连续性肾替代治疗指征
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
2.急性呼吸窘迫综合征 4.挤压综合征
3.急性坏死性胰腺炎
5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和
败血症休克的患者
CRRT临床应用
肾脏病：
透析指征合并以下情况 1. 血流动力学不稳定或需要稳定的血流动力 学 2. 呼吸衰竭：需要高浓度氧疗或机械通气 3. 意识障碍、癫痫状态、丧失气道保护能力
H 血 D 透 F 滤 U超
血液透析
Hemodialysis(HD)
弥散作用
超滤作用
血液滤过 Hemofiltration(HF)
对流作用
超滤作用
血液透析滤过
Hemodiafiltration(HDF)
弥散作用
对流作用
超滤作用
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
泵
血滤器
透 析 液
静脉端
动脉（CAVHD） 静脉引出(CVVHD)
物品准备----机 器 我科用于床旁CRRT的机器类型：
（1
） 百特
（2）费森尤斯
物品准备----机 器
百特
物品准备----机 器
费森尤斯
物品准备----抗 凝 剂
应根据患者的凝血功能选 择合适的抗凝方法和抗凝 剂，既保证抗凝效果充分， 又避免出血或原有出血加重。
各种抗凝方法及其特点
／L以下；
②每小时平衡液量减少。
CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF
置 换 液
静脉端
动脉（CAVHD） 静脉引出(CVVHD)
泵
血滤器
透 析 液
滤出液
CAVHDF/CVVHDF模式图
CRRT的原理
1. 2. 3.
降低CRRT非计划性下机的护理实践
降低CRRT非计划性下机的护理实践连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是通过体外循环血液净化方式替代受损的肾脏，连续、缓慢清除水及有害物质，维持内环境稳定、对脏器功能起重要支持作用，可明显改善重症患者的预后。
但由于CRRT技术的专业性，操作的复杂性及各种影响因素间的相互作用,在临床治疗过程中，常因非计划性下机而意外中止治疗，存在护理风险，影响疗效的同时增加了患者医疗花费。
为保障临床实施CRRT精准护理，现将预防非计划下机护理实践总结如下：1 CRRT下机指征1.1CRRT计划性下机是指已完成治疗指标而停止CRRT治疗，其患者脱水总量、血清中钾、钠、钙离子等电解质、酸碱平衡，血尿素氮以及血肌酐值等参数达标。
CRRT的治疗时间并不是越长越好，一项前瞻性观察性研究显示，CRRT持续时间超过10d，患者死亡率明显增高。
牛津大学出版的ContinuousＲenal ＲeplacementTherapy一书中指出，当尿量＞30ml/h，肌酐清除率＞20ml/min时，可以考虑停止CRRT治疗;也有学者指出，CRRT的停止时机受多种因素共同影响，包括患者自身因素(容量负荷、凝血酶原活性等)和外界因素(床护比、治疗费用等)。
因此，CRRT的下机时机应是全面、合理评估后的结果。
1.2 CRRT非计划性下机则是指未达到治疗目标或未达到预计的治疗时间，因各种原因提前终止CRRT治疗的。
Daugirdas等根据纤维束的凝血程度将滤器凝血程度分为4级，无凝血为0级;透析器中＜10%成束纤维凝血为Ⅰ级;透析器中10%～50%纤维凝血为Ⅱ级;透析器静脉压明显增高，透析器中＞50%纤维凝血为Ⅲ级。
0～Ⅰ级为抗凝效果好，Ⅱ级以上说明抗凝不足，Ⅲ级时需要更换滤器。
在查阅文献的基础上，作出非计划下机指征的界定：①滤器发生Ⅱ级或以上的凝血堵塞，滤器外观颜色显示整体发暗、发黑，中空纤维丝出现大面积阴影或呈条索状，且跨膜压＞250mmHg（1mmHg=0.133kPa）、各种报警不能排除导致停机。
连续性肾脏替代疗法
连续性肾脏替代疗法一、基本概念连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT技术每天持续治疗24h，目前临床上常根据患者病情，对治疗时间做适当调整。
CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
二、适应证和禁忌证1.适应证（1）肾脏疾病：①重症急性肾损伤（AKI）。
伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如 AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。
②慢性肾衰竭（CRF）。
合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
（2）非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。
2.禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：（1）无法建立合适的血管通路。
（2）严重的凝血功能障碍。
（3）严重的活动性出血，特别是颅内出血。
三、原理与方法1.CRRT的原理以弥散和对流的方式清除血液中的水分和有毒物质。
弥散是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯液及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。
对流是溶质通过半透膜的另一种方式，即为在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。
它具有治疗期间心血管状态稳定，生物相容性好，溶质清除率高，能根据患者需求补充大量液体等优点，为营养支持治疗提供了保障。
CRRT治疗指南
引言概述连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种用于危重患者的肾脏替代治疗方法，通过连续而逐渐进行的血液净化与电解负荷调整，有效纠正体内代谢紊乱、排除毒性物质和清除过量液体。
本文将详细介绍CRRT的治疗指南，包括适应症、治疗原则、治疗过程中的监测与调整，以及并发症的防治措施。
正文内容一、适应症1. 急性肾损伤（AKI）：CRRT在急性肾损伤的治疗中起到了重要的作用。
适应症包括持续性低尿量、高血氧化氮血症、高钾血症等。
2. 血流动力学不稳定：对于存在血流动力学不稳定的患者，CRRT可以通过调整电解负荷来达到液体平衡和血流动力学稳定。
3. 毒物和中毒性物质的清除：CRRT可以有效地清除患者体内的毒素和中毒性物质，对于治疗中毒或者药物过量患者十分重要。
