胆囊炎首次病程记录
胆囊炎的住院病历入院记录
胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。
现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。
此外，患者食欲下降，精神稍差。
既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。
当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。
随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。
参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。
胆囊炎首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。
病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性胆囊炎急性发作诊断依据：1、中年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断.2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、抑酸治疗4、对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
急性胆囊炎病历范文
急性胆囊炎病历范文# 急性胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，特别是在我吃了那顿油腻的大餐之后就开始了，疼得我直冒冷汗啊！”三、现病史。
患者在入院前[具体时长]，晚餐进食了大量油腻食物（像什么红烧肉、油炸丸子之类的，患者自己描述的时候那是绘声绘色，恨不得把吃的菜单都报给我），大约饭后[X]小时开始出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧。
就像有人在肚子里一会儿轻轻地拧着肉，一会儿又重重地捶打一样，难受得不行。
疼痛向右肩部放射，同时伴有恶心、呕吐了[X]次，呕吐物为胃内容物，吐完也没觉得舒服多少。
患者说当时就感觉浑身发冷，还出了不少冷汗，就像突然被丢进了冰窖，可身上却还在不停地出汗珠子。
发病后自行在家休息了一会儿，但是疼痛丝毫没有缓解，反而越来越严重，这才慌慌张张地赶来咱们医院。
这期间没有腹泻、没有发热（患者还特别强调，自己感觉冷但没发烧，好像生怕我们误诊了似的），小便正常。
患者既往身体健康状况还不错，没得过什么大病，就是偶尔有点小感冒之类的，吃点药就好了。
四、既往史。
否认高血压病史。
患者说自己血压一直挺正常的，从来没因为血压的事儿吃过药或者看过医生，还打趣说自己的血压就像平静的湖水一样稳定。
否认糖尿病史。
他还说自己这么爱吃甜的，要是有糖尿病可就太惨了，不过幸运的是每次体检血糖都是正常的。
否认心脏病史。
心脏从来没出过啥问题，爬楼梯都不带喘气的（这是在没发病之前啦）。
无手术、外伤史。
身体一直是原装的，没动过什么刀子。
无药物过敏史。
各种药吃下去都没什么特别的反应，用他的话说就是“我的身体对药还是很包容的”。
五、个人史。
生于本地，久居此地，未曾到过传染病流行地区。
患者说自己就像一棵扎根在本地的老树，很少挪窝。
不吸烟。
他说自己闻不了烟味，一闻到就咳嗽，觉得抽烟那就是自己找罪受。
胆囊炎-病程记录
胆囊炎-病程记录(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历入院记录姓名：xxx婚姻状况：xxxxx性别：xxxxxxxx地址：xxxxxxxx年龄：xxxxxxxx 入院时间：xxxxxxxx民族：xxxxxxxx记录时间：xxxxxxxx职业：xxxxxxxx病史陈述者：xxxxxx?主诉：反复右上腹胀痛不适4月，再发十天。
现病史：患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎”收住入院。
病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。
无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。
否认食物、药物过敏史。
出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。
体格检查T?℃P81次/分R20次/分BP115/70mmHg发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。
各浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可,结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。
胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
胆囊炎病历模板
胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。
主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。
现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛性质为隐痛，无放射痛。
近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。
就诊于我院急诊科。
既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史、输血史。
否认药物过敏史。
个人史，否认酗酒史、吸烟史。
否认接触有毒有害物质史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。
心肺听诊无明显异常。
腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。
肠鸣音亢进，未见移动性浊音。
实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。
B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。
诊断，胆囊炎。
处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。
观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。
出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。
以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。
患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。
出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。
同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。
希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。
急性胆囊炎病历模板
科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798入院记录姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组年龄：43岁籍贯：宜宾性别：女入院时间：2012-03-10 10：00婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30职业：农民病史提供者：患者名族：汉族可靠程度：可靠主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。
发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。
无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。
出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。
已婚。
家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。
体格检查T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
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首次病程记录
患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。
病例特点：
1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}
2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）
3.辅助检查：{请输入辅助检查}
初步诊断：
慢性胆囊炎急性发作
诊断依据：
1、中年女性：{请输入既往史}
2、以“{请输入主诉}”入院
3、查体:{体征}
4、辅助检查: {请输入辅助检查}
鉴别诊断：
1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用
抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断.
2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛
诊疗计划：
1、内科护理常规
2、抗炎治疗
3、抑酸治疗
4、对症治疗
5、检查血、尿常规，生化全项等
医生签名：。