神经外科术中唤醒麻醉专家共识
唤醒麻醉分析教学课件
术前准备
与患者建立和善关系
帮助患者做好充分的心理准备
详细解释手术麻醉具体过程及可能的不适 对手术步骤的忍受能力 详细告知功能监测的必要性和意义 术中监测的步骤和要求
术前评估
术前1天对患者进行语言功能评价 图形识别功能评价 肢体活动功能的评价 认知功能 癫痫发作时的行为改变 制定充分的麻醉计划
神经外科术中唤醒技术的应用
课前导读
• 近年来，神经外科发展非常迅速，大脑功能区手术 治疗是神经外科临床工作的难题。这类病灶手术治 疗日益受到临床重视，是当前脑功能区手术的新策 略 • 本课程就功能性神经外科术中唤醒麻醉的概念、气
道管理和术中监测及并发症作一简介
课程内容
1 2
3 4
唤醒麻醉的概念
唤醒麻醉的手术操作 气道管理和术中监测 麻醉相关的并发症
唤醒麻醉的要求
颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度
神经测试期间病人完全清醒 麻醉和清醒之间要平稳过渡 足够的通气或过度通气（PCO2 25~30mmHg） 手术期间病人能配合手术
选择最适合病人的气道管理和术中监测
尽量减少与麻醉相关的并发症
术中唤醒的发展
“唤醒麻醉” 开颅术始于二战时期的前苏联 因战争环境所限 医疗条件、药物研究还很落后 那时外科唤醒手术仅仅限于局部麻醉
右旋美托咪啶
优势：
高选择性α-2受体激动剂 无呼吸抑制 CI） 病人自控输注
靶控技术
特点： 容易控制患者术中意识水平
提高了术中唤醒的可控性
评价指标： 语言、神智、定向力与计算力、听从指令情况、 疼痛程度和颅内压变化等 靶控技术优于持续输注技术
2023年度麻醉科护士考核试题
2023年度麻醉科护士考核试题基本信息：[矩阵文本题] *1.欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，对于婴儿，在麻醉前（）小时应鼓励母乳喂养。
[单选题] *A 4B 2C 5D 3(正确答案)欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，在麻醉诱导前（）小时允许食用固体食物。
[单选题] *A 3B 4C 5D 6(正确答案)3.欧洲麻醉与重症学会：儿童患者术前禁食指南，在麻醉诱导前（）小时，可以吃含少量固体或非清饮的早餐。
[单选题] *A 4(正确答案)B 1C 2D 34.以下关于呼气末二氧化碳（ETCO2）的描述，正确的有（） [单选题] *A呼气末二氧化碳(ETCO2或PETCO2)是指人体呼气终末期呼出的混合肺泡气含有二氧化碳的压力PETCO2已经被认为是除体温、脉搏、呼吸、血压和动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征美国麻醉医师协会(ASA)已规定PETCO2 为麻醉期间的基本监测指标之一PETCO2监测已作为评价院前及院内急救气管插管时导管位置正确与否的重要手段，临床广泛用于评估人工气道定位、监测呼吸和循环生理改变，可辅助肺栓塞、恶性高热、心脏骤停等紧急情况的病情判断。
以上均是(正确答案)5.影响呼末二氧化碳分压的因素： [单选题] *A.人体内二氧化碳气体产出量（产生CO2）B.血流量（运输CO2）C.肺的通气量（排出CO2）D.以上均是(正确答案)6.呼气末二氧化碳（ETCO2）的波形包括（） [单选题] *A.Ⅰ相：吸气基线，应处于零位，是呼气的开始部分为呼吸道内死腔气，基本上不含二氧化碳B.Ⅱ相：呼气上升支，较陡直，为肺泡和无效腔的混合气C.Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值D.Ⅲ相：二氧化碳曲线是水平或微向上倾斜，称呼气平台，为混合肺泡气，平台终点为呼气末气流，为PETCO2值E.以上均是(正确答案)7.在肺正常的患者中，呼气末二氧化碳（PETCO2）与PaCO2两者之间的差通常约为（） [单选题] *A. 0-2 mmHgB. 3-10 mmHg(正确答案)C.10-12 mmHgD.13-15 mmHg8.ETCO2异常波形-------基线抬高,常见原因有（） [单选题] *A.CO2重复吸入过多B.存在二氧化碳吸收剂（钠/钙石灰）耗竭C.呼气活瓣失灵等异常D.以上均是(正确答案)9.毒蕈碱样胆碱能反应不包括（） [单选题] *肠蠕动增强分泌物增多支气管痉挛心率加快(正确答案)10.舒更葡糖钠不可拮抗/用于（） [单选题] *A.罗库溴铵B.维库溴铵C.苯磺酸阿曲库铵(正确答案)D.重症肌无力11.加速康复外科术前贫血需纠正Hb达到（） g/L？ [单选题] *A.120 g/LB.110 g/LC.100 g/L(正确答案)D.90 g/L12.加速康复外科推荐非糖尿病/无胃肠动力障碍患者术前禁食/禁饮时间（） [单选题] *A.12h /8hB. 8h /4hC. 6h /2-3h(正确答案)D.4h /1h13.日间手术是指患者在24小时内完成入院、出院手术治疗或操作（不包括门诊手术），因病情需要住院的特殊病例，住院时间不超过（）小时。
