鼻咽癌IMRT
鼻咽癌的治疗进展
鼻咽癌的治疗进展作者：朱雪莹李忠来源：《家庭医学·下半月》2021年第10期鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。
是我国高发恶性肿瘤之一，发病率位居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。
鼻咽癌与Epstein-Barr病毒密切相关。
临床常见症状为鼻塞、血涕、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。
目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放疗，或以放疗为主的综合治疗。
随着调强放疗等在鼻咽癌治疗中广泛应用，鼻咽癌的局部控制率和总生存率得到显著提高，远处转移成为最主要的失败模式。
肿瘤治疗药物近年来发展迅速，包括化疗、靶向治疗等。
选择合适的治疗模式，有利于提高治疗效果及预后，本文就放化疗、手术、靶向治疗及治疗副作用的研究进展情况予以介绍。
鼻咽癌的放射治疗1.二维常规放疗和三维适形放疗。
鼻咽癌对放射治疗比较敏感，因此，放疗是治疗鼻咽癌的根基。
在二十世纪五十年代，常规的二维放射治疗是标准的放疗方式。
但是二维放射治疗的同时会造成周围正常组织结构的损伤。
现在三维适形治疗运用CT图像对肿瘤结构进行三维重建，可以提高靶区的照射剂量，减少正常组织的照射剂量，提高了放疗的有效率。
2.调强放射治疗（IMRT）。
IMRT 是二十世纪末兴起的一种精准放射治疗技术，具有显著的剂量学分布优势，即在提高肿瘤靶区放疗剂量的同时，降低邻近器官辐射剂量，极大提高了放疗的精准度。
临床研究显示，鼻咽癌患者行IMRT治疗时，脊髓的最大照射剂量下降了10Gy，腮腺的照射总剂量也下降了18Gy，能提高对腮腺和脊髓的保护。
3.容积弧形调强放疗（VMAT）。
VMAT 是在图像引导放射治疗技术的基础上发展形成的新型精准放疗技术，可在治疗前、治疗过程中对肿瘤及周围组织进行实时的CT扫描监控，根据肿瘤情况选择弧形射野数目及入射角度，准确调整射线的照射范围，实现肿瘤的精准治疗。
与IMRT 相比，VMAT的靶区剂量适形度更高，优化后的剂量分布更准确。
4.质子治疗（IMPT）。
鼻咽癌imrtppt课件
contents
目录
• 鼻咽癌概述 • 鼻咽癌的诊断 • 鼻咽癌的治疗 • 鼻咽癌的预防与康复 • 鼻咽癌的科研进展 • 病例分享与讨论
01 鼻咽癌概述
定义与分类
定义
鼻咽癌是一种发生在鼻咽部黏膜 上皮的恶性肿瘤，是常见的头颈 部肿瘤之一。
分类
鼻咽癌主要分为鳞状细胞癌和腺 癌两大类，其中鳞状细胞癌较为 常见。
预期成果展望
对未来鼻咽癌科研发展的趋势和可能取得的突破进行展望， 为相关领域的研究人员和医务工作者提供参考和启示。
06 病例分享与讨论
典型病例介绍
患者基本信息
年龄、性别、家族史、生活习惯等。
症状表现
鼻塞、鼻涕带血、头痛、耳鸣等。
诊断过程
初诊、复诊、病理检查等。
治疗过程与效果
治疗方案
01
放疗、化疗、手术等。
涕中带血
肿瘤表面破溃可能导致 鼻涕中带有血丝或小血
块。
头痛
颈部淋巴结肿大
肿瘤压迫神经或骨质破 坏可引起头痛。
鼻咽癌容易转移到颈部 淋巴结，导致淋巴结肿 大、质地硬、活动度差。
02 鼻咽癌的诊断
诊断方法
01
02
03
04
临床表现
观察患者是否有鼻塞、涕血、 耳鸣、头痛等症状，以及淋巴
结肿大等体征。
影像学检查
04 鼻咽癌的预防与康复
预防措施
定期筛查
通过定期进行鼻咽癌筛查， 如鼻咽镜、CT等检查手段， 及早发现肿瘤，提高治愈 率。
健康生活
保持健康的生活方式，包 括均衡饮食、适量运动、 戒烟限酒等，有助于降低 鼻咽癌的发生风险。
遗传咨询
对于有鼻咽癌家族史的人 群，应进行遗传咨询，了 解个人患癌风险，以便采 取针对性的预防措施。
鼻咽癌靶区勾画分析.ppt
广州
原发灶GTVnx：临床和影像学所见的原发肿瘤6575Gy
淋巴结GTVnd：临床和影像学观察到的肿大的淋 巴结区域 60-70Gy
