创伤性膈疝 -领先版ppt课件
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创伤性膈疝的诊断要点及手术径路选择
血 气胸 １ １例 （ ８ ８ ） 骨 盆 骨 折 ７例 脑 外 伤 、 腔 脏 器 破 裂 、 血 性 休 克 路 如 何 ， 应 行 胸 腔 闭 式 弓 流 ， ６ ．％ ， 腹 失 均 ｌ 以解 除 （ ３ ８ ） 四肢 骨 折 ６例 （ ７ ５ ） 脾 等 ， 导 致 误 诊 或 漏 诊 。本 组 １ ４ ．％ ， ３．％ ； 易 ６例 病 血 气 胸 和 防 止 胸 腔 积 液 与 感 染 ， 有 亦
现报告 如下 。
后 １ｈ ， １例死于重 度休克 。 ２ ）另
２ 讨 论
腹联合切 口等¨ 。我们 体 会 ： ］ 慢性 病
人 采 用 经 胸 途 径 便 于 胸 腔 内 粘 连 的 松
１ 临 床 资料
解 ； 性病人 多伴 有 腹 内脏 器损 伤 ， 急 宜
严 １１ 一 般 资 料 本 组 男 １ 例 ， ４ ２ １ 诊 断 创 伤 性 膈 疝 在 多 发 性 创 采 用 经 腹 探 查 ； 重 病 人 可 采 用 胸 腹 ． ２ 女 ．
破 裂 ６ 例 （ ７ ５ ） 肝 破 裂 ５ 例 人 全 部 有 合 并 伤 ， 前 确 诊 为 膈 疝 仅 利 于 肺 的复 张 。本 组 有 １例 经 腹 手 术 ３． ％ ， 术 ６３ ９１ ， 术 穿 （ １３ ） 颅脑损 伤 ５例 （ １３ ） 肾 占 ５ ． ％ （ ／ ６） 约 一 半 是 在 处 理 腹 术 中 未 置 引 流 ， 后 出 现 气 促 ， 刺 抽 ３ ．％ ， ３．％ ，
％ ％ ６例 例。年龄 １ ２～６ ８岁 。 致 伤 原 因 ： 通 伤 中 的 发 生 率 为 ３ ～５ ” 。 本 组 联 合 切 口。 本 组 １ 病 人 １例 经 胸 腹 交 事 故 伤 ８例 ， 压 伤 ３例 ， 落 伤 ２例 ， １ 挤 坠 ６例 ， 我 院 同 期 收 治 的 ３ ６例 多 发 联 合 切 口 ， 采 用 进 胸 、３例 进 腹 治 占 ５ ２例 １
现报告 如下 。
后 １ｈ ， １例死于重 度休克 。 ２ ）另
２ 讨 论
腹联合切 口等¨ 。我们 体 会 ： ］ 慢性 病
人 采 用 经 胸 途 径 便 于 胸 腔 内 粘 连 的 松
１ 临 床 资料
解 ； 性病人 多伴 有 腹 内脏 器损 伤 ， 急 宜
严 １１ 一 般 资 料 本 组 男 １ 例 ， ４ ２ １ 诊 断 创 伤 性 膈 疝 在 多 发 性 创 采 用 经 腹 探 查 ； 重 病 人 可 采 用 胸 腹 ． ２ 女 ．
破 裂 ６ 例 （ ７ ５ ） 肝 破 裂 ５ 例 人 全 部 有 合 并 伤 ， 前 确 诊 为 膈 疝 仅 利 于 肺 的复 张 。本 组 有 １例 经 腹 手 术 ３． ％ ， 术 ６３ ９１ ， 术 穿 （ １３ ） 颅脑损 伤 ５例 （ １３ ） 肾 占 ５ ． ％ （ ／ ６） 约 一 半 是 在 处 理 腹 术 中 未 置 引 流 ， 后 出 现 气 促 ， 刺 抽 ３ ．％ ， ３．％ ，
％ ％ ６例 例。年龄 １ ２～６ ８岁 。 致 伤 原 因 ： 通 伤 中 的 发 生 率 为 ３ ～５ ” 。 本 组 联 合 切 口。 本 组 １ 病 人 １例 经 胸 腹 交 事 故 伤 ８例 ， 压 伤 ３例 ， 落 伤 ２例 ， １ 挤 坠 ６例 ， 我 院 同 期 收 治 的 ３ ６例 多 发 联 合 切 口 ， 采 用 进 胸 、３例 进 腹 治 占 ５ ２例 １
膈疝
护理措施
疼痛：头痛、胸痛及手术切口疼痛 有关 与外伤及手术切口
1. 解除疼痛刺激源 胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛， 清醒后取半卧位， 以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有利于膈肌伤口的愈合。应协助病人 按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。 2、术后持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。 3. 药物止痛药物 遵医嘱给予麻醉性止痛药如芬太尼、杜冷丁等 3. 心理护理 （1）尊重并接受病人对疼痛的反应，释疼痛的原因、机理，介绍减 轻疼痛的措施。 （2）通过听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人 对疼痛的注意力，以减轻疼痛。 4. 中医疗法治疗头痛 通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果 。
[护理评价]
• 1.评估病人的主观资料，如伤口疼痛等。 • 2.听诊肺部的呼吸音正常，无干、湿罗音。 • 3.评估呼吸频率、深度，无呼吸困难，深浅度改 变，鼻翼扇动，口唇、甲床青紫（发绀）。 • 4.观察记录病人咳嗽性质，能非常有效地咳出痰 液，痰的性质、量、粘稠度。 • 5.病人的意识状态。 • 6.监测动脉血气分析值。
[护理评价] • 1,病人缺氧和呼吸困难得到改善；皮肤粘膜 ,口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动 及三凹征消失. • 2,监测动脉血气分析值；病人能保持良好的 呼吸状况.