脑功能区唤醒麻醉进展讲课文档
监测方面的进展
• 麻醉深度相关的脑电生理监测
– BIS、EEG、PSI、CSI、AEPI – BIS：较准确反映麻醉深度，较准确地了解清
醒时间； – AEPI：比BIS更优越,可预期从无意识到有意识
的过渡，采用后可控性将大大提高。 – PtiO2：监测术中不良事件指标。
现在十四页，总共二十一页。
现在八页，总共二十一页。
气道管理与通气方式 • 带套囊的口咽通气道（COPA）
– 优点：比喉罩或气管导管更容易插入。 – 缺点：无防返流和误吸功能；不能过度通气；
语言区定位需要拔出。
现在九页，总共二十一页。
气道管理与通气方式
• 双侧鼻腔插管压力支持模式（PSV），改善唤醒麻醉期间
自主呼吸所致高碳酸血症。
– 具有防返流和误吸功能
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食道咽腔导管图示
No Image
现在二十页，总共二十一页。
预实验 • 术后病人清醒放悼气囊，让病人发音并按要求讲话；
• 带管发音：单音节，双音节，多音节，普通话，本地话； • 带管耐受，时间；
• 有何不适或并发症 • 结果：可行无并发症（可行性）
• 神经测试期间病人完全清醒；
• 麻醉和清醒之间的平稳过渡； • 足够通气或过度通气（PCO225~30mmHg); • 手术期间病人能配合手术定位操作；
现在三页，总共二十一页。
麻醉方法的进展
• 局麻:保持清醒并配合手术,镇痛不全难以手术;局麻药 过量中毒.
• 静脉辅助:镇痛镇静程度难以控制,过浅不能耐受,过深 呼吸抑制.
– 优点：具有呼吸和消化双重管道系统；长时间 通气对气道的损害小；清醒时很好耐受；仰卧 或侧卧易于拔除或再次插入；取代气管插管应 用于唤醒麻醉。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测1^一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表 16-1）,已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
表16-1唤醒开開手寧的利与弊汽遺檯限性童息罟心咂吐 禺内压（ICP ）升高术中舍柞困琳 一不凰合作 —崩虑 一疼帰 一不tf iS神经行为学异常 一-劭常活动—u 诸屈雄二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1） 术前严重颅内高压，已有脑疝者;（2） 术前有意识、认知障碍者；手术力而有利于术中电生理监测保盟相关神ig 功能•械少术扁神繞系蜿并发症 啟后及時熾浙 1阜澤笑 —早出院—垃軍进行种縊珂能檜酗 患右方團本中主动性参与用韦JW 功能监洌(3)术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；(4)术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；(5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；(7)无经验的外科医师和麻醉医师。
唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术的专家共识
唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术的专家共识
中国脑胶质瘤协作组
【期刊名称】《中国微侵袭神经外科杂志》
【年(卷),期】2013(18)3
【摘要】唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术是目前国内外神经外科手术领域探讨的热点与难点问题。
这类手术的关键是术中病变和功能区定位,术中唤醒下皮质及皮质下直接电刺激技术被认为是目前大脑功能区定位的＂金标准＂。
【总页数】7页(P143-144,后插1-后插5)
【作者】中国脑胶质瘤协作组
【作者单位】中国脑胶质瘤协作组
【正文语种】中文
【中图分类】R730.264;R739.41
【相关文献】
