连续性肾替代治疗指征
连续性肾脏替代治疗ppt
CRRT
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概述
CRRT是近20年来血液净化领域最新成就 之一, 其应用范围已从肾脏疾病扩展到 SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性 充血性心力衰竭,挤压综合症等多种疾病，成 为危重病救治中重要的脏器支持手段，与机 械通气、全胃肠外营养具有同等重要的位置..
arteriovenous slow continuous ultrafiltration
venovenous slow continuous ultrafiltration
high volume hemodiafiltration
day-time continuous renal replacement therapy
CRRT
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水和溶质清除的机制
清除水 清除溶质
CRRT
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CRRT
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CRRT
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溶质的分子
CRRT
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小分子物质
氯化钠 Sodium Chloide 尿素 Urea 磷酸 Phosphate Acid 肌酐 Creatinine 尿酸 Uric Acid 葡萄糖 Glucose 乳酸 Lactic Acid
❖ 设备可繁可简，适应不同层次的医院在急危重症时 的抢救治疗需要。
❖ 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前 人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。
CRRT
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CRRT的缺点
❖ 单位时间内效率低
❖ 治疗时间长、间断性治疗会降低疗效
crrt连续肾脏替代疗法
3、其他作用：(1)降低血液温度，治疗发热； (2)抗凝可能起到抗炎作用； (3)减轻组织水肿，改善供氧和器官功能； (4)清除乳酸； (5)补充置换液的作用； (6)纠正代谢性酸中毒。
• The new concept of ‘purification plasma
– 超滤是血液流经滤器的中空纤维产生正相跨膜压时， 出现溶质和溶媒一起穿过半透膜而移动的过程
– 肾小球是超滤的对流清除模式 – 持续血液滤过技术是模拟肾小球的工作方式，作用于
膜的超滤液侧的负压越大，跨膜压越大，滤过率越大， 某溶质的清除率越大
血液透析滤过
• 对流（血液滤过）+弥散（血液
透析）
• 使用置换液+透析液
crrt连续肾脏替代疗法
持续肾脏替代治疗（Continuous
Renal Replacement Therapy, CRRT)
Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day
• 在较长的时间内，清除大量的水和废物
• 血流动力学不稳定患者耐受性好
CRRT的目的
• 危重症采用CRRT的目的主要有两大类: • 一是重症患者并发肾功能损害； • 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，
主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、 免疫调节等。
连续性肾脏替代疗法
连续性肾脏替代疗法一、基本概念连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
传统CRRT技术每天持续治疗24h，目前临床上常根据患者病情，对治疗时间做适当调整。
CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。
二、适应证和禁忌证1.适应证（1）肾脏疾病：①重症急性肾损伤（AKI）。
伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质，如 AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。
②慢性肾衰竭（CRF）。
合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
（2）非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。
2.禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：（1）无法建立合适的血管通路。
（2）严重的凝血功能障碍。
（3）严重的活动性出血，特别是颅内出血。
三、原理与方法1.CRRT的原理以弥散和对流的方式清除血液中的水分和有毒物质。
弥散是半透膜两侧液体各自所含溶质浓度梯液及它所形成的不同渗透浓度，溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动。
对流是溶质通过半透膜的另一种方式，即为在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。
它具有治疗期间心血管状态稳定，生物相容性好，溶质清除率高，能根据患者需求补充大量液体等优点，为营养支持治疗提供了保障。
心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识(完整版)
心脏外科围手术期连续性肾脏替代治疗专家共识（完整版）心脏手术相关急性肾损伤（cardiac surgery associated－acute kidney injury，CSA－AKI）是心脏手术后常见的严重并发症，发生率为1％~40％，其中10％~20％的患者需行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），病死率为40％~80％。
早期使用CRRT，尤其在严重并发症出现之前进行治疗，有助于改善患者的肾功能、降低病死率。
中国心脏重症CRRT专家共识工作组基于循证医学证据及临床经验制定心脏外科围手术期CRRT应用专家共识。
共识的推荐强度由推荐级别及证据等级组成。
推荐级别：Ⅰ类，已证实和（或）一致公认有效；Ⅱ类，有效性的证据尚有矛盾或有不同观点；Ⅱa类，有关证据和（或）观点倾向于有效；Ⅱb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有效；Ⅲ类，已证实和（或）一致公认无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。