护理措施 护理措施
• 呼吸机护理
常见呼吸机报警及原因
护理措施
• 清理呼吸道无效:与外伤、手术导致意识障碍、身体乏力、呼吸道分 泌物增多有关。 • 1 对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。氧气湿化 瓶内加入30%酒精减少分泌物，保持呼吸道通畅。 • 2 保持呼吸道通畅 意识障碍病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造 成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并 发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，动作轻柔 ，以免剧烈咳嗽导致腹内压突然升高造成膈肌修补处破裂。 必要时 行气管切开。 • 3 预防呼吸道及肺部感染，痰感染足常见的感染途径，吸痰应注意 无菌，带无菌手套，吸痰管l根只用一次，注意呼吸道雾化吸入，每 天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰或机械排痰，拍背由下而上，由外向 内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或 呕吐物时，应及时吸出。深部痰液难以咳出可行纤维支气管镜检查， 必要时做痰培养。
创伤性膈疝1例报道
［ 考文献】 参
［］ １ 李泽 坚．实用 Ｉ 临床胸 外科 学【 ． Ｍ］ 北京 ： 科学 技术文 献出版社 ，０ ７ ２０ ：
４ — ６ ． ６３ ４ ６
［ 顾恺时． 心外科手术学 ［ 】 ２ ］ 胸 Ｍ． 上海 ： 上海科学技术 出版社 ，０ ３ １０ — ２ ０ ：０ １
【］ ３ 孙玉鹗． 胸外科手术学 】第 ２版． 京 ： ． 北 人民军 医出版社 ，０ ４ ４ ８ ２ ０ ：６ — （ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — ３ ２１－ １１）
５ ｍ Ｈｇ ８ ｍ ，纠正水 电解 质紊乱 ，同时急症术前准备后经左侧第 ７
肋间开胸探 查 ， 见左侧胸 腔少量 积液 ， 左下肺 挫伤 ， 未见 支气管
及 肺裂伤 ， 部分结肠 、 小肠及 肝左 叶疝入 胸腔 （ ３ ， 图 ）肠管无 扭
创 伤的严重程度 一休克及 呼吸障碍［ ２ 】 。小型膈破 【 Ａ 文章编号】１７—７ １２ １）９ ８－ １ ６３ ９０（０００— ３０
膈疝在临床上并不少见 ， 但单纯创 伤性膈疝却很少 ， 故将 我
院收 治 的 １ 创 伤性 膈 疝 报 道 如 下 。 例
２ 讨 论
腹腔脏器经膈缺损疝入胸 腔即为膈疝 ，膈疝分 为食管裂孔 疝、 创伤性 和先 天性 膈疝 ， 以食 管裂 孑 疝最多见 。膈肌 创伤性破 Ｌ 裂后 ，腹腔脏器疝入胸腔 即为创伤性 膈疝 ，单纯创伤性 膈疝少 见 ， 占胸腹部创伤 ５ 约 ％左右 ， 左侧稍多见 。按发现时间分为 ： ①早 期诊 断的 ， 多为钝性 伤 ； ②延迟诊 断的 ， 间可从 数周至数十年 ， 时 多为锐器伤 ， 型疝 。按 创伤性 质分为 ： 小 ①锐器 伤（ 穿透伤 ） 由 ：
ＣＨＮ ＩＡ ＭＯＤ Ｒ Ｅ Ｎ ＤＯＣ ＯＲ 中 国现 代 医生 ８ Ｔ ３
［］ １ 李泽 坚．实用 Ｉ 临床胸 外科 学【 ． Ｍ］ 北京 ： 科学 技术文 献出版社 ，０ ７ ２０ ：
４ — ６ ． ６３ ４ ６
［ 顾恺时． 心外科手术学 ［ 】 ２ ］ 胸 Ｍ． 上海 ： 上海科学技术 出版社 ，０ ３ １０ — ２ ０ ：０ １
【］ ３ 孙玉鹗． 胸外科手术学 】第 ２版． 京 ： ． 北 人民军 医出版社 ，０ ４ ４ ８ ２ ０ ：６ — （ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — ３ ２１－ １１）
５ ｍ Ｈｇ ８ ｍ ，纠正水 电解 质紊乱 ，同时急症术前准备后经左侧第 ７
