周建英-感染与非感染影像学
肺结核影像诊断标准
肺结核影像诊断标准中华医学会放射学分会传染病放射学组，中国医师协会放射医师分会感染影像专业委员会，中国研究型医院学会感染与炎症放射专业委员会，中国性病艾滋病防治协会感染（传染病）影像工作委员会，中国医院协会传染病分会传染病影像学组，北京影像诊疗技术创新联盟【摘要】肺结核（PTB）是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，也是全球十大死亡原因之一。
早期精准诊断有助于减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率，因而制订肺结核影像学诊断标准意义重大。
本标准基于循证医学指南及标准制定的方法学，参照2011年牛津大学循证医学中心证据分级标准和国际评估、发展和评价分级（GRADE）工作组推荐意见形成的方法学，并根据2017年11月9日国家卫生和计划生育委员会发布的肺结核诊断标准，最终形成推荐意见，包括原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管支气管结核、结核性胸膜炎的影像表现、疑似病例、影像诊断病例、确诊病例诊断标准及影像学鉴别诊断等，为肺结核的临床影像诊断和鉴别诊断提供科学依据。
【关键词】肺结核；影像诊断；诊断标准肺结核（PTB）是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，对其治疗和控制尚具挑战。
结核分枝杆菌通过呼吸道飞沫传播，最常累及肺。
全球每年仍有近千万人感染结核，中国是全球结核病高负担国家之一，位居第二。
延迟诊治会导致大量具有传染性的肺结核患者成为新的传染源，从而使其发病率又进一步提高，形成恶性循环，早期精准诊断和及时治疗可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率。
影像作为肺结核诊断的重要组成部分，是临床上诊断、鉴别诊断、疗效评价及肺结核筛查的主要和常用手段。
因此，制订肺结核影像学诊断标准，对肺结核的精准分型影像学诊断与鉴别诊断、疗效评价等具有重大意义，同时也是对国家肺结核诊断标准与肺结核影像学及分级诊断专家共识的完善和有效补充。
隐源性机化性肺炎的CT影像学特征
隐源性机化性肺炎的CT影像学特征杜友谊;周建英【期刊名称】《浙江预防医学》【年(卷),期】2009(021)003【摘要】机化性肺炎(organizing pneumonia,OP)因其临床表现及影像学表现常缺乏特异性,故易被误诊为细菌性肺炎、肺结核、间质性肺病、肺癌,甚至结节病、淋巴瘤等。
本文分析了经病理确诊的COP12例,探讨本病的临床及影像学表现的特征。
对象与方法1对象2001-2008年在浙江大学医学院附属一院住院,经临床、影像结合病理确诊的COP12例。
所有病例均无明确的病因:如感染、药物、结缔组织病、放射等。
男5例、女7例;年龄38~79岁,平均年龄62岁。
临床诊断时间为10d~1年。
由CT引导下经皮肺活检7例,外科手术肺活检4例,经纤维支气管镜肺活检1例,病理组织学检查。
2 CT检查采用Acquion多层螺旋CT。
9例常规螺旋扫描,3例高分辨率CT(HRCT)扫描、分析。
结果1临床特征10例患者有咳嗽,7例有发热,6例有胸痛,4例有活动后胸闷、气短,1例咯血。
主要体征为肺部湿罗音(5例),以两肺中下部多见。
2实验室检查外周血白细胞总数大于10·0×109/L,或中性粒细胞大于0·70共8例;白细胞最高11·7×109/L,中性粒细胞占0·89,C-反应蛋白升高5例。
4例血气分析提示有不同程度低氧血症。
肺功能检查:6...【总页数】2页(P封三-封四)【作者】杜友谊;周建英【作者单位】丽水市中心医院;浙江大学医学院附属第一医院,浙江,杭州,310003【正文语种】中文【中图分类】R563.1;R814.42【相关文献】1.隐源性机化性肺炎及继发性机化性肺炎的临床特征及影像特点分析 [J], 林远生; 邱玉芳; 袁小亮2.隐源性机化性肺炎7例临床诊断及特征分析 [J], 李报春; 李怀东3.隐源性机化性肺炎的影像学特征 [J], 王丽丽;李天成;刘博乐;洪俊杰;徐妮娜;郑祥武4.38例隐源性机化性肺炎临床特征分析 [J], 蒋梦瑶;李靖;赵晓光;张健惠;张国俊5.隐源性机化性肺炎30例临床特征分析 [J], 冯海军;焦小净;龚娟妮;杨媛华因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性呼吸窘迫综合征(周建英)
四、发病机制
近期的研究证实在此炎症细胞因子网络中 出现的递增激化(Cascades)经过中提出了 细胞因子平衡理论，认为各种细胞因子与 其自然发生的抑制剂或拮抗剂在各自炎症 一抗炎症因子作用中参与炎症的发生。 一氧化氮(NO)也参与了ARDS的发生过程。 由TNFα、IL-1β等诱导的血管壁内一氧化 氮过度生成成为循环性休克的重要环节， 近期报道全身炎症反应综合征体内各脏器 普遍发生细胞凋亡，而且往往很早期就出 现。