1.唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南(2018版) [J], 中国脑胶质瘤协作组;中国医师协会脑胶质瘤专业委员会
2.唤醒状态下手术切除脑功能区胶质瘤围术期标准化护理流程的应用效果观察 [J], 施斌; 王婵; 黄淑珍
3.围术期标准化护理流程在唤醒状态下手术切除脑功能区胶质瘤患者中的应用效果[J], 刘敏祺;刘秋秋
4.优质护理在唤醒状态下脑功能区胶质瘤切除术患者中的应用 [J], 樊舒梅;李建华;刘娟
5.唤醒状态下切除脑功能区胶质瘤手术技术指南(2014版) [J],
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开颅手术术中唤醒的麻醉管理的新进展
开颅手术术中唤醒的麻醉管理的新进展严敏余相地浙江大学医学院附属二院麻醉科行脑部功能投射区神经外科手术时，需要术中唤醒，以准确定位。
其适应证是癫痫病灶的切除或邻近语言、运动皮层投射区病灶部位的切除。
对麻醉医生来说，开颅手术术中唤醒麻醉管理的挑战是——在剧烈的手术刺激时，为手术提供足够的深度的催眠、镇痛，而在行功能投射区手术需要术中唤醒时，应该能使病人快速苏醒，以便能配合手术；同时在这一过程中，不至于产生呼吸抑制。
（一）麻醉药物的选择各种麻醉技术以及催眠药、抗焦虑药和镇痛药联合应用为手术步骤提供了适宜的条件。
1950年Penfield和Pasquet描述了在行语言投射区手术时，行局部麻醉、间断注射可待因，相关部位手术完成之后，行浅全麻下鼻插管1。
其它的技术包括全身麻醉下插管的应用也有报道2，3。
1960年神经安定镇痛术开始应用于临床，采用局部麻醉和保持意识状态下应用镇静药、镇痛药（氟哌利多和镇痛药如芬太尼、舒芬太尼），成为完成这些手术步骤的麻醉方法。
1980年阿芬太尼应用于临床之后，成为神经安定镇疼麻醉的一组分，应用于开颅手术术中唤醒4，5。
近年有关丙泊酚和瑞芬太尼的报道，由于其药代动力学的特点，便于快速调整镇静和镇痛的深度，为行功能投射区手术需要术中唤醒，提供了适宜的条件6，7，8。
这些药物对神经外科的病人是很安全的。
有研究将丙泊酚和神经安定镇痛药应用于开颅手术需要术中唤醒的患者的比较8，两者在镇静深度和呕吐的发生率方面是相似的，短暂的呼吸抑制在丙泊酚组发生率更高，术中癫痫发作的发生率在神经安定组更高。
丙泊酚还表现出剂量依赖性的抗惊厥作用，这会使术中诊断性的脑电图变得混乱9，10，11。
相反，低剂量丙泊酚和癫痫样棘波发生率增加以及相关分布区域之间的关系也有描述。
然而，几个研究发现在测试之前停止丙泊酚的输注，也可以为术中诊断性的脑皮质电图提供足够的条件12，13，14。
据报道，瑞芬太尼和丙泊酚联合应用，由于其镇静和镇痛的深度随输注速率的改变而改变，很适合开颅手术术中唤醒15，16，17。
神经外科术中唤醒麻醉专家共识(全文)
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（全文）目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠-清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。
因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括：1、开、关颅过程中充分镇痛；2、麻醉-清醒状态平稳过渡；3、电生理监测时患者清醒合作；4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。
一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成医患之间沟通障碍，难以完成术中神经功能监测者；（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物反流误吸；（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；（7）无经验的外科医师和麻醉医师。
2、相对禁忌证（1）对手术极度焦虑、恐惧者；（2）长期服用镇静药、镇痛药，已成瘾者；（3）病理性肥胖，BMI＞35kg/m2，合并有肥胖性低通气量综合征；（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者；（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的；（6）不能耐受长时间固定体位的，如合并脊柱炎、关节炎患者；（7）有全身或重要器官感染者；（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝肾功能不全。
