有临床意义的黄斑水肿的症状和体征（如视物变形、 明显的视力下降）：在6～12个月内复查
• 检查：彩色眼底照相
彩色眼底照相
轻度非增殖性DR
• 检查：彩色眼底照相、荧光造影和光学相干断层扫描 • 治疗：
– 局部型：微动脉瘤的直接光凝 – 弥漫型：黄斑区的格栅样光凝，并在2～4个月内进行复查
光学相干断层扫描检查
局部激光治疗
糖尿病黄斑水肿
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013
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硬性渗出及黄斑水肿
重度非增殖期糖尿病视网膜病变