急性化脓性阑尾炎入院记录、病程记录
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录入院记录姓名：XXX 性别：女年龄：30岁住院号：XXX入院日期：XXX 病房号：XXX入院诊断：急性阑尾炎并发阑尾脓肿患者 XXX 女士，30岁，因腹痛、发热、呕吐2天，于 XXX 入住本院。
初步检查发现右下腹压痛明显，肌紧张，白细胞计数升高，腹部B超显示右下腹阑尾周围有积液，诊断为急性阑尾炎并发阑尾脓肿，为了进一步诊治，决定收住该患者。
入院时患者神志清楚，面色稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，可见少量汗出，无皮疹，呼吸平稳，没有明显呼吸困难，心率100次/分钟，血压120/80 mmHg，体温38.5℃，腹部呼吸运动幅度明显。
查体发现右下腹压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
听诊腹腔无明显肠鸣音，肠鸣音传导迅速。
肛门指检：排便时间未见明显增加，直肠前壁网膜可摸及，无显著触痛。
根据患者症状及体征，结合实验室检查结果，明确了初始诊断并制定了治疗方案。
患者将予以行右下腹急诊手术，行阑尾切除术，对腹腔内脓肿进行引流，以清除感染源。
同时，静脉给予抗生素治疗，调整电解质平衡，并予以营养支持。
对于患者家属，我们会及时沟通病情和手术风险，并提醒他们要保持良好的心态，给予患者充分的关爱和支持。
同时，对患者本人，我们将提供舒适的住院环境，保证患者的休息和饮食需求，并安排定期进一步诊断和治疗计划。
整个治疗过程中，我们将定期检查患者的生命体征和疼痛评估，密切监测伤口愈合情况和并发症的发生。
同时，注重切口的消毒，防止感染的发生，以确保患者手术切口及病情的良好康复。
入院记录的编写不仅有助于医生们对患者病情的深入了解，还为后续的治疗方案提供了重要依据。
通过详细记录患者入院时的症状、体征和治疗计划，可以为医护人员以及患者及家属提供指导性的信息，帮助患者顺利康复。
对医生来说，入院记录有助于及时调整治疗方案，减少并发症的发生，提高治疗效果。
对患者来说，入院记录不仅方便了后续解释和诊疗，更是提醒了自己病情的变化和治疗进程，增强了治疗合作的信心。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
完整病历-急性阑尾炎-大病历XXX病历入院记录姓名：XXX籍贯：XX省XX市姓名：XXX住院号：性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-0118：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-0119：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及XXX（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×XXX,N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等流行症病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无流行症接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、产业毒物、放射性物质接触史等。
阑尾炎中医病历模板
急性化脓性阑尾炎中医病历模板主诉：转移性右下腹疼痛8小时，伴发热2小时。
现病史：患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛不适，伴恶心，无呕吐，当时未在意，此后疼痛逐渐转移至右下腹，呈持续性绞痛，疼痛无腰背及会阴部放射，期间恶心、呕吐2次，均为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，无腹泻，无咳嗽、咳痰，2小时前开始出现发热，最高温度38.5℃，自行口服“头抱氨苄”症状缓解不明显，急来我院就诊，门诊经查体后考虑“急性化脓性阑尾炎”收住我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食差，大便秘结，小便黄赤。
既往史：既往体健，无手术史，否认病毒性肝炎、伤寒、肺结核等传染病病史及密切接触史。
否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无输血史。
无药物过敏史。
预防接种随当地。
个人史：原籍出生，无长期外地居住史。
学生。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
无冶游史婚育史：未婚。
家族史：父母非近新婚配。
否认有家族遗传性疾病病史中医望闻问切：神色形态：神志清，精神可，表情痛苦。
面色蜡黄，发育正常，营养良好，体型中等，体质可。
被人扶入病房。
声息气味：呼吸急促，语言清晰，可闻及痛苦呻吟声，无咳嗽、呃逆、暧气之声。
未闻及异常气味。
皮肤毛发：毛发浓密，无白发，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉弦滑数。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳屡及生疮，牙齿黄垢，排列整齐，左右上下第三磨牙均未萌发，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤痕疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，右下腹压痛、反跳痛及腹肌紧张，拒按，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门发育未见异常。
大便秘结，小便黄赤、量少，无涕，无痰。
上述内容记录属实。
阑尾炎住院病历
