跌倒坠床不良事件上报表2018版
患者跌倒、坠床风险评估、流程、防范措施_护理质量简报
护理质量简报总第75期 2018年第3期目录护理质量检查第一季度分级护理质量检查第一季度健康教育质量检查第一季度危重病人护理质量检查第一季度健康教育知晓率核查第一季度压疮、跌倒/坠床、管道滑脱风险质量核查第一季度疼痛评估符合率核查第一季度部分护理质量检查总成绩三月份护士长夜查房情况四月份护士长夜查房安排表铜陵市妇幼保健院(第四人民医院)护理部二0一八年四月十六日*******************护理质量检查*******************第一季度分级护理质量检查（2018.03.07）二、存在问题四病区：3床多组管道，输液管无标识；输液小卡上无时间及签名；体温单上缺大便记录。
五病区：18床物品多、床单元欠整洁；等级巡视少一次记录；病房陪护多。
六病区：15床病室异味大，床单位欠整齐；等级巡视少一次记录；床头卡护理级别未更正。
七病区：14床床单位欠整洁；患者多管道输液管无标识；患者对健康教育内容不够了解。
八病区：物品摆放不整齐；39床奥曲肽组输液，执行单上无记录。
九病区：15床带状疱疹患者，患者对疾病相关知识不够了解，护理计划未针对疼痛制定护理措施。
十病区：14床自带陪护床未收起，陪护多，物品摆放欠整齐；患者留置针未做标识。
十二病区：9床病室物品摆放凌乱，不整齐；患儿家属对雾化注意事项不够了解；患儿留置针无标识。
十三病区：17床病房乱，物品摆放不整齐，陪护多；患儿体重未记录。
十五病区：18床床头柜物品较多、不整齐；临时医嘱血糖监测无执行人签名，林格氏液组输液在执行单上无记录。
十六病区：10床病房物品多、欠整齐，体温单缺血压、体温记录一次；责任护士对患者辅助检查阳性结果未掌握。
三、分级护理质量检查中存在问题的柏拉图四、原因分析11、护理人员对患者关于病房管理的宣教不到位；患者及家属对病房整洁性依从性差，自带物品较多，未及时清整归放。
2、护士较重视治疗性操作，忽视了晨晚间护理对优质护理的重要性；部分科室患者较多，护士工作量较大，病房管理欠到位。
跌倒个案汇报
未进行有效的预防措施管理
工作流程不完善，未及时告知患者使用坐便 器安全检查力度不够
护理人员参与安全管理意识淡薄 患者及家属不听从管理，我行我素 责任护士主动服务意识差，在患者腹 泻后未加强宣教
夜班人力不足 值班医生、主管医生未及时对患者病情做 出正确的处理和判断，患者腹泻后未及时 复查患者电解质
整改措施
该事件造成患者的痛苦，家属的 负担，并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨，造成了一定的不良影响。
事件发生回顾
日期 31/7
事件 入院
1/8 19：08 2/8 9：00 2/8 18：30 3/8 17：36
腹泻黄色稀便，查大便常规 黄连素口服止泻，拟查电解质 跌倒 未再腹泻
4/8 15：00
6/8：9：00
护理安全文化的实质
❖ 一套科学完整的规章制度 ❖ 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 ❖ 人人自觉关注安全的工作氛围
❖ 安全是每个员工的职责 ❖ 积极对待、持久重视患者安全 ❖ 不良事件的公开交流 ❖ 从不良事件中吸取教训 ❖ 领导对于建立和维持患者安全文化的重视
善于主动学习和借鉴他人经验
❖ 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的 教训。
1、科室组织预防跌倒的应急演练。
2、科室加强考核，重点是评估和交接班。
3、质控小组人员对跌倒评估和措施进行持续追踪，及 时反馈。
4、护士对高危患者不仅要注重宣教还要持续追踪观察患 者行为是否正确，针对性地进行指导，制定入院跌倒 健康教育操作程序，明确跌倒健康教育的时机，强调 随时提醒注意预防跌倒。
措施四：多部门协调合作
事件经过
患者于2018年8月2日18:30上厕所时站立不稳，不 慎发生跌倒，致左侧眉弓裂伤，责任护士立即报告值班 医生，检查患者四肢活动情况并进行评估，请五官科进 行伤口清洁、消毒，进一步完善CT检查。使用气垫床预 防压疮，安抚患者及家属，嘱其安心卧床休息，再次告 知家属相关安全注意事项，护士加强巡视，进一步观察 病情变化，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医 生积极处理。
不良事件安全警示教育
2 耳鼻喉口腔科 48
鼻窦炎
11:13
病区 走廊
行走
6-10年
一级
腹部不适，突然意识丧 失跌倒
3 心血管内科二病区 80
冠心病
4 呼吸内科二病区 76 肺部感染
5 神经内科一病区 78 后循环缺血
6
急诊病区
77 后循环缺血
04:30 16:30 02:20 21:30
走廊 行走 4-5年 无伤害
插排连线绊倒
患者，女，66岁，诊断：1.腹痛原因待查 2.慢性胃炎 3.冠状动脉粥样硬化心 脏痛 4.高血压。遵医嘱给予二级护理、留陪人、流质饮食、明确目前病情、择期 行胃肠镜检查。2018.10.19患者行胃肠镜检查，内镜诊断为：1.胃多发息肉，2. 结肠息肉。病理结果未回。患者行检查后腹痛症状较前好转，出现腹胀不适、饮 食减少，考虑与肠镜检查有关，给予对症处理后好转。10月24日17：08护士交 接班巡视病房，患者在病房，交流良好，情绪正常。17：36患者未通知医生、护 士自行离开病房。18：40夜班护士巡视病房时发现患者不在，询问同病房患者， 家属告知，患者自诉回家吃饭。19：45护士再次巡视病房，患者未返回病房，未 再与患者联系。10月25日08：09交班时接到保卫科电话，患者院外死亡，上报 主任、护士长及相关部门。