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四、发病机制
在炎症细胞中，中性多型核细胞的作用 较重要，它通过粘附蛋白的作用，聚集 粘附在肺毛细血管内皮细胞表面，直接 损伤肺内皮细胞，释放多种炎症介质， 如VonvWille-brand因子抗原和内皮素-l。 活化的多型核白细胞和巨噬细胞吞噬病 原体等物质后出现脱颗粒现象，释放大 量蛋白溶解酶和氧自由基，它们协同各 种炎症介质损伤组织，增加肺内皮细胞 损伤效应，导致肺损伤和促进毛细血管 通透性，发生肺水肿。
ARDS病因复杂多样， 如在2003年春夏之交由 新型冠状病毒引发的严 重急性呼吸综合症 （Severe Acute Respiratory Syndromes, SARS）即为一典型，目 前发现有100多种疾病可 并发ARDS，大致概括为 以下十类。
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四、发病机制
ALI与ARDS的以中性白细胞依赖型的炎 症发病经过已被认识，在内毒素或其他 因素作用下，肺泡单核巨噬细胞等产生 前炎症因子肿瘤坏死因子(TNFα)和白细 胞介素(IL-1β)，继而刺激肺内多种细胞 产生多种化学趋化因子。这些细胞因子 介导外周循环的炎症细胞迁徒到肺间质 和肺泡。
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八、诊断
⑧急性肺损伤(ALI)：是机体遭受严重感染、 创伤、休克、酸中毒等各种因素打击后， 引起肺泡-毛细血管膜损伤，使其对液体和 溶质的通透性增加，肺血管内与间质间隙 之间液体交换障碍，导致液体聚集于肺泡 和间质间隙，发生肺顺应性降低，功能残 气减少，无效腔增加，肺内大量分流和严 重低氧血症为主要病理生理改变的渗透性 肺水肿。ALI实际上是炎症和肺泡毛细血 管膜通透性增加的一个综合征，其临床和 胸部X线表现及病理生理改变，非左心衰 竭所引起的肺毛细血管高压所能解释，故 又称之为非心源性肺水肿。 38
影像学对骨关节感染治疗进展的监控
未来发展趋势预测
多模态融合
结合不同影像学技术的优势，实现多模态融合成像，提供更全面、 准确的病变信息。
人工智能辅助诊断
利用人工智能技术，开发自动或半自动的骨关节感染病变识别、评 估和诊断系统，提高诊断效率和准确性。
精准医疗
结合基因组学、蛋白质组学等精准医疗技术，实现骨关节感染的精准 诊断和治疗，提高患者的生活质量和预后。
CT检查可提供更为详细的 骨关节结构信息，有助于 发现细微的骨质破坏和脓 肿形成。
三维重建
通过CT三维重建技术，可 更直观地展示病变部位的 空间关系，为手术规划提 供依据。
鉴别诊断
CT检查还可用于鉴别诊断 ，如区分肿瘤性病变与感 染性病变。
MRI检查
软组织分辨率高
MRI对软组织分辨率高，可清晰 显示关节囊、韧带、肌腱等软组
影像学在骨关节感染治疗中的价值体现
早期诊断
影像学技术能够在骨关 节感染早期发现病变， 为早期治疗提供依据。
病情评估
通过影像学检查，可以 对骨关节感染的范围、 程度及并发症进行评估 ，有助于医生制定治疗 方案。
治疗效果监测
影像学技术可以实时监 测治疗效果，帮助医生 及时调整治疗方案，提 高治愈率。
未来发展趋势及挑战应对
感染类型和发病率
骨关节感染包括骨髓炎、关节炎等类型，发病率 较高，严重影响患者的生活质量和身体健康。
治疗难度和复杂性
骨关节感染的治疗涉及抗生素使用、手术清创等 多个方面，治疗难度较大，且易复发和产生并发 症。
影像学在诊断和治疗中的价值
影像学技术如X线、CT、MRI等能够提供详细的 骨关节结构和病变信息，对诊断和治疗具有重要 价值。
影像学对骨关节感染 治疗进展的监控
影像学在感染病诊断中的应用
影像学在感染病诊断中的应用影像学是一门以影像技术为基础，通过对人体内部结构和功能异常的检测、分析和诊断，来辅助医生进行疾病诊断的学科。
它在医学领域中起着重要的作用，尤其是在感染病的诊断过程中。
本文将探讨影像学在感染病诊断中的应用。
一、X线摄影在感染病诊断中的应用X线摄影是指利用X射线对人体进行成像的一种常见的影像技术。
它可以提供清晰的骨骼图像，并能够显示出某些软组织的病变情况。
在感染病的诊断中，X线摄影可用于检测骨骼感染、肺部感染等。
例如，对于骨骼感染，X线摄影可以显示出骨骼的破坏情况，如骨骼的溃烂、骨髓腔的扩大等。
通过对比患者的正常骨骼与受感染骨骼的差异，医生可以对感染病进行初步的诊断。
对于肺部感染，X线摄影可以显示出肺部的炎症病变。
例如肺炎的诊断，医生可以通过观察肺部的浸润阴影、肺段脓肿等特征来确定是否存在感染。
二、CT扫描在感染病诊断中的应用CT扫描是一种以X射线为基础的成像技术，可以提供更为详细的图像信息。
