患者跌倒不良事件解析总结.docx

患儿院外跌倒不良事件分析

患儿院外跌倒鱼骨图原因分析

认知因素病人因素

护理人员重视不够与疾病有关的感

家属在家看护不

到位

风险意识差家属擅自带患儿回家住宿

患儿外出玩耍

对病人病情未掌握

告知义务履行不到位

缺少风险

请销假制度未落实

督导检查不到位

安全宣教效果

巡视不到位

行为因素其他因素患儿院外跌

患者院外跌倒PDCA循环分析

目

P：计划

标

1.病人跌倒危险因

跌

素评估率100%。

倒

2.陪人跌倒预防知

发

识知晓率100%。

生

3.完善患者自行离

率

院劝阻书填写，完

善病人请销假制度

4加强入院须知宣教，

陪人对“自行离院，

所有院外后果自负”

知晓率

100%，宣教完毕入

院须知签字，所有

项目填写齐全，无

漏项

跌倒

D：实施

1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防

范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。

2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。

3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、

重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，

告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签

署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，

责任自负

4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离

院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者

告知院外后果自负。

C：检查

1.护士长或质控小组按质

控标准检查护士对患者

跌倒防范措施的落实情

况。

2.护士长考核护士对病人

的跌倒评分是否准确。

3.护士长检查病陪人跌倒

预防知识的掌握情况。

4.护理部、科护士长不定

期抽查跌倒防范措施的

执行情况。

5、护士长定期检查入院

须知签署情况，签署不完

善处罚绩效。

A：S：标

处理准化

护士长1.流程

定期组标准

织分析化。

讨论 2.检查

会，不经常

断改进化。

工作方 3.巡视

法，提频繁

高工作化。

质量， 4.损害

杜绝院最低

外跌倒化。

的发

生。

科室：

日期：年月日