证据水平：证据水平A，资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析；证据水平B，资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验；证据水平C，专家共识和（或）小型试验结果。
心脏外科CRRT应用指征临床广泛认同血流动力学状态是决定启动CRRT治疗的主要因素。
心脏外科手术患者要求血流动力学稳定、避免容量超负荷，因此在选择肾脏替代治疗时，倾向于连续性的治疗模式。
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在2012年建议对血流动力学不稳定的患者使用CRRT，而不是间歇性肾脏替代治疗。
CRRT在肾功能未恢复之前可避免严重并发症的发生，如代谢性酸中毒、高钾血症，容量超负荷等。
对于心脏外科术后患者而言，血流动力学变化十分迅速，需要进行CRRT介入的时机要早于KDIGO 3级。
在心外科ICU使用CRRT治疗的适应证总结为以下七点：1．容量超负荷：当患者容量超出其循环负荷时，心脏室壁张力增加，心内膜下心肌缺血，心肌氧耗增加，氧债增加，循环不稳定，甚至出现低心排血量综合征；肺间质水肿，增加氧弥散面积，引起通气血流比例失调，降低血氧分压，加重氧债的出现；左心功能不全还会引起肺动脉高压，加重右心功能不全，出现右心容量过负荷，导致体循环血液回流障碍，出现组织水肿；组织间隙水肿会加重细胞水肿，影响细胞对氧的利用，加重氧债。
连续性肾替代治疗
易发生低血压
肾脏替代治疗的指征是：
缓慢持续清除水份与 短时间内清除大量水份 上述改变与MAP降低相关。
此外超滤液中含钠150mmol/L，而尿中仅有50 mmol/L，应用速尿后可增加到100 mmol/L。
溶质 与溶质 “C”指治疗是连续的非间断的
由于ARF时肾自身调节机制丧失，低血压加重肾损害，延缓肾衰恢复。
CRRT处理危重病人时的液体平衡
* ICU中ARF病人液体平衡是治疗中的重要组成部 分
* CRRT比IRRT在维持液体平衡中有更大的优越性 * 治疗中必须了解影响液体平衡的因素和应用
CRRT处理液体平衡的原则
概念的更新
* 80年代的文献认为高于正常的心排血量、氧的运送和 利用可提高外科术后危重病人的存活率，为此积极进 行液体复苏，并不惜病人出现轻度水肿。
CRRT包括的各种治疗方法
需要ICU、肾科、药理、营养医生和肾科及ICU护士共同制定
较 2、减轻神经体液因子的负面效应 如血管紧张素Ⅱ、醛固酮、抗利尿激素、儿茶酚胺等。
CRRT IRRT 肝肾综合征
CPFA
联合血浆滤过吸附
* 血流动力学稳定 CRRT 6天后BUN达到稳定状态
多粘菌素B与脂多糖的脂质A也有亲合力。
— 8-12 ≈600 ≈12 10.0
2
CVVH 高通量 V—V
+ 50-200
— 10-20 ≈1000 ≈24 16.7
4
CAVHD 低通量 A—V — 50-100 10-20 1-3
—
24.0
3
CVVHD 低通量 V—V
+ 50-200 10-30 1-3
—
24.0
4
CAVHDF 高通量 A—V — 50-100 10-20 8-12 ≈600 12
连续性肾脏替代疗法
连续性肾脏替代疗法一、主要技术：1、缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）2、连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）4、连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。
（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。
（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。
1、无法建立合适的血管通路。
2、严重的凝血功能障碍。
3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。
三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT 的有效性及安全性。
患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU 医师决定。
连续性肾脏替代治疗
连续动（ 连续动（静）静脉血液透析
continuous venous(arterio)-venous hemodialysis
连续动（ 连续动（静）静脉血液透析滤过
continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration
持续静-静脉高通量透析 持续静 静脉高通量透析
}
“middle”
100 50 10 5 0
Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Potassium (35) Phosphorus (31) Sodium (23)
}
“small”
血液透析hemodialysis（HD） 血液透析
血液透析是利用弥散作用， 血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定 成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、 成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电 解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡， 解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中 的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中， 的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质 弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（ 弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子 物质），补充体内所需物质的治疗过程。 ），补充体内所需物质的治疗过程 物质），补充体内所需物质的治疗过程。
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
发展概况