它通过对身体不同部位进行横截面成像，并可提供三维重建，为感染病的诊断提供更准确的依据。
在感染病的诊断中，CT扫描常用于检测腹部感染、颅内感染等。
对于腹部感染的诊断，CT扫描可以显示出腹腔内脏器的病变情况，如肝脓肿、腹腔脓肿等。
通过CT图像的观察，医生可以确定感染的程度和范围，为治疗提供指导。
对于颅内感染的诊断，CT扫描可以显示出颅骨的异常改变、脑组织的病变等。
这对于诊断脑膜炎、脑脓肿等感染病具有重要价值。
三、核磁共振成像在感染病诊断中的应用核磁共振成像（MRI）是一种利用核磁共振原理对人体进行成像的高级影像技术。
相比于CT扫描，MRI提供更为清晰的软组织图像，对于感染病的诊断具有独特的优势。
在感染病的诊断中，MRI常用于检测中枢神经系统感染、骨髓炎等。
对于中枢神经系统感染的诊断，MRI可以显示出脑脊液的异常信号、脑组织的炎症病变等。
这对于脑膜炎、脑脓肿等感染病的诊断非常重要。
对于骨髓炎的诊断，MRI可以显示出骨髓的炎症病变、骨髓腔的水肿等。
表现为多发结节肺感染的鉴别诊断
表现为多发结节肺感染的鉴别诊断杨钧;马大庆【摘要】影像表现为多发结节的肺感染可由多种病原体引起,其中分枝杆菌和霉菌感染是常见的病原体,其他病原体也可出现;本文分析这类疾病的影像学特点,探讨此类疾病的鉴别诊断要点.【期刊名称】《中国医学计算机成像杂志》【年(卷),期】2010(016)005【总页数】4页(P371-374)【关键词】结节;肺内感染;放射摄影术;体层摄影术,X线计算机【作者】杨钧;马大庆【作者单位】北京地坛医院放射科;首都医科大学北京友谊医院放射科【正文语种】中文【中图分类】R563.1%R445肺内感染性病变是肺部的常见病、多发病,文献提示在18～39岁年龄组中社区获得性肺炎的年发病率为0.6%,在75岁以上的年龄组中达3.4%,其中20%～40%的患者需要住院治疗,5%～10%的患者需要到监护病房治疗,病死率约5%～10%[1]。
常见的病原微生物均可致病,包括细菌、真菌、支原体,还有病毒及原虫等,由于病原体致病性耐药性不同和宿主免疫状态的差异,以及以抗生素为主的多种治疗方法的广泛使用,肺内感染性病变的影像表现多种多样,其中肺内多发结节是一种常见的影像表现,可以与其他影像表现共存。
分析肺内结节,病灶大小是鉴别诊断的主要依据,这对肺内多发结节同样有意义,通常3cm以下的类圆形病灶称为结节,1cm以下的称为小结节。
以下依据患者的免疫状态,结合影像表现,探讨表现为肺内多结节的感染性病变的鉴别诊断,为放射科及临床医生解决实际问题提供借鉴。
免疫功能正常患者的肺内多发结节1.肺内分枝杆菌感染以肺结核为主的肺内分枝杆菌感染,表现出“多叶多段分布、多种性质病灶共存”的影像特点,肺内多发结节是分枝杆菌感染的常见表现之一。
目前,多耐药肺结核和肺内非结核分枝杆菌的感染呈增多趋势,文献报道多发结节是这两种感染性疾病的主要表现。
Cha等[2]报道100%的多耐药肺结核病例(15/15)有肺内多发结节的表现,在平片上与磨玻璃密度影一起成为多耐药肺结核的特点,在HRCT图像上,肺内多发空洞及结节、支气管播散病灶是多耐药结核区分于药敏结核的表现,有显著差异性,其中结节病灶以大结节多见。
重视严重创伤后感染源的影像学诊断
专家笔谈重视严重创伤后感染源的影像学诊断张连阳在发达国家创伤后死亡模式由典型的三峰曲线[1]转变为单峰曲线[2],这是创伤救治体系和技术进展减少了由休克脓毒症、MODS 等导致的死亡,降低了第2、3峰中死亡率的结果。
但我国创伤死亡模式一段时间内仍然呈现三峰模式,原因之一就是创伤后感染的预防诊治水平有待提高。
创伤后感染可发生在损伤或手术部位,也可见于肺部、泌尿道及静脉导管等远隔部位;可见于重症监护病房,也可见于收治创伤患者的各个外科病房。
感染源确定是针对性、确定性外科治疗的前提[3],总体而言,创伤后感染的诊断仍然是临床面临的严峻挑战,现代影像学诊断技术为创伤后感染源的诊断提供丰富的手段,但由于跨学科、多部位感染等因素,临床医师仍然重视不够。
本文阐述创伤后常见手术部位和腹腔感染源的发生机制和有关影像学诊断技术。
一、创伤后感染发生机制创伤或手术后,皮肤屏障被破坏,皮下组织或深部组织受到污染,是感染发生的重要因素[4]。
开放性伤口是否发生感染取决于细菌数量、细菌毒力、伤口微环境和机体整体情况等多种因素的相互作用结果。
一般认为细菌量达105cf u /g 组织是临床感染发生的临界阈值。
血运丰富、污染轻、无异物、6h 内清创的伤口较血运差、污染中、坏死组织或异物存留、清创手术延迟的伤口感染发生率低。
合并糖尿病、脓毒症、长期使用激素等,或创伤后失血性休克时间长,组织脏器缺血缺氧性损害重时,并发感染的可能性显著增加。
年龄>60岁、需要紧急手术等也是创伤后感染的高危因素[5]。
二、创伤后常见感染及临床诊断创伤后感染除伤口或手术部位浅表感染外,一般存在明显的全身反应。