CTVnx50 ： 鼻 咽 癌 可 能 扩 展 侵 犯 的 区 域 如 颅 底 、 1/3鼻腔、后组筛窦、蝶窦下部、咽后间隙、咽 旁间隙、翼突、翼腭窝。>50Gy
80%体积 24.6 44.3 42.4
Lee Nancy IJROBP 2002 53（1）
剂量（Gy） 50%体积
脑干
46.3
脊髓
36.5
视交叉
28.7
视神经
25
10%体积
43.5 30 26.9 23
IMRT
• 提高肿瘤剂量，提高局部控制率 • 降低正常组织受量，提高生存质量
正常器官限制剂量
部位 脑干 喉 下颌骨 腮腺 脊髓
剂量 54 50 70 26 or 30 45
正常器官限制剂量
颞颌关节 脑 颞叶 视交叉 垂体
70 50 60 50 or 54
T1-2 Nasopharyngeal Cancer
Max. Dose Dose to 5% Vol. Dose to 10%
IMRT 的物理优点
IMRT能使放射等量线更好地适应复杂的靶体积 减少附近关键脏器和正常组织的剂量 容许提高整个靶体积的剂量，或者对肿瘤内某些 特定的，生物上对重要的区域实行非均匀剂量的照射 使物理剂量的分布达到最佳治疗比例 复杂的照射技术通过电脑自动化，避免有害的射野重叠
3DCRT/IMRT应用于鼻咽癌
北京
脑干 脊髓 视交叉（1.50.5cm） 颞颌关节（左右） 腮腺（左右）
鼻咽癌IMRT定位误差的控制
【 摘要】 目的 ： 通过对鼻咽癌适形调强放射治疗的位置验证 ， 探讨鼻 咽癌适形调强放射治疗的定位技术 。方法 ： 采用双曝光法对 患者拍摄射野验证 片和 Ａ ｏｅ 司 Ｐ ｏ ｓｏ ｄｂ 公 ｈ ｔ ｈｐ图像处理软件进行图像对 比 、 ｏ 融合 ， 分析其产生误差的原因。结果： 通过射野验证 图像
与参考 图像的对比得 出， 在左右方 向（ 、 ｘ） 前后方 向（ 、 Ｙ）头脚方向（ 的摆位误差分别为 ： （ ．１ Ｉ ７ ｍ ｙ １ ３ １ ５ｍｍ、 （． ± ｚ） ｘ １ ￣ ． ） ｍ、 （． ￣ ． ） ｚ １ ６ ４ ３ ５ ２ ３
１ ９ｒｍ， ． ） 最大误差 为 ６ ｒ 并且在身体各个方 向上的位置及姿势与 Ｃ ３ ａ ．ａ ２ ｍ； Ｔ定位后 重建影像存在体位 姿势误差 ， 其误差特点为越 远离 治疗 中心表现越 明显。结论： 放射治疗定位技术有助于减少放射 治疗 中等 中心的摆位误差 ， 也有助于减少身体各个方 向上的体位姿
（ ＿ ￣ ２ ）ｎｌ ｎ ａ ｎ ｏ ｄｒ ｔ ｎ（ ） ａ （ ． ￣ ． ） ｌ ｄｍ ｘ ｍ ｅｒ ａ ２ ￣Ｓ ｔ ｎ － ｐｅ ｏｓ ｆ ｒ ｅｏ ｓ ｕ ｔ ａ ｅ １ ３ １ ５ ｉ ｌ ｄｈ ｄａ ｄｆ ｔ ｉ ｃ ｏ Ｚ ｗ ｓ １ ６ １ ９ ｎ ｎａ ａ ｉ ｒ ｒ ｓ ． ５ ｉ ａ ｅ ｏ ｅｉ ３ ３ ｌ ｎ ｍｕ ｏ ｗ ６ ｍｒ ｅ ｉｇ ｕ ｒ ｒ ａ ｅ ｒ ｎ ｔ ｃ ｄ ｍ ｇ ｔ ｔ ｃ ｒ ｅ ｉ
鼻咽癌imrt
处方剂量II T3-4分2个计划
IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次 GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次 CTV1 195cGy/次， 5460cGy/28次 CTV-2、CTV-N 180cGy/次，5040cGy/28次
IMRT-2 GTV-T 225cGy/次， 1125cGy/5次 GTV-N 220cGy/次， 1100cGy/5次 CTV-1 195cGy/次， 975cGy/5次
各中心鼻咽癌IMRT情况
单位 开展时间
北京
2001
中山
2001
福建
2003
浙江
2003
上海
2004
江西
2005
广西
2006
广西医大 2006
湖南
2007
2007例数 62 318 186 120 95 48 49 61 35
%总数 70 15 31 21 12 10 11 21 5
剂量 70-74