肋间开胸探 查 ， 见左侧胸 腔少量 积液 ， 左下肺 挫伤 ， 未见 支气管
及 肺裂伤 ， 部分结肠 、 小肠及 肝左 叶疝入 胸腔 （ ３ ， 图 ）肠管无 扭
创 伤的严重程度 一休克及 呼吸障碍［ ２ 】 。小型膈破 【 Ａ 文章编号】１７—７ １２ １）９ ８－ １ ６３ ９０（０００— ３０
膈疝在临床上并不少见 ， 但单纯创 伤性膈疝却很少 ， 故将 我
院收 治 的 １ 创 伤性 膈 疝 报 道 如 下 。 例
２ 讨 论
腹腔脏器经膈缺损疝入胸 腔即为膈疝 ，膈疝分 为食管裂孔 疝、 创伤性 和先 天性 膈疝 ， 以食 管裂 孑 疝最多见 。膈肌 创伤性破 Ｌ 裂后 ，腹腔脏器疝入胸腔 即为创伤性 膈疝 ，单纯创伤性 膈疝少 见 ， 占胸腹部创伤 ５ 约 ％左右 ， 左侧稍多见 。按发现时间分为 ： ①早 期诊 断的 ， 多为钝性 伤 ； ②延迟诊 断的 ， 间可从 数周至数十年 ， 时 多为锐器伤 ， 型疝 。按 创伤性 质分为 ： 小 ①锐器 伤（ 穿透伤 ） 由 ：
ＣＨＮ ＩＡ ＭＯＤ Ｒ Ｅ Ｎ ＤＯＣ ＯＲ 中 国现 代 医生 ８ Ｔ ３
创伤性膈疝并腹壁疝1例报告
ｄｉ１．９ ９ ．ｓ ． ０ — ９ ８２ １．６ ３ ｏ：０ ６ ￣ｉ ｎ１ ７ ６４ ． ００ ． ８ ３ ｓ ０ ０ ０
患者 女 ，４ 。因重 物 压伤 致 胸 部及 臀 部疼 痛 ４岁 伴 胸 闷 ４ｈ于 ２０ 年 ６ １ ０９ 月 ８日人 院 。查 体 ： 志 清， 神 痛 苦 貌 ， 身皮 肤 黏 膜 苍 白。气 管 居 中 ， 全 胸 见低 回声 肿 块 ， 见气 体 影 ， 考 虑 为肠管 。行 胸腹 Ｃ Ｔ平扫 提示 右侧 膈 肌抬 高 ， 右侧 胸 腔可 见肠 管 ， 胸 壁 胸 骨前 可 见 肠管 ， 腔 积 液 ， 前 胸 右中、 下肺 不 张 ； 周见 低密 度液 体影 包绕 。诊 断 为 肝
肠从从 裂 开腹膜 和 白线 向上进 入肋 骨 和胸 骨表 面 。
疝 。Ｃ Ｔ扫描 是 早 期 发 现腹 壁 和 膈 疝 最 为有 价 值 的
影像 学诊 断方 法 ， 而且 Ｃ Ｔ能够 将疝 内容物 同血 肿进 行鉴别 、 现腹 壁及 膈肌 缺损 程度 。尽 管诊 断 困难 ， 发 如果 能够 提 高此类 疾 病 的诊 断 意识 ， 别是 Ｃ 特 Ｔ的应
患者 在 Ｉ Ｕ经 呼吸机 辅 助呼 吸 ， ６ｄ Ｃ 于 后发 现 患
以上原 因有 别于 锐性 穿透 伤导 致 的腹 壁 疝和膈 肌 缺
损 引起 的膈疝 。本 例 患者 为典 型 的钝 性 瞬时暴 力作 用， 引起膈 肌 撕裂 、 膜 、 脏镰 状韧 带及 白线 破裂 ， 腹 肝
导 致腹 壁 疝 和膈 疝 的同 时发 生 。 呼 吸机 的使 用 ， 导
致 胸腹 腔 压 力 的增 高 ， 定 程度 上 成 为该 例 患 者疝 一
发生 的诱 因 。
者 上腹 部 和 前胸 壁 隆起 ， 上腹 部 和 前 胸壁 胸 骨 前 可
患者 女 ，４ 。因重 物 压伤 致 胸 部及 臀 部疼 痛 ４岁 伴 胸 闷 ４ｈ于 ２０ 年 ６ １ ０９ 月 ８日人 院 。查 体 ： 志 清， 神 痛 苦 貌 ， 身皮 肤 黏 膜 苍 白。气 管 居 中 ， 全 胸 见低 回声 肿 块 ， 见气 体 影 ， 考 虑 为肠管 。行 胸腹 Ｃ Ｔ平扫 提示 右侧 膈 肌抬 高 ， 右侧 胸 腔可 见肠 管 ， 胸 壁 胸 骨前 可 见 肠管 ， 腔 积 液 ， 前 胸 右中、 下肺 不 张 ； 周见 低密 度液 体影 包绕 。诊 断 为 肝
肠从从 裂 开腹膜 和 白线 向上进 入肋 骨 和胸 骨表 面 。
疝 。Ｃ Ｔ扫描 是 早 期 发 现腹 壁 和 膈 疝 最 为有 价 值 的
影像 学诊 断方 法 ， 而且 Ｃ Ｔ能够 将疝 内容物 同血 肿进 行鉴别 、 现腹 壁及 膈肌 缺损 程度 。尽 管诊 断 困难 ， 发 如果 能够 提 高此类 疾 病 的诊 断 意识 ， 别是 Ｃ 特 Ｔ的应
患者 在 Ｉ Ｕ经 呼吸机 辅 助呼 吸 ， ６ｄ Ｃ 于 后发 现 患