术中唤醒麻醉
➢ 原因：
• 镇痛不全； • 定向力恢复不良； • 催醒不当：纳洛酮、氟吗
➢ Propofol: 50-300 mcg/kg/min or 10-50 mg boluses ➢ Thiopental: 25-150 mg boluses to keep the EEG silent
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
EEG监测时的麻醉技术
➢ 吸入麻醉药： 0.5-1.0 MAC ➢ 镇痛药：芬太尼 0.5-3 µg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬 ➢ 静脉麻醉药：
SSEP：麻醉技术
➢吸入麻醉药：0.5-1.0 MAC ➢肌肉松弛药：无限制 ➢镇痛药：持续输注
• 避免单次、快速给药 • 与监测医师的及时有效沟通
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
运动诱发电位(MEP)
➢ 用于监测运动传导通路的完整性，与SSEPs相补充 ➢ MEPs measure the integrity of the motor neuron output. MEPs are an
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
EMG：麻醉技术
➢麻醉诱导：常用药物均可用于诱导 ➢插管肌松：小剂量短效肌松药 ➢麻醉维持
• 吸入麻醉 / TIVA • 镇痛药 • 肌松药：插管后不再使用；如果使用需监测肌松程度
（ TOF > 3/4 ）
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
厚德博学 仁爱共济
厚德博学 仁爱共济
第五附属医院 第五临床学院
视觉诱发电位(VEP)
• 临床很少应用 • 视觉刺激，枕区记录 • 对麻醉药物敏感，麻醉方法与SSEP监测时相似
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神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2014)中华医学会麻醉学分会王天龙王国林(负责人) 王保国王海云(执笔人) 石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟民梁伟民韩如泉目录一、唤醒麻醉开颅手术适应证二、唤醒麻醉禁忌证三、唤醒麻醉需达到目标四、术前评估五、术前用药六、患者手术体位七、头皮局部麻醉八、监测麻醉管理技术九、睡眠—清醒-睡眠技术十、术中监测十一、术中可能出现并发症十二、适用于唤醒麻醉得临床新药——右美托咪定术中唤醒状态下,采用电刺激技术监测脑功能,就是在切除语言及运动区病灶得同时,尽可能保留功能得有效方法。
因此唤醒麻醉得成功实施对于病灶精确定位与手术成败至关重要。
该技术缲作关键步骤包括:1、开、关颅过程中充分镇痛;２、麻醉-清醒状态平稳过渡;3、电生理监测时患者清醒合作;4、维持患者呼吸、循环等生命体征得安全及稳定、一、唤醒麻醉开颅手术适应证目前临床上开颅手术术中唤醒得适应证主要包括:①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测得开颅手术,该类手术要尽量避免麻药对电信号得干拢,包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病得深部电极植入术及难治性中枢性疼痛;②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域得占位病变;③脑内重要功能区供血血管得手术;④颅内微小病变手术,主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生与麻醉医生还要充分权衡利弊(表16—1),已决定患者就是否适宜施行唤醒开颅手术。
二、唤醒麻醉禁忌证1、绝对禁忌证(１)术前严重颅内高压,已有脑疝者;(2)术前有意识、认知障碍者;(３)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成医患之间沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;(4)术前未严格禁食水与饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;(5)合并严重呼吸系统疾病与长期大量吸烟者;(6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;(7)无经验得外科医师与麻醉医师。
