急性阑尾炎手术记录
急性阑尾炎手术记录
手术记录
姓名性别年龄岁病区床号住院号
手术时间:
术前诊断:急性阑尾炎
术中诊断:急性化脓性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术医师：助手医师：
麻醉方法：连硬外麻
手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾；
2。
取右下腹麦氏切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜至腹膜，打开腹膜见：少许脓性液，有恶臭味，回盲部有粘连，分开粘连见阑尾长约7cm,粗约0。
8cm，阑尾体部红肿，可见脓胎，近根部与周围粘连较重,周围组织充血、水肿、质脆。
游离粘连带及其组织，寻找阑尾系膜，用8字逢扎阑尾动脉，距阑尾根部0.5cm，用7号丝线结扎，切除阑尾并消毒残端，用8字连同局部脂肪组织缝合覆盖，术中彻底止血。
阑尾标本送病检。
3.清点器械无误,查其无明显活动性出血,逐层缝合至皮肤层，敷料覆盖切口，术毕。
4。
安返病房。
手术者/第一助手医师签名:
1。
外科手术记录：阑尾切除术
外科手术记录：阑尾切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：急性阑尾炎
术后诊断：急性阑尾炎，阑尾穿孔
手术方式：
阑尾切除术。
手术采用经典的开腹方式进行，手术过程中采用超声刀辅助，减小了手术创伤。
麻醉方式：
手术采用硬膜外麻醉。
麻醉后患者进入手术室，保持平稳的生命体征。
手术经过：
患者腹部手术常规消毒铺巾，切开皮肤及皮下组织，分离肌肉和腹膜，进入腹腔。
术中发现阑尾炎症明显，周围有脓液及渗出液。
小心分离阑尾周围组织，结扎阑尾动脉，切除阑尾，残端消毒处理。
确认无出血后，将腹腔脏器归位，缝合肌肉、皮下组织和皮肤。
术中发现有明显的炎症，采用双腔负压吸引装置清除腹腔脓液及渗出液，并进行清洗处理。
术程顺利，术野干燥、整洁，术中无重大并发症发生。
术后注意事项：
1.患者需禁食，以免影响胃肠道恢复；
2.禁食期间给予补液及电解质平衡调节；
3.疼痛可服用医生处方中的止疼药，不建议随意服用止疼药；
4.根据伤口恢复情况在医生的指导下选择适合的清洁消毒措施；
5.注意多休息，避免剧烈运动；
6.保持大便通畅，预防便秘；
7.及时与医生沟通，进行必要的检查和治疗。
完整病历-急性阑尾炎-大病历
入院记录姓名：林贵莲籍贯：XX省XX市性别：女性住址：XX市XX区XX路103号年龄：46岁入院时间：2018-10-01 18：00婚姻：已婚记录时间：2018-10-01 19：00民族：汉族病史陈述者：患者及其丈夫职业：无可靠程度：可靠单位：无联系人及电话：廖圣石（夫妻）***********主诉：转移性右下腹疼痛10小时。
现病史：患者于10小时前无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性胀痛，无畏寒、发热；无放射性及刀割样疼痛，伴恶心，呕吐2次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻，无尿痛，无解肉眼血尿；发病后曾在家中口服药物治疗,具体不详，但腹疼无减轻，约5小时前患者脐周疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，现为求进一步治疗，遂由我院120送来我院就诊，门诊医师行血常规：WBC：15.2×109/L, N:88.30%。
阑尾彩超：右下腹异常回声，考虑阑尾炎可能。
拟“急性阑尾炎”收入我科。
发病以来患者精神疲倦，胃纳差，睡眠差，小便正常，大便未解。
既往史：无高血压、糖尿病、肾病、心脏病等慢性病史，无结核、肝炎、伤寒等传染病病史，无药物、食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，无传染病接触史，预防接种史不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统无心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统除现病史外，无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色清，无水肿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统无头晕、乏力，无皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻出血，无牙龈出血，无骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢无畏寒怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
[手术记录模版]阑尾系列2-阑尾切除术
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[手术记录模版]阑尾系列2-阑尾切除术
2010-3-10 19:17:46
术前诊断：急性阑尾炎
Pre-operative Diagnosis: Acute appendicitis
术后诊断：急性阑尾炎
Post-operative Diagnosis: Acute appendicitis
手术名称：阑尾切除术
Procedure Performed: open appendectomy
术中发现Findings(Normal+Abnormal):
术中见阑尾增大，直径约0.8cm，长约8cm，表面充血水肿，阑尾腔内可及粪石；阑尾周围少量脓性积液。
回盲部结构解剖清楚。
手术经过Description of Operative Procedure:
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．手术切口：取右下腹麦氏切口，长约6cm。
3．腹腔探查：逐层进腹后探查腹腔，术中所见如上。
4．游离阑尾：沿结肠带向盲肠顶端寻找阑尾如术中所见，用阑尾钳含夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。
用血管钳钳夹阑尾系膜两端后切断系膜，两端结扎，游离阑尾到跟部。
5．在距盲肠0.5㎝处用血管钳轻轻钳夹阑尾后用丝线在钳夹处结扎。
在结扎处远端0.5cm处切断阑尾，残端电凝烧灼。
在盲肠壁浆肌层上缝荷包将阑尾残端埋入。
6．用纱条反复擦腹腔，直至无明显脓液。
手术野彻底止血,清点器械无误后逐层关闭腹腔，切口PVP消毒.