以上原 因有 别于 锐性 穿透 伤导 致 的腹 壁 疝和膈 肌 缺
损 引起 的膈疝 。本 例 患者 为典 型 的钝 性 瞬时暴 力作 用， 引起膈 肌 撕裂 、 膜 、 脏镰 状韧 带及 白线 破裂 ， 腹 肝
导 致腹 壁 疝 和膈 疝 的同 时发 生 。 呼 吸机 的使 用 ， 导
致 胸腹 腔 压 力 的增 高 ， 定 程度 上 成 为该 例 患 者疝 一
发生 的诱 因 。
者 上腹 部 和 前胸 壁 隆起 ， 上腹 部 和 前 胸壁 胸 骨 前 可
创伤性膈疝有哪些症状？
创伤性膈疝有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍创伤性膈疝症状，尤其是创伤性膈疝的早期症状，创伤性膈疝有什么表现？得了创伤性膈疝会怎样？以及创伤性膈疝有哪些并发病症，创伤性膈疝还会引起哪些疾病等方面内容。
……*创伤性膈疝常见症状：心率不齐、黑便、胃肠道症状、嗳气、发绀、腹肌紧张、心包填塞*一、症状一、症状创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。
1、胸部表现以剧烈疼痛、呼吸困难为主要表现。
(1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反应性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折，胸部疼痛多剧烈、难以忍受，且向肩部或上腹部放射。
(2)呼吸困难：膈肌裂口较小且被肝脏、脾、大网膜等脏器堵塞者，病人可无呼吸系统症状。
若裂口较大，胃、小肠及大肠等脏器疝入胸腔时，由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍、渗出增加，使其迅速膨胀，压迫同侧肺脏使之萎陷，并将纵隔推向健侧，健侧肺的膨胀也受到一定的影响，潮气量减少，加之患侧膈肌麻痹，通气功能降低。
病人表现为呼吸困难、发绀、低氧血症，患侧呼吸音降低或消失，胸部可闻及肠鸣音。
*二、腹部表现(1)腹膜刺激征：由于上腹部损伤、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液体刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、压痛、腹肌紧张。
因大量腹腔脏器疝入胸腔，腹腔空虚，腹部视诊可呈平坦或舟状腹。
膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时，穿刺可抽出血性液体。
(2)腹腔脏器损伤表现：据文献资料统计，约15%的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝脏损伤。
因此，相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征。
空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现，实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或失血性休克。
创伤性膈疝诊治分析
到不凝 血或 胃肠 内容 物而 直接剖 腹探 查 ， 未做辅 助检 查 ４例 ， 其余 ２ ８例均先后行 ｘ线检查或 Ｃ Ｔ检查 ， 首次胸部透视未见 异
２ 结 果
龄 ４ ． ； 伤原因 ： ３ ５岁 致 道路交通事 故伤 １ ， ８例 高处坠落伤 ４例 ，
挤压伤 ７例 ， 刀刺伤 ３例 ； 伤后 ２ ４ｈ内人 院 ３ ０例 ，４ｈ以后 ２ ２
例 。首诊 收入胸 外科 １ ２例 ， 余分别 收入 普外 科 、 外科 、 其 脑 骨
科等 。确诊 时间 ： 伤后 ２ ４ｈ内确诊 １ ，４ｈ一１ 内确诊 １ ８例 ２ 周 ３ 例， 伤后 ３ 月以后确诊 １ ， 个 例 术前确诊 ｌ ； ４例 左侧膈疝 ２ ９例 ， 右侧膈疝 ２例 ， 双侧膈 疝 １ 。疝 内容物 为 胃、 结肠 、 脏 、 例 横 肝