解剖结构，造成放射损伤。 注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界
与靶区靠近可能导致靶区的低剂量。 关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤。
DVH
T4 鼻咽癌IMRT 1
处方剂量I：单个计划2003-2007
GTV-T、GTV-N 220cGy/次， 6600cGy/30次
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
福建省肿瘤医院
鼻咽癌IMRT现状
首诊NPC IMRT病例数
2003 3 例 2004 83 例 2005 123 例 2006 161 例 2007 186 例 2008.5 104 例
小靶区调强放疗技术(IMRT)治疗早期鼻咽癌近期疗效观察论文
小靶区调强放疗技术（IMRT）治疗早期鼻咽癌近期疗效观察【摘要】目的：探讨小靶区调强放疗技术（imrt）治疗早期鼻咽癌的近期疗效。
方法：以2010年5月至2012年3月确诊鼻咽癌的早期患者26例，随机分成两组，实验组采用小靶区调强放疗技术；对照组采用常规调强放疗技术。
结果：26例鼻咽癌患者，其中实验组13例，对照组13例。
实验组与对照组放疗比较，实验组放疗反应（口干、放射性口腔黏膜反应）较对照组轻，两者比较差异有统计学意义（p70分。
放疗前常规胸片、腹部b超、骨扫描等影像学检查，排除远处转移。
随机分成两组。
1.2 两组的放疗方案病人分为两组，分别按不同靶区勾画方法放疗。
（1）实验组：按福建省肿瘤医院定义[1]的高危淋巴引流区，亚临床病灶（ctv）定义前界：鼻腔后部、上颌窦后壁前5mm，软腭鼻咽面粘膜下5mm；后界：1/3颈椎或斜坡；上界：颅底区（蝶窦底壁、破裂孔、卵圆孔），部分后组筛窦；下界：咽后淋巴引流区（内侧组从颅底至第2颈椎上缘）；侧界：咽旁间隙、前外方包括翼突区；如病变超过以上结构则参照gtv、ctv-1勾画。
余标准依据rtog-0615靶区定义；（2）对照组：靶区标准依据rtog-0615靶区定义。
两组均采用直线加速器和cms计划系统，6mvx射线照射，射野数为7个至9个野，pgtv和ptv分别为gtv和ctv外放3-5mm，pgtv和ptv的中位剂量分别是70.6gy和61.6gy，脑干、垂体。
脊髓、晶状体均在耐受量内。
1.3观察指标治疗期间每周行体检、血常规及鼻咽镜检查、记录急性放射反应和肿瘤消退情况。
治疗结束后3个月复查并评估疗效及急性放疗反应情况。
按who规定的标准，口咽部治疗后的反应：l级：充血或可有轻度疼痛，无需止痛药；2级：片状黏膜炎，或有炎性分泌物，中等度疼痛，需止疼药；3级：有白膜伴明显疼痛，需麻醉药；4级：溃疡、出血、坏死。
口干则采用wijers标准：l 级：轻度口干指有口干，但不需要经常喝水；2级：中度口干指口干明显，需经常喝水；3级：重度口干指口干极为明显，任何方法也不能缓解。
鼻咽癌
七、鼻咽癌的分期
根据鼻咽癌肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国 际抗癌联盟（UICC，1997）和美国癌症分期联合 委员会（AJCC，2002）第五版的方案如下： 1．解剖划分 （1）后上壁：从软硬腭交界到颅底 （2）侧壁：包括咽隐窝 （3）下壁：包括软腭上面 注：后鼻孔缘属于鼻腔部分。 2. TNM分期
鼻 咽 癌
Nasopharyngeal Carcinoma
(NPC)
中医附一肿瘤科 张红 廖绛阳
一、概述
1.定义：鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma） 是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤。临床常以涕 中带血、鼻塞、鼻出血、耳鸣、听力减退、头痛、 颈部淋巴结肿大及脑神经受损等为主要症状。 鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治 疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌， 病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化 学药物治疗亦属于不可缺少的手段。