姓名：留贯病区：外科病区性别：男出生地：泰兴年龄：59 住址：省泰兴市滨江镇中港村庄602号职业：农民述者：患者本人单位：无可靠程度：可靠民族：汉族入院日期：2014-09-28 23:37婚姻: 已婚记录日期：2014-09-28 23:41联系人：农民关系：患者本人主诉：转移性右下腹痛13小时现病史：患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。
至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。
目前患者纳差，睡眠差，二便如常。
既往史：既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。
个人史：生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。
家族史：无家族性疾病史。
体格检查T36.7℃P78次/分R18次/分BP110/70mmhg一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。
皮肤湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。
浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块。
睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。
耳无畸形，外耳道无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。
颈软对称，无颈静脉怒、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。
胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲。
两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。
两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音清、呼吸音清，无干湿性啰音。
心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率78次／分心律整齐。
心脏各瓣膜区无病理性杂音。
急性化脓性阑尾炎临床路径(2019年版)
急性化脓性阑尾炎临床路径（2019年版）一、急性化脓性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性化脓性阑尾炎（ICD-10：K35.901）。
行腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01）。
（二）诊断依据根据《张金哲小儿外科学》（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。
1.临床表现：持续性右下腹痛，伴食欲减退、恶心或呕吐，可有发热。
2.腹部体检：右下腹有固定压痛，反跳痛。
3.实验室检查：血白细胞总数和中性粒细胞增多，尿常规、便常规一般无异常，Ｃ反应蛋白可升高。
4.影像学检查：超声可显示阑尾肿胀，阑尾周围有渗出液积聚。
必要时CT亦可用于检查。
（三）选择治疗方案的依据根据《张金哲小儿外科学》（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。
行腹腔镜阑尾切除术（ICD-9-CM-3：47.01）。
（四）标准住院日为5～7天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD-10:K35.901急性化脓性阑尾炎疾病编码。
2.当患儿合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.如诊断为穿孔性阑尾炎，坏疽性阑尾炎，不进入本路径。
（六）术前准备2～4小时必需的检查项目：1.实验室检查：血常规、血型、Ｃ反应蛋白（必要时）、凝血常规、尿常规、便常规（必要时）、血生化、感染性疾病筛查；2.X线胸片（必要时）。
住院病历 阑尾炎
住院病例姓名：性别：女年龄：26婚姻：已婚民族：汉族职业：科教xx：nnnn 住址：入院日期：2011-07-09记录日期：2011-07-09病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：转移性右下腹疼痛1天。
现病史：患者1天前无明显诱因出现脐周腹部疼痛症状，持续性发作，为钝痛，不向其他部位放射，感恶心，无呕吐，无呕血黑便。
后疼痛转移并固定在右下腹，不伴高热，于今日来我院急诊就诊，请妇产科会诊后，暂时排除妇科情况，诊断为“急性阑尾炎”，予抗感染等治疗后，腹痛无缓解，现为手术治疗收入我科。
起病以来患者精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往xx：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无外伤、手术及输血史。
预防接种xx不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
阑尾炎病程及手术记录
阑尾炎病程及手术记录文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃ P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录过敏史：无第 1次住院主诉：持续性腹痛伴恶心1天余。
现病史：1天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，无呕吐，后疼痛逐渐部及全腹；无寒战高热。
在“项城市第二人民医院”查“腹部彩超：胆囊张力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎”给予输液治疗，具体不详，上述症状无明显缓解并逐渐加重，为求进一步治疗，特来我院，急查“腹部彩超：肝胆胰脾肾未见明显异常；右下腹异常回声（可疑阑尾炎）”。