河 北 医 药 ２ １ 年 ８月 第 ３ ０１ ３卷 第 １ ５期
Ｈ ｂｉ ｄｃｌ ｏ ｒａ，０ ＩＶ ｌ ３Ａ ｇＮ ．５ ｅｅ Ｍｅｉ ｕ ｌ２ １ ， ｏ ３ ｕ ｏ１ ａＪ ｎ
２ ６ ２３
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １０ ７ ８ ．０ １ １ ． １ ｏ ：０ ３ ６／ ． ｓ． ０２— ３ ６ ２ １ ．５ ０ ０ ｓ
腔内负压致腹腔 内脏 器疝 入胸 腔引起 ， 多见 于青壮 年男性 ， 可
由直接或间接暴力损伤导致 ， 多伴发有胸腹 部及其他 部位严 重
损伤 ， 可发生 于开放 性或闭合性胸腹部外 伤 ， 随着我 国建筑业 、 交通运输业的迅速发 展 ， 各种交 通事 故 日益增 多 ， 创伤性 膈 疝
于多脏 器功 能衰竭 １ 。结论 例
创伤性膈疝早期 易误诊 、 漏诊 ， 细而全面的体格检查 并结合胸腹 部 ｘ线 仔
２ 结 果
龄 ４ ． ； 伤原因 ： ３ ５岁 致 道路交通事 故伤 １ ， ８例 高处坠落伤 ４例 ，
挤压伤 ７例 ， 刀刺伤 ３例 ； 伤后 ２ ４ｈ内人 院 ３ ０例 ，４ｈ以后 ２ ２
例 。首诊 收入胸 外科 １ ２例 ， 余分别 收入 普外 科 、 外科 、 其 脑 骨
科等 。确诊 时间 ： 伤后 ２ ４ｈ内确诊 １ ，４ｈ一１ 内确诊 １ ８例 ２ 周 ３ 例， 伤后 ３ 月以后确诊 １ ， 个 例 术前确诊 ｌ ； ４例 左侧膈疝 ２ ９例 ， 右侧膈疝 ２例 ， 双侧膈 疝 １ 。疝 内容物 为 胃、 结肠 、 脏 、 例 横 肝
河 北 医 药 ２ １ 年 ８月 第 ３ ０１ ３卷 第 １ ５期
Ｈ ｂｉ ｄｃｌ ｏ ｒａ，０ ＩＶ ｌ ３Ａ ｇＮ ．５ ｅｅ Ｍｅｉ ｕ ｌ２ １ ， ｏ ３ ｕ ｏ１ ａＪ ｎ
２ ６ ２３
ｄ ｉ１ ．９ ９ ｊｉ ｎ １０ ７ ８ ．０ １ １ ． １ ｏ ：０ ３ ６／ ． ｓ． ０２— ３ ６ ２ １ ．５ ０ ０ ｓ
腔内负压致腹腔 内脏 器疝 入胸 腔引起 ， 多见 于青壮 年男性 ， 可
由直接或间接暴力损伤导致 ， 多伴发有胸腹 部及其他 部位严 重
损伤 ， 可发生 于开放 性或闭合性胸腹部外 伤 ， 随着我 国建筑业 、 交通运输业的迅速发 展 ， 各种交 通事 故 日益增 多 ， 创伤性 膈 疝
于多脏 器功 能衰竭 １ 。结论 例
创伤性膈疝早期 易误诊 、 漏诊 ， 细而全面的体格检查 并结合胸腹 部 ｘ线 仔
创伤性膈疝救治与护理
２ １ 急 救 护 理 ． ２ １ １ 严 密 观 察 病情 ．． 呼吸 困难 、 侧 呼 吸 音 减 弱 、 后 剧 烈 胸 痛 、 侧 胸 痛 向 同侧 肩 部 患 伤 一 放 射 。膈 肌损 伤 的典 型 症 状 表 现 似 胸 部 病 变 ， 旦 膈 疝 形 成 即 可 一
２ ２ ４ 胃肠减 压管 护理 ． ．
积 极 抢 救 休 克 的 同 时行 手术 治疗 。 ２ ２ 术 后 护 理 ． ２ ２ １ 严 密 监 测 病 情 变 化 ： 后 常 规 进 入 重 症 室 ， 续 心 电 监 ．． 术 持
以促进血 液循 环 ， 护士应加强护理 ， 防止各种并发症 的发 生 ， 保持
室 内环 境 清 洁及 空 气新 鲜 ， 少 陪 护 及 探 视 人 员 ， 天 消 毒 液 拖 减 每 地 板 ， 予 紫外 线 消 毒 病 房 ３次／日。 指 导 患 者 床 上 进 行 四肢 肌 并
克、 补液等治疗 ， 对张力性 气胸 、 开放性 气胸 、 连枷胸者 分 别进行
减压 、 封闭伤 口、 胸壁 固定等急救处理 ， 必要 时协助 医生行气管插 管或气管切开 ， 并警惕 多脏器损 伤。 ２ １２ 术前准备 ．． 创 伤性膈疝 因发病 突然 ， 抢救 时 医护人 员应 紧密协作 、 有条不紊 ； 一旦诊 断基本 明确 ， 应迅速做好术前准备 急 诊手术 ； 对合并心脏大血 管或腹腔 实质脏器 破裂伴休 克者 ， 应存