六、鉴别诊断
（1）鼻咽部其他恶性肿瘤（如淋巴肉瘤）：淋巴肉瘤好发于青年人，原 发肿瘤较大，常有较重鼻塞及耳部症状，该病淋巴结转移，不单局限在 颈部，全身多处淋巴结均可受累，颅神经的损伤不如鼻咽癌多见，最后 需要病理确诊。 （2）鼻咽部结核：患者多有肺结核病史，除鼻阻、涕血外，还有低热， 盗汗、消瘦等症，检查见鼻部溃疡、水肿、颜色较淡。分泌物涂片可找 到抗酸杆菌，可伴有颈淋巴结结核；淋巴结肿大，呈马铃状，粘连，无 压痛；颈淋巴结穿刺可找到结核杆菌；PPD试验强阳性。另X线胸片常 提示肺部活动性结核灶。 （3）增生性病变：鼻咽顶壁、顶后壁或顶侧壁见单个或多个结节，隆起 如小丘状，大小约0.5～1cm，结节表面黏膜呈淡红色，光滑，多是在 鼻咽黏膜或腺样体的基础上发生，亦可由黏膜上皮鳞状化生后，角化上 皮潴留而形成表皮样囊肿的改变，部分是黏膜腺体分泌旺盛，形成潴留 性囊肿。当结节表面的黏膜出现粗糙、糜烂、溃疡或渗血，需考虑癌变 的可能，应予活检，以明确诊断。 （4）另外，鼻咽癌还需与鼻咽纤维血管瘤、咽旁间隙肿瘤、颈部及颅内 肿瘤（如颅咽管瘤、脊索瘤、桥脑小脑角肿瘤）等相鉴别。
试论IMRT调强放疗在鼻咽癌治疗中的应用
试论ＩＭＲＴ调强放疗在鼻咽癌治疗中的应用摘要】：目的比较鼻咽癌调强放疗和常规放疗的治疗效果与反应。
方法４５例鼻咽癌患者，调强放疗组２０例、常规放疗组２５例，调强放疗组靶区为鼻咽肿瘤、咽旁间隙和颈部淋巴区，分次剂量为２．０Ｇｙ／次，３０～３５次；常规放疗组用面颈联合野照射ＤＴ７０Ｇｙ／３５次；颈部预防总量为ＤＴ５０～５５Ｇｙ。
结果调强组和常规组完全缓解率分别为９０％（１８／２０）和７６％（１９／２５），口干４级分别为０例和８例，张口困难发生率分别为１例和２例，两组比较，差异均有显著性（Ｐ＜０．０１）。
结论鼻咽癌调强放疗比常规放疗的局部控制率提高，不良反应明显降低。
【关键词】：鼻咽癌；放射治疗；局部控制率；不良反应；调强放射治疗１．资料与方法１．１一般资料２０１０年７月～２０１３年７月，我们对２０例初治鼻咽癌患者行全程ＩＭＲＴ治疗，并与２５例常规放疗组（ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＴ）对照。
ＩＭＲＴ组男性１４例，女性６例，年龄２２～６８岁，中位年龄４８．５岁，其中Ｉ期１例，ＩＩ期１０例，ＩＩＩ期９例。
ＣＲＴ组男性１４例，女性１１例，年龄２５～７２岁，中位年龄５２．５岁，其中Ｉ期２例，ＩＩ期１２例，ＩＩＩ期１１例，分期根据ＵＩＣＣ２００３年版标准［４］。
两组病例临床资料比较无显著性差异。
全部患者经病理组织学证实：ＩＭＲＴ组中低分化鳞癌１７例（８５．０％），其他类型３例（１５．０％），ＣＲＴ组中低分化鳞癌２１例（８４．０％），其他类型４例（１６．０％）。
所有患者经临床体检、胸部Ｘ线片、腹部Ｂ超、骨ＥＣＴ等检查证实无远处转移。
１．２方法１．２．１常规放疗组以面颈联合野、耳颞侧野、颈部切线野为主野，选择性配合耳前野、耳后野、品字野等。
凡有口咽／咽旁侵犯，或上颈深各组淋巴结有相继转移，或颈深上后组淋巴结有大的转移者，必须先把颅底、鼻咽咽旁、上颈区完整涵盖在一个大的面颈联合野内，待照射到ＤＴ３６～４０Ｇｙ／１８～２０次时，肿瘤有所缩小后再行分野照射。
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处方剂量II：T1-2单个计划
2007-
GTV-T、GTV-N 225cGy/次，6975cGy/31次 CTV-1 195cGy/次， 6045cGy/31次
CTV-2、CTV-N 180cGy/次， 5580cGy/31次
处方剂量II
T3-4分2个计划
IMRT-1
GTV-T GTV-N CTV1
3 yr 90 95 97.7 90 85.1