4. 全身炎症反应综合征（SIRS）：CRRT对于SIRS导致的多器官功能受损有一定的疗效，可以通过清除炎症因子来缓解病情。
5. 紧急手术后的肾脏替代治疗：CRRT可以在紧急手术后提供早期肾脏替代治疗，有助于维持患者的血流动力学稳定和代谢平衡。
二、治疗原则1. 补充液体：CRRT过程中，根据患者的液体平衡状况和血流动力学参数，合理调整补充液体的种类和速度。
2. 维持稳定的血流：确保良好的血流量和适当的抗凝剂使用，以降低滤器和血管内腔的血栓形成风险。
3. 控制置换液流速和滤过率：根据患者的病情和需要，适时调整置换液流速和滤过率，以达到最佳的治疗效果。
4. 监测和调整电解负荷：严密监测患者的电解负荷，及时调整CRRT的置换液中电解负荷的组成和浓度，以维持电解负荷的平衡。
5. 预防感染和其他并发症：采取必要的感染预防措施，监测患者的微生物学和临床指标，及时处理并发症。
三、治疗过程中的监测1. 血液监测：监测患者的动脉血气、电解负荷和肾功能等指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
2. 血流动力学监测：连续监测患者的氧合指标、心率、血压和中心静脉压等血流动力学参数，及时调整治疗方案。
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
伴有MODS者，能够维持血浆BUN在25mmol ／L以下； ②每小时平衡液量降低。
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第28页
CRRT原理－CAVHDF/CVVHDF
(四）连续性动(静) -静脉血液透析滤过 (CAVHDF与CVVHDF)
SCUF分为两种类型：
动脉—静脉迟缓连续性超滤(A—VSCUF)；
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第13页
动脉端
CRRT原理－－SCUF
病人体内 血滤器
静脉端
SCUF模式图
滤过液
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第14页
CRRT原理－－SCUF
（一）迟缓连续性超滤(SCUF)
2.标准：
①应用低通量透析器；
脉 ❖ “H、HD或HDF”指透析方式
H = HF = hemofiltration HD= hemodialysis HDF= hemodiafiltraion H 血 D 透 F 滤 U超
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第9页
血液透析 Hemodialysis(HD)
弥散作用
弥散作用
超滤作用
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
第20页
CRRT原理－－CVVH
置换液
蠕动泵
血滤器
动脉端
静脉端
CVVH模式图
连续性肾脏替代治疗常用技术及护理
滤过液
第21页
CRRT原理－－CVVH
(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)
2.标准：
①应用高通量血液滤过器；
②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路 ；
连续性肾替代治疗
易发生低血压
肾脏替代治疗的指征是：
缓慢持续清除水份与 短时间内清除大量水份 上述改变与MAP降低相关。
此外超滤液中含钠150mmol/L，而尿中仅有50 mmol/L，应用速尿后可增加到100 mmol/L。
溶质 与溶质 “C”指治疗是连续的非间断的
由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。
CRRT处理危重病人时的液体平衡
* ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部 分
* CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 * 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用
CRRT处理液体平衡的原则
概念的更新
* 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和 利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进 行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。
CRRT包括的各种治疗方法
需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定
较 2、减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。
CRRT IRRT 肝肾综合征
CPFA
联合血浆滤过吸附
* 血流动力学稳定 CRRT 6天后BUN达到稳定状态
多粘菌素B与脂多糖的脂质A也有亲合力。
— 8-12 ≈600 ≈12 10.0
2
CVVH 高通量 V—V
+ 50-200
— 10-20 ≈1000 ≈24 16.7
4
CAVHD 低通量 A—V — 50-100 10-20 1-3
—
24.0
3
CVVHD 低通量 V—V
+ 50-200 10-30 1-3
—
24.0
4
CAVHDF 高通量 A—V — 50-100 10-20 8-12 ≈600 12
浅谈连续性肾脏替代治疗
中毒
CRRT在中毒治疗中有一定的作用，可采用的模式有CVVH（如毒鼠强）、低流量血液透析（如丙戊酸钠中毒），血液透析序贯连续性静静脉血液透析CVVHD（如金属锂中毒）、高效血液透析（如万古霉素过量）等。
其他疾病
其他实质器官移植的患者出现并发症时，需要快速脱水来缓解复张性肺水肿者，以及与脓毒症相关的血流动力学不稳定者，对于这些患者的容量管理，营养支持以及尿毒症的控制，应用CRRT是关键的。
重症急性胰腺炎和创伤是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因，血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应，血液滤过用于SIRS的治疗获得一定疗效，然而不同研究者存在差异，原因主要在于血滤开始的时机以及患者的选择不同，并非所有SIRS患者均可接受血滤治疗，目标证据支持早期开始CRRT，建议在重症急性胰腺炎发病后72小时内开始。
导管相关并发症