卫生 间
起身
4-5年
家中 床旁
下床
4-5年
二级
如厕完毕，自行起身， 取拐杖时站立不稳
一级
起床下地滑倒
院外
上台 阶
6-10年
三级
上台阶滑倒
重点事件分析—跌倒/坠床
2018年4季度跌倒事件伤害程度分析
Ⅲ级伤害, 1, 17%
Ⅱ级伤害, 1, 17%
(完整版)跌倒、坠床高危监控分析表
2017 年 12 月跌倒、坠床高危监控解析2017 年 12 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 98 人 10 人 2 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病患者，部分体质较差，腹膨隆，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒缺少安全意识。
我科看守有效， 2017 年 12 月发生患者跌倒、坠床事件两例。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
2、责任护士及组长加强对患者跌倒的健康宣教，加强安全意识，使其能够正确评估自我情况，掌握防跌倒的相关举措。
3、完满护理安全管理体系，每个月召开护理安全警示教育，对安全问题进行解析讲评。
4、护士长重点加强科室各班次护理安全工作指导，落实制度。
5、护士长及组长利用随从作业提前晚间查房对患者安全情况进行检查及督导，接班时对病区患者安全情况进行接班。
6、创建安全的就医环境，使用防滑警示标示，防滑地板，病室物品放置有序，无阻挡物，卫生间设置扶手，应急铃，保持地面干净干燥。
7、组织护士学习预防跌倒的安全管理流程，提高护士评估患者跌倒的危险峻素，及时评估患者跌倒风险，采用相应的防范举措，对高危患者重点巡视，重点接班。
正确使用高危警示标示。
8、责任护士重点对患者及家属做好防跌倒的教育指导。
2018 年 1 月跌倒、坠床高危监控解析2018 年 1 月跌倒、坠床数据监测住院高危发生坠床科室总人数看守人数跌倒人数住院部 107 人 48 人 0 人总结解析（完满防范举措的详尽举措）：我科患者大部分为慢性病老年患者，部分体质较差，年龄较大，但患者评估自我身体情况能力不足，家属及患者安全意识单薄，对跌倒/ 坠床缺少安全意识 , 我科对每位患者做好跌倒、坠床见告，并签字。
整改举措：1、责任护士住院宣教做好，恩赐 100%跌倒坠床高危风险评估，对中、高危恩赐患者及家属行相关知识健康教育见告，并签字。
跌倒、坠床不良事件报告表
跌倒、坠床不良事件报告表
报告人：报告时间：年月日
备注：
1、此表一式二份，由当事人填写经护士长核实后，报送护理部，另一份科室保存。
2、跌倒损伤严重程度分级：1级：仅需要稍微的处理或观察的伤害程度，如：擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤等。
2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察的伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、或小外伤等。
3级：需要医疗处置及会诊的伤害，如骨折、意识丧失、身心状况改变等。
3、请根据事件发生情况如实填写，在对应栏内打（√）。
护理安全(不良)事件报告表(2018年6月修订)
皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号：科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况压疮来源：□院外带入□科带入□科内发生（难免□非难免□）压疮发生时间：年月日压疮发现时间：年月日压疮上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否本次入院前是否曾经发生过压疮（目前已经愈合的）□有部位：□无三、压疮发生部位、面积及分期压疮部位压疮面积（长×宽）cm压疮分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期深部组织损伤□枕骨处□肩胛骨处（□左□右）□肘部（□左□右）□骶尾椎骨处□坐骨处（□左□右）□股骨粗隆处（□左□右）□膝部（□左□右）□足踝处（□左□右）□足跟骨处（□左□右）□其他部位四、压疮发生前是否实施预防措施（可多选）□有□1-2h翻身□使用气垫床□使用水垫□使用翻身枕/软枕□避免皮肤刺激□保持皮肤清洁干爽□增加营养□悬空受压部位□局部使用新型敷料□其他措施□无五、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□强迫体位/被动卧位□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其他其他因素：□护理人员配备不足□其他六、压疮已采取处理措施（可多选）□使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□局部软垫□其他□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强全身营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□伤口换药□手术□辅助药物□其他七、压疮转归□完全愈合□面积缩小□无变化□较前加重□出院□死亡□转科八、医院信息医院名称：等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：九、未尽事宜补充（可附页）备注：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