急性放射反应
无因急性副反应中止治疗
RTOG/EORTC toxicity criteria * III度放射口腔粘膜炎: 89例(27.5%) * III度放射性皮炎: 15例(4.6%), * III度骨髓抑制: 19例(5.9%) * IV度骨髓抑制: 1例(0.3%)
PTV外的任何地方不能出现>110%的处方剂量
RTOG 0615
CTV56-59.4-P 整个鼻咽、斜坡前1/2到
2/3（斜坡累及者则整个斜坡），颅底，翼 窝，咽旁间隙，蝶窦下部（T3T4者整个蝶 窦），鼻腔和上颌窦的后翼腭窝），高危 者（T3T4，鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁）包括 海绵窦。
CTV56-59.4-P外界 至少在GTV-P以外10mm。
CTV-1 195cGy/次， 975cGy/5次
鼻咽癌IMRT结果
一般资料
2003.8 – 2006.12 有效病例323例（共326例，3例因治疗中断剔除） 男性248，女性75
中位年龄45（11-86）
中位随访29月（4-53）
临床资料
N0 T1 T2a T2b T3 T4
Total
远 处 转 移：
26例（8%）
16 6 2
死亡27例（8.4%）： 远处转移 局部失败 并 发 症
交通事故
其 他
1
2
结 果
Survival rates Overall survival Local control Regional control metastaticfree survival Disease-free survival 1 yr 97.2 99.7 99.1 96.6 95.3 2 yr 93.8 97.2 98.4 92.9 89.3
* 如病变超过以上结构则定义为
GTV+10mm
福建省肿瘤医院T3N1
福建省肿瘤医院T3N1
IMRT计划评估
根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据DVH评价。
逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣 的解剖结构，造成放射损伤。
注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边 界与靶区靠近可能导致靶区的低剂量。
RTOG
0225 关键器官勾画
关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、
腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、 皮肤、部分舌 、下颌骨、眼睛、 晶体、脑、声门。
脊
髓：勾画扩边5mm
脑干视交叉：勾画扩边1mm
RTOG
脑干、视神经视交叉 脊髓
0225 危险器官限量
54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1％ 45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3 （使用1％取决于脊髓照射 的长度）
关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损 伤。
DVH
T4 鼻咽癌IMRT 1
处方剂量I：单个计划2003-2007
GTV-T、GTV-N CTV-1 CTV-2、CTV-N
220cGy/次，6600cGy/30次 200cGy/次，6000cGy/30次 180cGy/次，5400cGy/30次
肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性， 制作第二个计划的标准？
最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2 次照射
J Clin Oncol 24:2618-2623. © 2006
鼻咽癌是IMRT最大受益者
1. 放射治疗是主要治疗手段。
2.