空气栓塞：其特征是胸痛、呼吸困难、紫绀、咳嗽、低氧血症或心跳呼吸停止。
低温：在CRRT时，由于体外循环热交换5%-50%的患者会发生深部体温降低。低温可能会掩盖发热，感染的识别以及适时抗生素的应用。但在某些临床情况下，如高温，心脏停跳后，体外循环的降温效果可能是有益的。
血液系统相关并发症：局部枸橼酸抗凝（RCA）具有几个潜在的并发症，包括低钙血症，代谢性碱中毒，高钠血症和枸橼酸中毒。
04
与溶质浓度关系不大，与溶质的化学亲和力及膜的吸附面积有关
03
只对某些溶质才起作用
02
为溶质吸附到滤器膜的表面，是除弥散、对流外的第三种清除方式
01
吸附
血液净化溶质清除原理
超滤
01
作用原理：跨膜压（TMP）半透膜两侧的压力差
02
水的移动:从压力高的一侧向压力低的一侧移动
连续性肾脏替代疗法
连续性肾脏替代疗法一、主要技术：1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。
（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。
（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。
1、无法建立合适的血管通路。
2、严重的凝血功能障碍。
3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。
患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。
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0K+
2K+
4K+
mmol/l mEq/l mmol/l mEq/l mmol/l mEq/l
• 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。目前相关的研究表明CRRT对 于中毒（可透析可滤过的毒物），心衰，ARDS，以及儿童心脏手术 后，败血症及全身性的炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如 器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进 行CRRT治疗。
• 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活 性的可以清除的物质。
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. /adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211
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ICU内的CRRT适应证 •A 酸中毒(acidosis) •E 电解质(electrolyte disbalance) •I 中毒(intoxication) •O 超负荷(overload) •U 尿毒症(uremia)
Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154
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可能指征
肾脏支持
• 营养 • 充血性心衰时液体移除 • 败血症时细胞因子调理 • 肿瘤化疗 • ARDS时治疗呼吸性酸中毒 • MOF时的液体控制
Mehta RL. Blood Purif 2001; 19:227-32
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CRRT的非肾脏适应症
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CRRT的指征
Critical Care Nephrology. Remedica. 2005ed. P152
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CRRT的反指征
目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。
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CRRT撤治疗的指征
• 不建议在患者血流动力学稳定后，转换为IHD治疗，因IHD可能导致肾功能恢复 延迟、血管内容量损耗以及低血压。在患者摆脱血液净化治疗前，建议继续进行 CRRT治疗。
CRRT的适应证
肾脏替代与肾脏支持
肾脏替代 危及生命的适应证：
• 高钾血症 • 酸血症 • 肺水肿 • 尿毒症并发症
溶质控制 脱水 调节电解质和酸碱平衡
肾脏支持 营养 CHF时的脱水 细胞因子清除（脓毒血症） 癌症化疗 ARDS时的呼吸性酸中毒 MOF时的液体管理
R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232
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溶质平衡——置换液和透析液的应用
• 电解质紊乱、各种体内毒素的增高常常见于重危患者 • 通过使用各种配方的置换液和透析液，CRRT可以纠正并维持患者的
溶质平衡 • 目前的溶液（即置换液和透析液）有市售配方液体、药房配置液体
以及在线生产液体等多种形式
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• CRRT治疗应当早开始，晚结束
• ICU 中停止CRRT的指征包括： 1）所有CRRT指征不复存在 2）平均尿量达到1ml/kg/h，且维持24小时以上 3）当前尿量下，液体平衡基本维持 4）有明显的CRRT并发症
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. /adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211 Mehta RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int, 2005; 67: 781-795
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CRRT的指征、反指征、撤治疗指征
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