2、相对禁忌证(１)对手术极度焦虑、恐惧者;(2)长期服用镇静药、镇痛药,已成瘾者;(３)病理性肥胖,BMI＞35kg/m２,合并有肥胖性低通气量综合征;(４)合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者;(5)肿瘤与硬膜粘连明显,手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显得;(６)不能耐受长时间固定体位得,如合并脊柱炎、关节炎患者;(7)有全身或重要器官感染者;(８)重要脏器功能严重受损,如严重肝肾功能不全。
三、唤醒麻醉需达到目标1、保障患者合作(1)充分镇痛;(2)手术不同阶段得充分镇静,缓解患者焦虑;(3)舒适体位;(4)预防恶心、呕吐、惊厥发生、2、维持患者内稳态稳定(1)保证气道通畅,供氧充足;(2)维持血流动力学稳定;(3)维持ICP正常、四、术前评估１、气道评估根据患者得气道解剖结构与病史,判断就是否为困难气道;２、癫痫患者要了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物得血药浓度,患者癫痫发作频率与程度;3、恶心、呕吐了解患者既往麻醉史及就是否患有晕动病;4、ICP评估通过影像学检查及临床表现,评估颅内病变对ICP得影响;5、出血风险了解颅内病变得部位与性质、就是否服用抗血小板药物以及既往就是否有出血病史;6、患者得合作性了解患者焦虑状态,对疼痛得耐受性及就是否已存在神经功能缺陷。
麻醉医师术前必须访视患者,与其进行充分得沟通,要让患者了解术中一些必要得手术操作及其可能会造成得患者不舒适感(如要保持固定体位,监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语),取得患者得理解与配合就是唤醒手术成败得关键、五、术前用药旨在解除患者焦虑情绪,充分镇静并产生遗忘;抑制呼吸道腺体活动;稳定血流动力学指标;提高痛阈;降低误吸胃内容物得危险程度及预防术后恶心、呕吐等。
满足上述各项要求,需具有不同药物作用机制得药物联合应用,常用药物包括苯二氮类药物、止吐药与抗胆碱类药等。
1、苯二氮类药苯二氮类药可消除患者紧张、恐惧与疼痛等应激反应,可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物,咪达唑仑０。
03～0、０4m ｇ/kｇ、但由于该类药物就是GＡＢA受体激动剂,术中会干扰电生理监测,对于皮层脑电图(EＣo G)描记得癫痫患者,应避免使用。
2、抗胆碱类药对于使用监测麻醉管理技术(moｎitorｅd ａｎest ｈeｓia caｒe , MAC)患者不建议使用, 因抗胆碱类药抑制唾液分泌作用会增加患者口干等不适,对于睡眠-清醒－睡眼技术(eｓlｅep－ａｗａｋｅ-aｓleｅp,ＡAA)患者,可以应用阿托品或长托宁等抗胆碱药物,减少喉罩置入后因患者分泌物增加发生呛咳、误吸风险。
3、止吐药建议提前应用,可预防因阿片类药物输注、硬脑膜及颅内血管收缩引发得恶心、呕吐。
通常使用得药物有甲氧氯普胺10mｇ、恩丹西酮4～8mg、小剂量氟哌利多０、625~2。
5ｍg、盐酸托烷司琼2mｇ或右美咪啶4～16ｍg、六、患者手术体位唤醒麻醉开颅手术患者体位摆放原则为(图16—1):①患者舒适;②保持呼吸道通畅。
该类手术患者多处于侧卧或半侧卧位,铺放手术单后要保证患者视野开阔,减少其焦虑情绪;同时确保术中神经监测时患者面向麻醉医生,便于及时观察并处理可能发生得各种情况,以配合手术操作同时要注意加温毯得应用与体位保护。
七、头皮局部麻醉唤醒麻醉开颅手术在实施前需进行充分得头皮局部麻醉,包括:头皮神经阻滞麻醉与切口部位浸润麻醉、常需阻滞得头皮神经主要包括(图1６—2):①耳颞神经(三叉神经下颌支);②颧神经颧颞支(起源于三叉神经上颌支得颧神经末端);③眶上神经(起源于三叉神经眼支);④滑车上神经;枕大神经;枕小神经、通常将3.6mｇ/kg罗哌卡因或2。
5ｍｇ/kｇ左旋布比卡因稀释至４0～６0mｌ,加用肾上腺素(1:２00０00),在阻滞15ｍim之后再开始手术操作。
对于不放置头架得患者,也可以采与沿手术切口得头皮浸注麻醉,常用局麻药剂量及使用方示见表１６—2。
八监测麻醉管理技术(Monｉtored aｎesthｅｓia care,ＭＡ)MAＣ由传统意义上得神经定镇痛术发展而来,指在临床诊疗过程中,在对患者严密监测下,麻醉医生通过注射镇静、镇痛药物来消除患者得焦虑恐怖情绪、减轻疼痛与其她伤害性刺激,从而提高手术得安全性与舒适性,。