肉及关节活动 ， 对肥 胖 、 龄大 者尤 为重要 ， 年 防止静 脉血 栓 的形 成； 对瘫痪 患者 翻身 时保持脊 柱平直 ， 、 头 脊柱 、 下肢 三点在 同一 直线上 ， 指导家属行被 动活动 ， 包括关 节活动 、 按摩 ， 下肢给 予 双 垫枕 抬高及足部放置护驾 ， 以促进血液循环及防止足下垂。
创伤性膈疝18例诊断和急救
近结 构侵犯 者 ９ ；４ 肿块 与 胃壁宽 基相 接或不 可 例 （） 完全 分割 区 ；５ 周 围组 织器官侵 犯是 恶性 间质瘤 的 （）
征象 。
［］ 詹文华． ２ 努力提 高胃平滑肌肿瘤的诊 治水平． 中国 胃肠外科 杂
志 ， ０ ０ ３ ３ ： ３ — ３ ２ ０ ， （ ） １５１６
也是 不 容 忽 视 的并 发 症口 ¨。相 比之 下 ， 目前 Ｅ ＵＳ
［ 叶颖江， ¨］ 王志强， 王彬． 胃肠问质瘤诊断和治疗进展． 中华 胃肠
外 科 杂 志 ，０ ７ ０ １ ：１９ ２ ０ ，１ （ ） ９ － ４
已成 为鉴别 黏膜 下肿 瘤 的 首选 方 法 ， 腔外 型 胃肠 对 道肿 瘤 的诊 断具 有重要 价值 。 ３ ４ 腔外 型 胃肠 道肿 瘤 多 为 胃肠 道 间质瘤 与 ．
Ｅ］ 张玉宝 ， ５ 李栗， 王宽， 胃平滑肌肿瘤的诊断和外科治疗、 等． 中华
普 通 外 科 杂 志 ，０ ２ １ （ ）２ ３２ ４ ２ ０ ，７ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ５ ： ７—７
Ｅ］ 刘 熠 ， 智 恒． 外 生性 胃癌 误 诊 ２例 ． 头 医 学 院 学报 ，０ ０ ６ 万 包 ２０ ，
１ （ ）１ ６ － ６ ６ ２ ３１ ４ １
Ｅ］ 张 龙 江 ， 亚 英 ， 吉 ， ． 胃肠 道 问 质 瘤 的 影 像 学表 现 ． 射 ３ 杨 祁 等 放
学 实践 ， ０ ６ ２ （ ） ３ ３ ３ ５ ２０ ，１４ ｛６—６
除此之 外 ， 有 条 件 的情 况 下 ， 行 超 声 内 镜 在 可 （ ＵＳ 检 查＿ ， 过 Ｅ Ｅ ） ４通 Ｊ ＵＳ可 以除外 腔 外压 迫 ， 断 判 病 变来源 于消化 道壁 的哪 层结 构 、 消 化 道 的部 位 在
征象 。
［］ 詹文华． ２ 努力提 高胃平滑肌肿瘤的诊 治水平． 中国 胃肠外科 杂
志 ， ０ ０ ３ ３ ： ３ — ３ ２ ０ ， （ ） １５１６
也是 不 容 忽 视 的并 发 症口 ¨。相 比之 下 ， 目前 Ｅ ＵＳ
［ 叶颖江， ¨］ 王志强， 王彬． 胃肠问质瘤诊断和治疗进展． 中华 胃肠
外 科 杂 志 ，０ ７ ０ １ ：１９ ２ ０ ，１ （ ） ９ － ４
已成 为鉴别 黏膜 下肿 瘤 的 首选 方 法 ， 腔外 型 胃肠 对 道肿 瘤 的诊 断具 有重要 价值 。 ３ ４ 腔外 型 胃肠 道肿 瘤 多 为 胃肠 道 间质瘤 与 ．
Ｅ］ 张玉宝 ， ５ 李栗， 王宽， 胃平滑肌肿瘤的诊断和外科治疗、 等． 中华
普 通 外 科 杂 志 ，０ ２ １ （ ）２ ３２ ４ ２ ０ ，７ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ５ ： ７—７
Ｅ］ 刘 熠 ， 智 恒． 外 生性 胃癌 误 诊 ２例 ． 头 医 学 院 学报 ，０ ０ ６ 万 包 ２０ ，
１ （ ）１ ６ － ６ ６ ２ ３１ ４ １
Ｅ］ 张 龙 江 ， 亚 英 ， 吉 ， ． 胃肠 道 问 质 瘤 的 影 像 学表 现 ． 射 ３ 杨 祁 等 放
学 实践 ， ０ ６ ２ （ ） ３ ３ ３ ５ ２０ ，１４ ｛６—６
除此之 外 ， 有 条 件 的情 况 下 ， 行 超 声 内 镜 在 可 （ ＵＳ 检 查＿ ， 过 Ｅ Ｅ ） ４通 Ｊ ＵＳ可 以除外 腔 外压 迫 ， 断 判 病 变来源 于消化 道壁 的哪 层结 构 、 消 化 道 的部 位 在
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，血供尚好，予以还纳，修补膈肌。术后恢复顺利，治愈
出院。
.