1977年Karmer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH） 年 最初创造了连续性动静脉血液滤过（ 最初创造了连续性动静脉血液滤过 ） 技术治疗急性肾衰竭， 技术治疗急性肾衰竭，在很大程度上克服了传统的间歇性血 液透析（ 液透析（IHD）所存在的“非生理性”治疗的缺陷，标志着 ）所存在的“非生理性”治疗的缺陷， 一种新的连续性血液净化技术诞生。 一种新的连续性血液净化技术诞生。 1982年，美国FDA批准 年 美国 批准CAVH可在重症监护病房（ICU）应用， 可在重症监护病房（ 批准 可在重症监护病房 ）应用， 从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（ ）、动静脉 从而相继衍生出连续性动静脉血液透析（CAVHD）、动静脉 ）、 缓慢连续超滤（ ），连续性动静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤（CAVSCUF），连续性动静脉血液透析滤过 ）， （CAVHDF）等技术 ）
连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍
连续肾脏替代治疗(CRRT)介绍一．简介1977年，Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，很大程度上克服了间歇性血液透析（即血透）的缺点，从而衍生出多种连续血液净化技术，目前将这一技术统称为连续肾脏替代治疗（CRRT）。
CRRT被认为是九十年代肾脏治疗方面的最大进展，CRRT除了被应用于肾脏病领域外，还被广泛应用于其他重症疾病，已是当今危急重症患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养（TPN）地位同样重要。
CRRT的原理是利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。
具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡。
二．CRRT的适应症1．肾性适应症：急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗。
（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。
慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变2．非肾性适应症：由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎症细胞被某种损害因子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反映失控而引起的一种综合症。
SIRS是多脏器功能障碍综合症（MODS）的中间过程，MODS是SIRS发展过程中的最严重阶段。
SIRS是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。
除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNF-α三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da）。
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ADQI指南关于治疗时间的观点
• 缺乏大规模临床研究
•
•
以往开始CRRT的指征如肺水肿，高血钾以及尿毒症症状的出现肯 定是治疗指征，但应当在这些状况发生之前进行CRRT
2001年的ADQI指南亟需UPDATE
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CRRT在AKI中的作用
清除毒素（尿素、肌酐）
•低温 减少CO2生成，从而减轻对呼吸机的依赖 ARDS需建立一定水平的高碳酸血症，呼衰时应用碱性药物后PaCO2升高 低温减少CO2生成
Non-renal indications for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S88–S94
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CRRT的指征
Critical Care Nephrology. Remedica. 2005ed. P152
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CRRT的反指征
目前尚不存在明确的CRRT反指征或者禁忌症。
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CRRT撤治疗的指征
• 不建议在患者血流动力学稳定后，转换为IHD治疗，因IHD可能导致肾功能恢复 延迟、血管内容量损耗以及低血压。在患者摆脱血液净化治疗前，建议继续进行 CRRT治疗。 • CRRT治疗应当早开始，晚结束 • ICU 中停止CRRT的指征包括：
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CRRT与ARDS
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急性呼吸窘迫综合症 (ARDS)
ARDS
X片
ARDS
CT
ARDS – 伴有血管通透性增高的急性肺部炎症综合症
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ARDS
CRRT治疗ARDS的机制 •清除炎症介质 •清除血管外的肺内水份
降低肺循环中的静水压或肺毛细血管楔压可提高ARDS的存活率（Humphrey）
CRRT与AKI
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从ARF到AKI
• ARF= acute renal failure 急性肾衰竭
• AKI= acute kidney injury 急性肾损伤/损害
• AKI指尿量以及血清肌酐水平的剧烈变化。 • AKI的定义利于早期发现，早期治疗。
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可能指征
肾脏支持
• 营养 • 充血性心衰时液体移除 • 败血症时细胞因子调理 • 肿瘤化疗
• ARDS时治疗呼吸性酸中毒
• MOF时的液体控制
Mehta RL. Blood Purif 2001; 19:227-32
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CRRT的非肾脏适应症
• 目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。目前相关的研究表明CRRT对 于中毒（可透析可滤过的毒物），心衰，ARDS，以及儿童心脏手术 后，败血症及全身性的炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如 器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温>39.5℃）也可考虑进 行CRRT治疗。