在神经外科唤醒麻醉ＭAC中常用丙泊酚-瑞芬太尼组合。
由于均为起短效药物,具有起效快、消除迅速、不干拢电生理监测得优点、同时MAC要求术前对患者进行充分得头皮神经阻滞与要切口浸润麻醉,以减少术中阿片类药物用量,减少发生呼吸抑制得危险、唤醒麻醉MＡＣ中,丙泊酚TIVＡ得常用剂量为0、8～1ｍg/(kg·h),TCI时效应时靶浓度(Cｅ)就是0。
25～0。
5μｇ／ml;瑞芬太尼TIVA输注速度为0、05~0、1μg(kｇ·min),ＴCI时Ｃe为1～3ng／ml。
通常应在进行脑电图监测１5min以前停止使用丙泊酚,瑞芬太尼0。
01～0。
025μｇ/(ｋg·min)背景剂量输注,可以有效得缓解患者得疼痛与不适,从而顺利实施神经功能学检查及肿瘤切除,且对呼吸与血流动力学业均无明显影响、在关闭硬脑膜时重新开始输注丙泊酚。
临床对患者施行MAC应达到得标准:①患者镇静保留自主呼吸、唤之能应;②清醒镇静评分(Oｂserver’s Assessmｅｎt ofＡlertnｅss/Sｅdtion Sｃａle,OＡA/S≥３(见表１6-3)或脑电双频谱指数(Ｂispecｔrａl Index,BＩS)>6０;③患者完全不依赖或仅部分由呼吸机供氧。
九、睡眠－清醒—睡眠技术(asleep-awake—aｓleep,AAA)AＡA模式就是深度镇静甚至接近于全身麻醉得一种麻醉技术。
患者OＡA／S＜3或BIS〈60,可以保留自主呼吸,但往往需要放置气道辅助工具以便必要时施行机械通气。
具体实施过程为:(1)在患者摆放体位,皮肤消毒及开颅钻孔时,给予丙泊酚1。
5～2mg/ｋg,瑞芬太尼0。
1μｇ/(ｋg·ｍｉn)进行麻醉诱导,使患者维持深度镇静或全身麻醉得状态,以避免手术恶性刺激对患者身心造成伤害,麻醉维持丙泊枪ＴＣＩ时效应室靶浓度(Cｅ)就是2、5～3μg/ml;瑞芬太尼TIVA输注速度为0、1５～０、２μｇ(kg·min);(2)在进行电生理监测前15～20ｍｉｎ停止输注麻醉药物,使患者暂时清醒,以配合电生理监测与手术操作;(３)在肿瘤切除电极植入后,再次使患者进入睡眠状态,直至手术结束、该技术实施中有引发呼吸抑制得风险,因此常需借助喉罩、带套囊口咽气道(Cuｆfｅｄorophａrｙｎgｅal airway,COPA)、可施行双水平气道正压通气(Bileｖel positive aiｒwaｙｌpｒessurｅ,ＢiPＡP)得鼻面罩等辅助通连气装置(表１６-４)来保持呼吸道通畅,同时做好必要时施行机械通气得准备。
十、术中监测除常规得心电图、血压、脉捕氧饱与度(SpO2)、呼吸频率监测外,还需要进行呼气末二氧化碳浓度(ｅnd－tidal carｂon diｏxｉde,EtCO2)及体温监测。
对于术中需使用利尿剂或时间超过2小时得手术,要常规放置尿管并进行尿量监测。
EtＣO2得监测非常必要,原因为开颅手术中,麻醉医师多位于患者侧面或足部,借助于EtCＯ2可及时发现患者就是否存在通气过度或不足,采取必要措施、可采用BＩＳ监测判断患者麻醉深度,以便及时配合手术操作、十一、术中可能出理并发症唤醒开颅手术术中常见并发症见表1６-５、其中最常见得并发症就就是呼吸道梗阻,及由此引发得低氧血症、据报道,使用带套囊口咽通气道得唤醒开颅手术,呼吸道梗阻得发生率为1５％、1、麻醉唤醒期躁动全身麻醉药物作用于中枢神经系统,不同麻醉药物对中枢神经得抑制程度有所不同,故恢复时间亦不同,少数易感患者在脑功能反应模糊期间,任何不良刺激(疼痛、难爱或不感等)均可引起躁动。
苏醒期躁动得得原因包括:①镇痛不全;②定向力恢复不良;③催醒不当,如纳洛櫴、氟不西尼本身虽无药理作用,但应用拮抗药物阿片类与苯二氮类药物导致疼痛刺激增强,患者烦躁不安;④多沙普仑可提高中枢兴奋性,且药物本身既有增加躁动得不良反应;⑤缺氧与二氧化碳蓄积;⑥尿潴留与尿管刺激;⑦其她影响因素,如麻醉初期术中知晓、不恰当束缚制动、血流动力学指标异常、特殊药物得神经作用等、2、呼吸道阻塞与呼吸抑制麻醉期间最易发生急性气道阻塞,尤其就是发生完全性气道梗阻时,如不即刻解除梗阻可危及生命。
气道梗阻得原因主要有舌后坠、误吸与窒息、喉痉挛与支气管痉挛。
唤醒麻醉呼吸抑制得重点在于预防与加强监测:①麻醉前访视应对术前有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征患者得呼吸代偿能力进行重点评价;②在麻醉镇静及唤醒状态下就是否能够维持有效得自主呼吸、麻醉药物对自主呼吸得影响;③加强呼吸监测,唤醒麻醉中进行呼气末二氧化碳动态监测不仅可作为自主或控制呼吸得有效监测,亦能够反映呼吸道通畅情况与呼吸频率;④低氧血症与二氧化碳蓄积发生后及时进行辅助或控制呼吸,并针对原因进行处理。