2018年跌倒坠床不良事件讨论
下改进措施。
改进措施
环节一：入院加强健康教育，提高家属危险预判和防范意识。
入院后均要向家属及陪人反复强调相关危险因素，做好安全宣教，要求家长视线不能离开患儿。同时，床头信息牌显示“跌倒/坠床”字样，提示家属注意。
环节二：巡视时看到有危险因素时，及时给予指导。
陕西省妇幼保健院西北妇女儿童院
儿内科二病区（科）科会记录单
时间
2018-1-31
地点
儿内二示教室
主持人
寇向利
记录人
袁展望
主题
儿内科二病区第一季度不例不良事件分析
参会人员
内容
2018年1月14日11：00左右患儿于家长（患儿父亲）陪护过程中不慎从陪护椅摔落，当时家长未予告知医护人员和重视患儿情况。于当日13:15分左右家属诉患儿出现右侧上肢活动后明显哭闹，立即查看患儿，评估病情，查体考虑骨折可能，向患儿父亲告知相关风险，请儿外科会诊，建议：1.考虑右上肢骨折可能；2.需完善X线片，协助诊断；3.儿外科随诊。于西安市红会医院诊治，再次完善右肘关节正侧位片，诊断：右肘损伤；右肱骨外髁骨折；已予以肘关节支具固定，并建议于我院继续治疗肺炎。
医护人员在交接班、查房、巡视过程中如发现危险因素，应及时告知家属，避免类似事件的发生。
环节三：将3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍纳入入院宣教范围。
告知家属，3岁及以下小孩禁止在陪人椅上玩耍，使其配合。
环节四：告知家属如果发生跌倒/坠床，必须第一时间告知医护人员，争取救治时间。
如果不慎发生类似事件，应及时告知家属应及时报告医护人员，以及协助其进行处理。
环节五：全体护理人员培训跌倒/坠床的应急演练
跌倒坠床不良事件上报表2018版
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质：
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
跌倒坠床
时情形
发生时间：当事人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无障碍物）
跌倒/坠床不良事件上报表
科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
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科室： 上报人：口头上报时间:
住院号： 床号： 患者姓名： 性别： 年龄： 护理级别：
医疗诊断：
患者发生：□跌倒 □坠床
发生前患者活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖
主要照顾者： □家属 □护工 □无陪护 □其它
事件发生前跌倒/坠床评分:分是否对患者/家属防跌倒/坠床告知: □是 □否
□同意科室和片区护士长意见
追加意见：
参加人员签名:
记录者： 日期：
备注：此表完成后原件护理部保留，复印件返回科室保留
□三级：骨折、脏器或颅脑损伤，需手术、固定等医疗处置、或者永久性残疾、功能丧失或死亡
应急处置：□无 □涂药 □包扎/缝合 □影像学检查 □石膏固定 □牵引 □手术 □其它
科室对事件分析及整改意见（请用鱼骨图分析，另附纸5个工作日内交片区护士长）
1.事件分级:□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
2.主要原因：□无陪护 □疾病因素 □药物因素 □生理心理年龄因素 □环境设施因素
□评估不足 □宣教不到位 □措施未落实□制度执行力不够□督导力度不够
□缺少风险管理培训 □护理人力不足，未协助患者大小便
3.主要措施：□床头警示 □留陪护/家属参与□反复宣教告知□转变体位“三个半分钟”宣教□风险患者重点交接/巡视 □保护性约束□协助大小便
□加强护士安全风险培训□安全环境（床栏地面干燥，适当照明、通道无人: 职称: 层级:
发生地点：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □病区外 □其它
跌（坠）倒后生命体征：TPRBP意识状态
造成伤情认定： □无伤害 □有（如有伤害，请详细填写以下内容）
□一级：皮肤擦伤，不需要包扎缝合等特殊处理，可自愈
□二级：血肿或撕裂伤，需要冰敷、包扎缝合等医疗处置
病区护士长签字（手签）： 日期：
片区护士长审核分析意见（对Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ级事件审核分析）
事件等级确认□是□否_________
原因分析是否合理: □是 □否
整改措施是否合理: □是 □否
审核意见：□同意科室意见
追加意见：
片区护士长： 日期：
护理部质量安全会议审核分析意见
（对Ⅰ级 Ⅱ级事件审核分析）
审核意见：