• 非肾脏疾病中CRRT的主要作用是维持体液平衡以及移除具有生物活 性的可以清除的物质。
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. /adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2项指标（GFR和UO）
GFR 标准* 尿量标准
UO <,0.5ml/kg/hr x 6 小时
R危险
I损伤 F衰竭 L失去 ESRD
Bellomo, et al. Critical Care, 2004
肌酐增加量 x 1.5 或 GFR减少量 >25%
肌酐增加量 x 2 或 GFR减少量 >50%
高度敏感性
UO <0.5 ml/kg/hr x 12 小时
肌酐增加量 x 3 或 GFR减少量 >75%
UO <0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时
高度特异性
持续性ARF** = 肾功能完全失去>4 周 晚期肾病
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AKIN新诊断标准
急性肾损伤：即肾脏功能的急剧下降(an abrupt reduction)，也就是指48 小时内，血清肌酐水平升高大于等于0.3mg/dl(≥26.4μmol/L)或血清肌 酐相对于基线升高50%（基线水平的1.5倍）；或者尿量的减少(尿量低 于0.5ml/kg/h超过6小时)
• - 电解质的透析控制
• - 碳酸氢盐或乳酸盐缓冲液的输注
可能防止肾脏的进一步损害或延长肾功能不全的时间 可能减少住院天数
Refractory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April), 1996: pp 166-173
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcome in acute kidney injury. Crit Care, 2007; 11:R31
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溶质平衡——置换液和透析液的应用
• 电解质紊乱、各种体内毒素的增高常常见于重危患者
• 通过使用各种配方的置换液和透析液，CRRT可以纠正并维持患者的 溶质平衡
• 目前的溶液（即置换液和透析液）有市售配方液体、药房配置液体 以及在线生产液体等多种形式
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CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY INDICATION 连续性肾脏替代疗法指征
金宝肾护理产品(上海)有限公司 重症肾脏护理产品组培训系列
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ICU病人
病人监控器 呼吸机
静脉输液
CRRT ECMO
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CRRT的指征、反指征、撤治疗指征
调节电解质和水平衡
调节酸碱平衡 防止肾脏组织的进一步损伤
促进肾脏功能的恢复
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CRRT与CHF
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CRRT在CHF中的作用
全天候维持液体平衡（所有CRRT治疗）
• 减少腹水和外周水肿 • 减轻肺水肿
使心脏充盈压恢复正常 全天候维持电解质和酸/碱平衡（CVVHD和CVVHDF）
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CRRT与BSI, SIRS以及MODS
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早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者生存的影响
Piccinni et al, Intensive Care Med 2006
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CRRT在脓毒血症中的作用
通过对流和吸附清除中分子到大分子脓毒血症介素，包括TNF-α、IL-1、 IL-6和IL-8： 清除过多的液体和废弃物 酸碱平衡的维持 改善心血管血流动力学 → 清除心血管抑制物（由炎症介质引起） 体温调节
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CRRT用于治疗难治性充血性心衰的指征是：
1、慢性心衰对常规治疗无效或对病人造成生命威胁时。
2、慢性心衰不适于心脏移植者长期的维持治疗。 3、等待心脏移植者的临时性治疗。 4、心脏功能失代偿时的急救措施。
Non-renal indications for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S88–S94; Congestive heart failure as an indication for continuous renal replacement therapy. Kidney International (1999) 56, S95–S98.
1）所有CRRT指征不复存在
2）平均尿量达到1ml/kg/h，且维持24小时以上 3）当前尿量下，液体平衡基本维持 4）有明显的CRRT并发症
Angus D, Bellomo R, Star R. Acute Dialysis Quality Initiative. Selection of patients for acute extracorporeal renal support in general and CRRT in particular. /adqi/ADQIg2.pdf : 1-7. accessed on Oct 5th, 2008 Uchino S, Bellomo R. Indications for initiation, cessation, and withdrawal of renal replacement therapy. Intensive care nephrology. 1st edn. London. Taylor & Francis; 2006: 199-211 Mehta RL. Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient. Kidney Int, 2005; 67: 781-795