7．术程顺利，术中出血少，术后病人安返PACU。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
阑尾炎手术病例
姓名谢艳丽性别女年龄24岁科别外科病区外科民族汉职业农民床号34 住院号20150079出生地安徽省阜阳市临泉县住址安徽省阜阳市临泉县|谢集乡病史陈述者患者本人入院日期2015年01月03日 12时03分记录日期2015年01月03日 13时56分主诉:转移性右下腹痛伴发热1天余。
现病史: 患者因“转移性右下腹疼痛伴发热1天余”入院；患者自1天前无明显诱因出现上腹部脐周疼痛不适、后转移右下腹疼痛，伴有恶心欲吐感，伴发热，体温在37.5℃左右。
在家中曾自服口服药物（具体用药不详）未见明显好转并加重。
为求进一步治疗，遂入我院就诊。
门诊拟以“急性阑尾炎”以收住我科。
病程中患者神清，精神差，睡眠一般，大小便正常。
仍需治疗的合并疾病情况:无既往史:一般健康状况:良好药物过敏史:否认药物过敏史输血史: 无输血史外伤手术史:否认手术、外伤史传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史预防接种史:不详其他: /个人史:到过传染病流行区:否认到过传染病流行区饮酒: 无吸烟: 无月经史: ／婚育史: 结婚年龄:20 岁配偶健康状况:健康家族史: 亲属患肿瘤史:称呼： / 肿瘤名称: / 其他:/以上病史记录已经陈述者认同。
陈述者签名：时间：一般情况:T 37.5 ℃P 70 次/分R 19 次/分BP 110/70 mmHg体重 65Kg；发育正常营养良好体位自主神志清楚皮肤: 弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他: /浅表淋巴结肿大:无头颈: 巩膜黄染:无瞳孔: 等大等圆对光反射:灵敏口唇发绀:无颈静脉怒张: 无气管:居中甲状腺:正常其他: /胸部: 胸廓正常呼吸运动正常两肺呼吸音正常心律: 齐心率70 次/分病理性杂音无乳腺:正常其他:/腹部: 视诊: 外形:正常腹式呼吸: 存在胃(肠)型:无蠕动波: 无腹壁静脉（无显露，方向 /）手术瘢痕无其他: /触诊: 腹肌紧张度( 右下腹肌紧张 ) ，压痛( 有，右下腹 )反跳痛( 有，，右下腹 )肝脏: 肋下未及胆囊: 肋下未触及Murphy征阴性脾脏: 肋下未触及腹内（壁）肿块: 位置/ ,大小 / cm× / cm，质地/ 活动度/ 搏动/ 压痛/其他: /叩诊: 肝浊音界: 存在肝上界: 右锁骨中线第 5 肋间肝区叩痛: 无脾区叩痛: 无肾区叩痛: 无移动性浊音: 阴性其他: /听诊: 肠鸣音: 4-5 次/分正常气过水声无血管杂音: 无，/脊柱四肢:脊柱: 正常压痛无，/四肢: 正常肢体畸形: 无关节: 正常下肢静脉曲张：无下肢水肿: 无下肢溃疡: 无下肢坏疽:无直肠肛门:正常外生殖器:正常神经系统:生理反射存在，病理反射未引出其他:/专科情况查体：T:37.5℃，P:70次/分，R:19次/分，BP:110/80mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未触及，墨菲氏征（-）。
阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛10/ 1门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
9/L，中性粒细胞88.11%10。
白细胞辅助检查：血常规：16.83×初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
阑尾炎病程及手术记录
阑尾炎病程及手术记录文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃ P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
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西平民生医院
姓名：科室：床号：住院号：
手术记录
姓名：某某某性别：女年龄：57岁科别：普外科住院号：
术前诊断：急性阑尾炎。
术后诊断：急性化脓性阑尾炎。
拟施手术：阑尾切除术术者：助手：
实施手术：阑尾切除术巡回护士：器械护士：无
麻醉方式：椎管内麻醉麻醉师：
手术时间：2012.06.26 20：40-- 21：40
1.患者取平仰卧位，椎管内麻醉下行阑尾切除术。
2.常规消毒、铺巾，取右下腹斜切口，依次切开腹壁各层，入腹。
3.术中可见：阑尾结肠后下位。
大小约6cm×2cm，充血水肿，腹腔内无明显渗出液。
术中诊断急性化脓性阑尾炎；遂决定行阑尾切除术。
4.手术用组织钳夹持阑尾，首先依次钳夹、分离并结扎阑尾系膜，最后距阑尾根部约0.5cm处结扎并缝扎阑尾后切除阑尾。
荷包缝合包埋，检查创面无渗血，盐水纱布清理腹腔内渗液。
清点物品无误，逐层关腹，术毕。
5.手术过程顺利，术中无明显出血，麻醉效果满意。
术后病人安返病房，标本送病检。
手术者及记录者：副主任医师：
记录者：主任医师：。