急诊以“腹痛待查”收住我科，发病来神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，过气可。
3月来体重无明显下降。
既往史：数年前患“腰椎间盘突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年来未服用过相关药物。
否认有“肝炎、结核”等传染病接触史；否认有“冠心病、糖尿病、高血压病”病史；无外伤、手术史，无输血、献血史；无先天性心脏病病史；预防接种随当地社会进行。
未发现对食物及药物过敏史。
个人史：否认长期异地居住史，否认疫水、毒物及放射性物质接触史，否认烟酒等精神活性物质使用史，无其它特殊爱好。
否认冶游史。
婚育史：无月经史。
25岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦；育1子1女，均体键。
家族史：父母亲、兄妹、子女均体键健；否认家族中有遗传病史及传染病史记载。
体格检查体温：℃脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：130 / 80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作，步入病房。
发育正常,营养良好。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射可，双侧视力粗侧可；双侧巩膜无黄染；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔内未见血性液体流出。
口唇无紫绀,咽喉部无红肿,伸舌居中。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧呼吸度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，无异常心尖搏动点，心浊音界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部检查见专科。
脊柱生理弯曲正常，各棘突、脊旁无明显扣压痛。
四肢各关节无畸形、活动可；双下肢无水肿。
肛门及外生殖器未见明显异常。
巴彬斯基征、脑膜刺激征均阴性。
专科情况腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。
辅助检查腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。
右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。
腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。
血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。
初步诊断：1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎2）.急性弥漫性腹膜炎2、腰椎间盘突出住院医师：上级医师：2016/6/11 02：00 首次病程记录患者xxx，男，33岁。
因持续性腹痛伴恶心1天余。
于今01点00分步入我科。
病例特点： 1、患者系青壮年男性，33岁，病程1天。
2、主要临床表现：全腹疼痛，剑突下为重，伴恶心，无呕吐；无发热、盗汗，无头晕、头痛；大小便正常，过气可。
在“xxx医院以“胃炎””给予治疗，具体不详，症状无缓解并加重。
4、查体：神清合作，精神查，痛苦面容。
皮肤、粘膜无明显黄染；心、肺听诊无异常；腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。
5、辅助检查资料：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。
右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。
腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。
血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。
初步诊断：1、腹痛待查：1）.急性阑尾炎2）.急性胆囊炎3）.急性胃炎4）.急性腹膜炎 2、腰椎间盘突出。
诊断依据： 1、持续性腹痛伴恶心1天余。
2、腹部平软，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阳性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块；无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及。
3、辅助检查：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。
右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。
腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。
血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。
鉴别诊断：1、消化道穿孔：刀割样腹痛，查体板状腹，肝浊音界消失；腹部立平片可协助诊断。
2、急性胆囊炎：油腻食物饮食史，查体右上腹压痛、墨非氏征阳性；腹部彩超可协助诊断。
诊疗计划： 1、积极完善“腹部彩超、腹部立平片、血常规”等相关检查了解病情，2、给予抗生素、抑酸营养、补充电解质等营养类药物应用。
3、请上级医师查房，必要时行“剖腹探查术”。
4、严观病情变化，及时处理。