2
创伤性膈疝
概 述
创伤性膈疝 是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂
，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种
疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤
及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有
严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易
误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。
工农业机械化
交通运输车辆
发病率↑
据统计，95%↑的创伤性膈疝是由直接穿透性损伤、胸腹部严重闭
合性损伤(如间接钝挫伤、挤压伤)等所引起。
♂＞♀
10:1
.
3
11
.
4
解剖学基 础
病因发病机制
临床表 现
检查诊 断
治 疗
预
.
后
5
解剖学基础
.
6
直接损伤
锐器伤，枪弹伤，医源性损伤
间接损伤
车祸、坠落、挤压伤、爆震伤
• 膈缘缺如，缝合高1-2肋间肌， 隔针绕肋
• 膈缺损大张力高，阔筋膜/涤纶 片修补
• 陈旧膈裂，裂缘修剪 • 术后常规放置胸腔闭式引流管
及腹腔引流管 • 术后持续胃肠减压、加强呼吸
道护理雾化 • 抗菌药物，营养支持
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12
预
后
院直系接工穿作透伤
间接暴力
膈疝病死率较低 预后较好
(交通事故或严重挤压 伤等)闭合性损伤 确诊前或手术前病死 率可达10%。
自发性膈疝
瞬间用力过猛（挑重担
装卸重物、过度举重）
常因无严重的胸腹部创
伤史而误诊、漏诊并延
误手术时机，腹腔脏器
疝入胸腔发生绞窄坏死
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影响预后
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.
14
以下几点有助于膈疝的早期诊断
1、有严重胸腹外伤，第四前肋和脐部之间 2、急性血气胸经闭式引流后呼吸、循环症状无明显善者 3、外伤后一侧胸痛并向同侧肩部放射（典型症状），伴腹 痛，体位变换时疼痛加剧 4、外伤后气短、发绀、呼吸困难；一侧胸廓饱满、下胸部 叩诊呈浊音或鼓音；呼吸音↓…，可闻及肠鸣音 5、腹部出现舟状腹，有剧烈腹痛、呕吐、呕血等症状 6、下位肋骨骨折、脾/肝、肾三者并存的闭合性复合伤，常 伴有膈肌破裂——膈肌破裂三联征 7、下胃管时遇到困难/下胃管后X线发现胃管在胸腔内 8、X线早期诊断的重要手段：心影、纵膈向健侧移位，伤侧 膈肌边缘不清，膈上显示“胃泡”“充气肠襻”/软组织影 9、CT“金标准”
②腹腔脏器损伤表现：15%
胃肠道损伤，30%～35%脾 破裂，9%～20%肝脏损伤。 空 腹膜炎 实 腹腔内出血或失血性休克
.
其他 表现
①伴发性损伤：肋骨骨
折、腹腔脏器损伤，20% ～50%骨盆骨折，30%四 肢骨折、18%～30%颅脑 外伤、10%脊柱骨折肾脏 损伤、少数伴随心包裂伤 或心脏钝挫伤。
.
