医院等级评审质量追踪活动标准操作规程
等级医院评审标准基线调查
评 审 标 准评 价 要 点基线调查1一、行政1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。
1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【C 】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。
2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按1:1.60～1.70。
（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。
3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。
4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。
5.至少有3名具有高级职称医师。
6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
【C 】 1.符合。
2.不符合：（1）编制床/人1：1，【B 】符合“C ”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。
3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
4.平均住院日≤10天。
5.保持适宜的床位使用率≤93%。
6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A 】符合“B ”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规评 审 标 准 评 价 要 点基线调查2定的二级医院标准。
1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（详见附件 2） 【C 】 1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
三级医院质量追踪会案例—非计划拔管PDCA(三级评审已过)
半年汇总
尿管留置总日数
226
177
178
164
162
187
尿管UEX例次数
0
0
0
1
0
0
尿管UEX发生率（‰）
0
0
0
6.1
0
0
CVC留置总日数
197
142
141
119
132
140
CVC UEX例次数
0
0
1
1
0
0
CVC UEX发生率（‰）
0
0
7.1
8.4
0
0
气管插管留置总日数
199
135
149
104
120
2…
发生气管插管/气管导管滑脱科室分布
ICU 心内科
20% 8…
序号 住院号
发生时间
信息来源 拔管类型 UEX主要原因
患者神志 是否 RASS 是否
责任认定
事件 导管分级
投自 其
患者 操作 其他 清楚 不清楚 镇静 评分 重置 无责 一般 严重 分级
诉查 他
自拔 失误
任 责任 责任
1 1XX82 2020.03.01
5
53155
11133331333
3
33335
33333331333
3
33533
31331311333
3
33331
33531113355
3
35331
11111111111
3
11313
55555555555
5
53555
33313333333
3
33333
等级医院评审涉及督导检查的条款
4.6.5.1
B 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.1
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.2
B 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.1
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.2
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施 。
4.7.2.2
B
4.7.4.1
B 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
4.7.4.1
B 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题 讨论，定期自查、分析、整改。
4.7.4.2
B
4.7.4.3
B 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
2.6.2.1
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履 行职责。
2.6.3.1
B
2.6.4.1
B 3.有主管职能部门监督检查。
2.6.5.1
A 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
2.7.1.1
B 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
3.2.2.1
A 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.2.3.1
B 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
等级医院评审现场追踪检查
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21
重点部位医院感染防控
手术部位医院感染（SSI） 导尿管相关尿路感染（UTI） 导管相关血流感染（CRBSI） 呼吸机相关肺炎（VAP）
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22
手术前患者的准备
1、纠正低氧、低蛋白血症、控制病人血糖、改善 营养不良状况、提高机体抵搞力
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5
（检5）查现方场法询问：随机询问监控医师、护士等医
院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人 员：医院感染管理制度、医院感染诊断标准、本 科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源 微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上 报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染 防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
等级医院评审 -------现场追踪检查
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1
实地考查内容
院感知识培训 重点部位医院感染控制 手卫生 多重耐药菌医院感染管理 医院感染暴发上报（流程） 职业防护 医疗废物管理分类及处置
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2
检查范围
内科、外科、骨科、眼耳鼻喉科、产科、妇 科、手术室、消毒供应室、胃镜室、口腔科、 产房、微生物实验室、医疗废物处置中心、 病案室或信息科、医院感染管理科等。
医院感染
医院相应的制度和培训。
暴发
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13
临床分离前五位病源微生物名称
*******菌 *******菌 *******菌 *******菌
表葡
*******菌
大肠
金葡
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铜绿
14
？
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15
编辑版ppt
16
个案追踪
追踪检查之三：
三级综合医院评审标准操作手册-第一范文
3.医疗机构上一轮等级医院评审通过文件。
4.新申请或原评审等级变更的医疗机构需提交三级医院执业满三年证明。
5.医院发展规划（功能任务规模、定位）
6.临床诊疗科目设置（临床一级科目设置不全需说明理由）。
2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
1.评审周期内医院年度职工名册（需注明卫生技术人员分类名录）。
2.医技科室科主任聘任文件。
3.医技科主任技术资格证。
4.医技科室科主任薪酬支付证明。
2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
1.实验室设置名录、实验项目开展与管理规定。
2.实验项目名录、计费与报告单出具科室。
3.实验室管理组织结构、管理制度、质量控制、经济核算。
1.实验项目开展与报告出具科室。
1.省级以上卫生行政部门批准设立临床住院医师培训基地的证明。
2.住院医师培训基地院科两级的工作计划与执行文档（包括：培训制度、培训方案、培训教材、课程安排、师资经费、培训场地、培训方案执行及效果评价与考核）。
3.培训基地复审结论。
评审标准
评审要点
资料查阅
调查访谈
实地访视
个案追踪
抽查考核
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
2.有多种形式的征求意见和实施教学质量评价措施。
【A】符合'B',并
根据定期总结和征求意见,持续改进住院医师规范化培训。
1.有根据反馈意见采取的教学和培训质量改进的措施。
1．2．3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1．2．3．1
迎接等级医院评审准备工作
外一科迎接等级医院评审准备工作说明一、思想准备：1、要高度重视本次评审。
我院成为新一轮二级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会二级综合医院评审标准实施细则相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。
2、做好随时迎接评审的准备。
虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。
二、资料准备：1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。
共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。
2、医疗文书。
3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）三、工作准备1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。
根据卫生部“二级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。
本次评审不是“纸上谈兵” 而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。
例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：（1）、与相关工作人员一起回顾病历。
（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
追踪方法学在等级医院评审中的应用
室准备次日实施外科冠状动脉搭
桥手术的男性病人在医院诊治的
全过程。
个案追踪实施指南----实例(1)
追踪过程主要包括以下步骤：
了解该病人在急诊室治疗程序； 了解该病人从急诊室转入心导管室的过程； 访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤； 了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况； 了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
追踪患者人数将取决于医院的大小、复杂性，以及评价日程的长短。
评审员可能从患者目前所在科室开始进行追踪，大约需2个小时进行一个追踪， 但时间由于其复杂程度或其他原因而有所变化。
个案追踪实施指南----个案追踪示意图
患者
Care Recipient
A
评价者A
追踪一位现住在神经内科的缺
血性脑卒中患者，患者就诊路径
是由救护车送到急诊室→放射科
头颅CT检查→急诊室→ICU →神
经内科。
检查要点： 1了解患者入院诊 治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防
访谈 1医师 2护士 神经内科
主要内容
一、追踪方法学介绍 二、追踪方法与传统方法的比较 三、追踪方法在等级医院评审中的应用
三、追踪方法在等级医院评审中的应用
追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。