除影像学技术外,创伤后感染主要诊断依据包括:(1)创伤病史,尤其是开放性损伤、多发伤、肠道损伤,以及创伤后伴休克或低体温,清创或确定性处理延迟等,或存在前述创伤后感染易发因素等。
(2)临床表现,如发热或低体温、不能解释的心率快和呼吸频率快、周围血管扩张体征、不能解释的休克和精神状态变化。
肺部感染性疾病的影像学诊断课件ppt
细菌、病毒、真菌或原虫等致病微生物引起 肺部感染的途径
气道、肺血管、也可直接来自纵隔、膈肌 或胸壁的感染性病变
最常见的途径是来自气道
肺部感染性病变的分类
病因：最好的分类法 感染区域：社区； 医院内 病程：急性；亚急性；慢性 影像学的形态
社区获得性肺炎
（Community acquired pneumonia,CAP)
长期大量广谱搞菌素使用 激素和免疫抑制剂的使用 各种慢性基础疾病
肺部真菌性感染影像特点
大部分缺乏特异性表现 局灶性或广泛性实变阴影，空洞阴影、结
节影，肺门纵隔淋巴肿大 胸膜改变 与结核病及某些肺部肿瘤的表现相似 确认主要依靠呼吸道分泌物或活检组织的
病理学检查
肺曲霉菌病
可有多种病菌，烟曲霉菌最常见 常见于某些异常个体：
指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡 壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜 伏期内发病的肺炎
老年CAP指患者年龄超过65岁的CAP
流行病学
美国大于65岁住院患者中肺炎的诊断率 1988 ---16.5% 2002 ---22.5%
北京等9病城市的调查： 大于60岁，肺炎占所患常见病---26%
曲霉菌球
常见于净化空洞，含气囊肿中 CT表现：肺厚壁空洞，内含活动的结节影，
长期存在可钙化 10%未经治疗可吸收
霉菌球的活动
仰卧位
俯卧位
侵入性肺曲霉菌病
见于严重的免疫抑制病人，病情重，不及 时治疗可致死亡
早期仅呈急性气管支气管炎 典型的CT表现：肺内结节或圆形实变影并
周围环状磨玻璃影（日晕征） 进一步发展或吸收期结节影内可出现空
气新月征
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浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
奴卡菌病
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奴卡菌生物学特性
需氧，可形成气生孢子的放线菌 广泛分布于土壤，水，油 不属于人类正常菌群 无内源性感染
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生物学特性
与放线菌相似，革兰染色阳性 菌丝纤细可分枝或断裂形成杆菌活球菌样 体，但菌丝末端不膨大
部分抗酸染色弱抗酸性 繁殖速度慢，5-7天
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常见的致病性奴卡菌
目前有90多种奴卡，其中30多种可致病 www.bacterio.cict.fr/n/nocardia.html • 星型奴卡菌 • 巴西奴卡菌 • 豚鼠奴卡菌 • 鼻疽奴卡菌 • 南非奴卡菌 • 盖尔森基兴奴卡菌
Indian J Dermatol. 2012 Sep-Oct; 57(5): 404–406
病原学
不管患者的免疫情况如何，呼吸道或其 他标本培养到的奴卡菌都应当认为是有 意义 有细胞免疫缺陷的患者，培养阳性的意义 更大，如HIV，实体器官抑制、骨髓移植、 长期激素治疗
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浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
胸部CT
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胸部CT
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胸部CT
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血行播散性肺结核：呈粟粒样结节，大小 较一致，分布较均匀，以胸膜下和支气管 血管束周围分布为主，常见细支气管下肺 泡囊受累形成的“树芽征”
Medicine 2009;88: 250-261 Mayo Clin Proc. 2012;87(4):403-407
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其它可选择的药物
阿米卡星 亚胺培南、 头孢曲松、头孢噻肟、阿莫西林克拉维 酸 米诺环素、替加环素 莫西沙星、左氧氟沙星 利奈唑胺
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体外药敏+组织穿透性