7
发病机制
1
可直接造成膈 肌破裂，膈疝 形成。 84% 2cm
正常胸腹压
力差为7.5-
右侧下方有肝 15mmHg，
脏缓冲保护， 75mmHg。当
5
左侧下方空虚，
缺故乏左有侧效膈保肌护易4，
腹部受到暴 力挤压时， 压力差骤然
破裂而形成左 增加10倍，
发下合时内内肌病胸性，径径纤机↓↑部外胸维制，，受力部过侧3纵→到作横度膈向膈闭用向拉疝。腹挤压冲肌破部压力击过裂受时骤膈度。到，然肌紧↑外腹，张，力腔膈而声及肺气骤腹造裂门时脏不然部成。来关不能升压膈不闭能拮高力肌及，充抗的，破
疗治
校友治校会友网会站工作 疗
1、保守治疗
怀疑有膈肌损伤而不 能临床确诊者，要动 态观察病情变化，定 期复查胸片，已明确 诊断，警惕膈疝的发 生。一旦诊断明确， 应尽早手术治疗。
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11
膈肌修补术
• 手术途径：经胸、经腹和胸腹 联合3种。 先重后轻
• 多发伤先处理致命伤，膈肌处 理要简单有效
• 7-10号丝线，间断褥式，全层 缝合
心胸外科 内部学习
创伤性膈疝
traumatic diaphragmatic hernia
卢圣杰 2014-1-8
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1
一家县级三乙医院胸心外科工作。患者因车祸致左下肢畸
形、X片示左股骨颈骨折急症收入院2小时。去骨科会诊。
一
患者一般情况可，神智清，血压130/90mmHg，头颈无异常 ，气管居中，胸廓对称、无畸形，左胸压痛，胸廓挤压征
.
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2、手术治疗
膈肌破裂无论裂口大小 均不能自行愈合，需及 时手术。
下列情况需急诊手术： ①合并心脏大血管损伤/腹内 实质脏器破裂伴失血性休克 者； ②腹内脏器进入胸腔肺压缩， 纵膈移位，严重影响呼吸者； ③胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎 或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。 不能耐受手术者，抗休克 同时急诊手术。
②休克：心率加速、血压
下降、脉压差缩小、尿9 少等 休克表现。
检查诊断
实 检 查验C① ② ③ ④ ⑤实 急X①②③④⑤比组诊 临漏要一规，诊亦，发T线胸 X胸透裂诊同行肌避在室患膈心肺胃剂织膈 膈 狭 腹 纵征验性线表诊提般胸C断有经现B显 中 入 、 腔 伤 和 率 时 止 破 免 2检腔T侧 肌 脏 萎 肠 充 。检 4超肌肌颈腔膈象室创或缺，高外部。在过。镜病创1清血裂开h断示断胸脾查膈水、陷道盈镜查0内的增征内不检XM乏处警伤急数检伤检人伤0除、，胸线R肌平纵、造∕膈，腔脏检未%进I特理惕性性月连厚脏同查查白查，性积修探检检升之隔盘影部肌并的等确行查征胸性膈损乃。可膈血补查续疝程：细查查高上影状膈分诊为的能脏胃性腹。疝伤至对疝和肺，明性入度，，胞，出像肺肌充者宜。外，时数胸C连探器、左的血裂确可胃膈现向不上盈中胸向正，。为伤通未年部续明肝下发块伤膈以肠面异健张面的可断腔对T常减时过发后胸生，和肌性疝脏明造不常侧；出胃采侧少，常现被或穿进膈破确确影整阴移现肠用移↑；影位对道位。；；
例
阴性，左肺呼吸音很低，心率95次/分，心音可，腹凹陷，
创
软，无压痛，普外科已会诊，无异常。床旁胸片出来，效
伤
果很差，像血气胸，正好主任来科里看其他病号，看过片 子后说是血气胸，给患者置胸腔引流管。当即引流出少量
性
气体和100ml的淡红色液体。管内水柱波动小，挤压胸管，
膈
有血性液流出，管通畅，未处理。5天后骨科又让会诊，骨
疝
科已做完手术，但是胸管每天引流出200－400ml淡黄色液 体，左肺呼吸音仍低。胸管水柱几乎看不出波动，挤压后
的
有液体流出，说明通而不畅。之前科里又有两位大夫因胸
误
管不通会诊3次，未作特殊处理。让患者做CT，以了解胸内
诊
病变情况。拿CT一看，傻眼了，原来是膈疝，横结肠已达 左胸顶。急行手术，见胃、脾、横结肠、大网膜疝到左胸
伸撕裂. 。
8
①胸部疼痛：多剧烈、且
向肩部或上腹部放射。
②呼吸困难：发绀、低氧
血症，患侧呼吸音降低或 消失，胸部可闻及肠鸣音。
肠梗阻症状①裂口小、胃肠道疝入不
多，表现为慢性、不完全性肠梗阻 ②大量腹腔脏器疝入胸腔，出现急性、 完全性肠梗阻症状
胸部 表现
腹部 表现
肠 梗阻
①腹膜刺激征：多有上腹
部疼痛、压痛、腹肌紧张。