住院医师：2016-06-11 08：00 xxx副主任医师查房记录今日请xxx副主任医师查房见，患者神志清，精神欠佳，痛苦面容，未进食水，诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。
查体：T:℃。
心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。
xxxx副主任医师查房后指示：腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。
右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。
腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。
血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。
考虑：腹痛待查：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎。
建议急诊行手术治疗，向家属告知病情后，其表示理解，并签字同意行“剖腹探查术：阑尾切除术”，并愿意承担手术相关风险及意外情况。
积极准备术前各项准备。
副主任医师：住院医师：2016-06-11 08:30 术前小结患者xxxx，男，33岁。
病历摘要：以“持续性腹痛伴恶心1天余。
”为主诉入院。
现转移性右下腹疼痛典型。
诉右下腹疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐等症状。
查体：T:℃。
心、肺听诊无异常；腹部平坦，腹肌稍紧，未见肠型及肠蠕动波，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，莫非氏征阴性；全腹压痛、反跳痛，以剑突下、右下腹麦氏区为重，未触及明显异常包块，无移动性浊音，听诊肠鸣音未闻及；双侧腹股沟区未见异常肿物。
腹部彩超：肝胆胰脾未见异常回声。
右下腹彩超：右下腹异常回声（阑尾炎）。
腹部立平片：腹部可见散在肠气；考虑不完全性肠梗阻。
血常规：WBC:×109/L, RBC：×1012/L ，GR:×109/L , HB:112g/L, PLT:167×109/L，GR%：%。
术前诊断：1、腹痛待查：1）.急性化脓性阑尾炎2）.急性弥漫性腹膜炎2、腰椎间盘突出拟行手术：剖腹探查：阑尾切除术麻醉方式：请麻醉师会诊，决定麻醉方式术前准备：1.术前已禁食水；2.术区备皮；3.术前请麻醉师会诊；4. 鲁米那针｝术前30分阿托品针｝肌注注意事项：1.动作轻柔、快、准、稳；2.解剖清楚，避免损伤周围组织；3.结扎牢固，止血彻底，包埋彻底，避免阑尾残端瘘；缝合避免死腔。
住院医师：2016-06-11 13:00 术后首次病程记录患者xxx，男，33岁，术后诊断：急性化脓性阑尾炎；急性弥漫性腹膜炎；于今11:05在硬膜外麻醉下行“剖腹探查：阑尾切除术”。
手术顺利，术中出血约10ml，给予留置右髂窝腹腔引流管，引流管通畅。
患者安返病房，继续输液治疗；嘱其阑尾送病理检查，并严观病情化及时处理。
住院医师：2016/6/12 10：00 xxx副主任医师查房记录术后第一天请xxx副主任医师查房见，患者神志清，精神一般，诉右下腹部切口疼痛，可忍受，无恶心、呕吐不适；未进食水，大便未排、未过气，小便正常。
查体：T：℃。
双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，右下腹腹腔引流管通畅，引流出约25ml淡黄色液体，内带有大量脓苔；全腹未见胃肠型及蠕动波，未扪及异常包块，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击疼，墨菲氏征阴性，伤口敷料干燥，切口局部及周围压痛、反跳痛，余腹无压痛、反跳痛；移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。
xxxx副主任医师查房后指示：患者手术顺利，术后一般情况可，生命体征平稳，继续给予抗生素、抑酸护胃、补液等营养支持类药物应用；嘱患者可下床活动，促进病情恢复。
副主任医师：住院医师：2016/6/2 10:00术后第二天查房见，患者一般情况可，未进食水，未过气，大便未排，伤口偶有疼痛，无恶心、呕吐不适；小便正常。
查体：T：℃。
双肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音；心前各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，柔软，伤口给予换药见敷料干燥，局部无红肿，轻压痛、反跳痛，未见异常分泌物流出；肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击疼，墨菲氏征阴性，余腹无压痛、反跳痛；移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
今给予四磨汤口服液药物应用，促进胃肠道进一步恢复。
住院医师：2016-06-03 10:00术后第三天查房，患者神志清，精神一般，未过气，大便未排，小便正常，右下腹伤口偶有疼痛，无恶心、呕吐不适；另诉剑突下偶有饱胀不适。
查体：心、肺无异常；腹部膨隆，柔软，右下腹伤口敷料干燥，局部轻压痛，无反跳痛；肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性；余腹无压痛、反跳痛；无移动性浊音，听诊肠鸣音弱。
住院医师：2016/6/04 10:00今日查房，患者神志清，精神可，已过气，大便未排，小便正常。
诉上腹部偶有饱胀，无明显腹痛、恶心、呕吐症状。
查体：心、肺无明显异常。
腹部膨隆，柔软，肝肾区无叩击痛，墨菲氏征阴性；右下腹切开换药见敷料干燥，针眼处稍红，轻压痛，未见异常分泌物流出；余腹无压痛、反跳痛；听诊肠鸣音基本正常。
今嘱其少量流质饮食，观察病情变化。
另今给予灌肠，促进胃肠功能进一步恢复。
住院医师：2016/6/06 10:00今日查房，患者一般情况可，饮食后未诉明显特殊不适，大小便基本正常。