感染部位达到足 够的药物浓度
体外敏感也可致治疗失败
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◆其他因素
评估抗生素可能出现的不良反应及
其对治疗的影响，是否达到足够的给
药剂量。
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四、非抗生素治疗策略
感染性疾病治疗手段绝非仅限抗
生素，对重症脓毒症，抗生素早期
目标治疗、对症治疗，可改善患者
初治失败尚无统一的完整定义，从临床 角度认为患者接受第一治疗方案无效
1、治疗72h以上症状和/或体征无改善，其中体温是重要 指标（退热药影响？）。 2、48h以上菌血症/菌血症持续存在。 3、48-72h胸片示炎症进展超过50%。 4、48-72h血液动力学不稳定、少尿、肾功能不全 5、患者死亡，但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失 败，注意区分死因。
治疗
碳青霉烯类亚胺培南更有效 四环素类中，米诺更好 喹诺酮类中，莫西更好 利奈唑胺对已知的所有奴卡均有效，是 二线治疗首选
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联合治疗
亚胺培南+头孢噻肟 TMP-SMX +阿米卡星 亚胺培南+ TMP-SMX 阿米卡星+头孢噻肟 阿米卡星+亚胺培南
Int J Infect Dis
干细胞移植
异基因骨髓移植感染的风险大于自体移 植 奴卡感染可以发生于移植的任何时期
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实体器官移植
实体器官移植奴卡菌的感染率为0.7-3% 死亡率20-63%，播散型死亡率可达80% 肺移植的感染率最高 肾移植的感染率较高 免疫抑制、激素使用、CMV感染是独立 危险因素
•淋巴瘤经淋巴道扩散而成 •支气管血管束增粗 •小叶间隔增厚呈网格状
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弥漫粟粒型
•淋巴瘤细胞经血行播散所 致 弥漫性粟粒影
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鉴别诊断
转移性或原发性肺部肿瘤
肺内炎性病灶 结缔组织病肺浸润 结节病
矽肺
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浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
对于大多数奴卡感染，初始治疗推荐联 合 对于中枢感染，应包括颅内溶度高的药 物，如SMZ，头孢曲松 对于重度感染，可能需要3药，如加用利 奈唑胺 联合治疗到症状好转及药敏结果出来， 单药序贯治疗
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无中枢感染，无免疫缺陷 疗程6-12月 有中枢感染，至少12月
病原学
诊断时痰标本是最有效的，但如果没痰， 可以采用气管镜标本。由于细菌生长缓 慢，应该培养到30天 痰的诊断率77%，气管镜的诊断率44%
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
Respirology (2007) 12, 394–400
病原学
革兰染色及快速抗酸染色对早期诊断有 意义
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
肺继发性淋巴瘤肺部表现
纵隔肺门淋巴结肿大型 肺实质浸润型
胸膜胸壁型
心包心肌型 混合型
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
纵隔肺门淋巴结肿大型
胸部淋巴瘤最常见的表现 在HL中占9O～1OO%，其中1O%的HL初诊时仅 表现为纵隔淋巴结肿大 NHL约20～5O %。
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
Int J Infect Dis (2013) Feb 27
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
Int J Infect Dis
6/10患者死亡，平均时间在诊断后45天
年龄，基础疾病的控制，血液病诊断到
奴卡菌感染的时间是影响预后的可能原
因
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
得出初步诊断
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
随访和观察，评估和修正诊断
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二、宿主状况
•高龄 •白细胞减少 •免疫抑制 •酗酒 • COPD •糖尿病
对上述多因素评价，及时加以矫正。
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三、抗感染方案是否正确
◆抗生素不能覆盖责任病原体
常见. 不常见. 特殊病原体（肺孢 子菌、厌氧菌、结核菌）
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
Transplantation Proceedings, (2011） 43, 2141–2144
激素是独立危险因素
COPD合并激素使用是常见的基础疾病 64.5%的患者接受了长期的激素治疗 20mg/d, 2个月
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
Respirology (2007) 12, 394–400
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
Bone Marrow Transplant. 1995;15:135-136
淋巴瘤分类
肺继发性淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤（NHL） 霍奇金淋巴瘤(HL)
肺原发性淋巴瘤
淋巴瘤的临床表现变化多端，几乎很多脏器都可 累及，但以肺内病变为主要表现的淋巴瘤少见
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
一、诊断
合理排除非感染性疾病并非易事，仔细加
以推敲。当临床疗效没有达到“期望”效果
时
详实的病史
细致体检
针对性辅检
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
诊断是一个复杂的过程
病史和体检，收集诊断信息 分析解释信息，寻找诊断线索
产生诊断假设
进一步收集信息，验证或排除假设
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
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肺外奴卡菌病
皮肤软组织感染可能是由于外伤 通常见于免疫正常患者。相对病情轻 巴西奴卡菌是最常见的类型
奴卡菌血症非常少见，通常有中心静脉 导管留臵 奴卡菌血症可播散至眼睛、瓣膜、肝脾 等
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
皮肤软组织感染
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
仅1-2种药物 敏感
≥3 类抗菌药 物耐药
包括药物 • 当时所能得到的药物 • 当地能提供的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
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基础疾病
HIV 血液病 实体器官移植 实体癌 COPD 自身免疫性疾病 糖尿病，CMV，酗酒
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血液病
诊断血液病到奴卡菌感染的中位时间是5 个月 10例患者中有8例使用激素病史，平均 25mg/d，3个月 10例奴卡感染均累计肺部，4例单累计肺 部，6例为播散性 发热是最常见的症状，其次是咳嗽
血行性肺转移癌：结节大小不一，边缘清
楚，肺内分布无特征，常可追朔到原发癌 灶和其他转移
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
◆病原体对抗生素耐药
耐药菌
炎症感染进展
宿主状况考虑
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
抗生素药代和药效动力学 （PK/PD特征不能满足治疗需要)
生存率。
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
革兰阴性菌MDR-XDR-PDR
MDR
Multi Drug Resistant 多重耐药
XDR
Extensive Drug Resistant 广泛耐药
PDR
Pan Drug Resistant 全耐药
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科
PDR
XDR MDR
全耐药
重症CAP的思考
浙江大学医学院附属一院呼吸科 周建英
浙江大学医学院附属第一医院呼吸科