3. 4. 5. 6.
肿瘤控制率与照射剂量高度相关。
225cGy/次， 6300cGy/28次 220cGy/次， 6160cGy/28次 195cGy/次， 5460cGy/28次
CTV-2、CTV-N 180cGy/次，5040cGy/28次
IMRT-2
GTV-T 225cGy/次， 1125cGy/5次 GTV-N 220cGy/次， 1100cGy/5次
RTOG 0615
70Gy的等剂量面包绕至少95%的PTV
超过77Gy的PTV70小于20% 超过80.5Gy的PTV70小于5%
低于93%处方剂量的PTV不超过1%
RTOG 0615
PTV70： PTV63：
2.12Gy， 1.9Gy，
33F 33F
PTV56-59.4：1.7-1.8Gy，33F PTV54： 1.64Gy， 33F
2004,Kam(HK),63 例(00.7 – 02.9), IJROBP60(5)
2005, Wolden,74例(98.7 – 04.11), IJROBP XX(X)
各中心鼻咽癌IMRT情况
单位 开展时间 2007例数 %总数 剂量 次数 IGRT
北京
中山
2001
2001
62
318
70
解剖位臵特殊,周围危及器官多,限制了剂量提高。 肿瘤形状不规则,难于得到满意的剂量分布。 头颈部固定好,摆位重复性好。 疗效好,易于提高生活质量。
IMRT流程
由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成
一种或多种 影象融合
靶区和正常 器官勾画
计划优化
摆位、 放疗实施
剂量验证
计划评价
下颈切线： 50Gy/25F
GTV勾画：CT/MRI 图象融合
福建省肿瘤医院
鼻咽癌IMRT现状
首诊NPC IMRT病例数
2003 2004
3 例 83 例
2005
2006
123 例
161 例
2007
2008.5
186 例
104 例
靶区勾画
GTV、CTV1
GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。
* 如病变超过以上结构则定义为
GTV+10mm
靶区勾画
CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、 翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者 至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm， 蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。
Staging（6th AJCC） I 1
166
74
临床资料
化
疗：Taxol+DDP 或 5-Fu+DDP 诱导化疗267例（82.7%）
同步化疗46例（14.2% ）
辅助化疗62例（19.2%）
70例影象或病理残留患者Boost，IMRT/CRT/BRT
结果
局部区域复发：
16例（5% ）
下颌和颞合关节
颞叶
70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3
60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3 1）平均剂量≤26Gy（至少要有一边达到这个要求）；
腮腺
2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积<20Gy； 3）或者至少有50％的体积<30Gy，（至少有一边达到这个要求）
下颌下腺和其他腺体
RTOG 0615
CTV56-59.4-N：均为双侧 A 颈上深（结合部、咽旁） b 二腹肌下，颈静脉二腹肌组， II组 c 中颈，III组 d 下颈锁骨上，IV组 e 颈后组，V组 f 咽后 g 颌下，I组** * CTV56-59.4- N的外界至少在GTV-N以外10mm。咽后 淋巴结至少10mm以上，除非CTV位于颈部空气或骨骼中。
鼻咽癌IMRT
林少俊
NPC IMRT 发展史
1999,Sultanem K(UCSF), ASTRO,35例(95.4 - ) 2000,Ping Xia (UCSF), IJROBP48 (2), IMRT技术比较 2000, Sultanem K (UCSF), 35例(95.4 – 98.3),IJROBP48(3) 2002, Lee N (UCSF),67例(95.4 – 00.10), IJROBP53(1)
高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并
发症的风险。
计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。
IMRT不足
增加边缘丢失的风险。
准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加 。
IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。
定义GTV、CTV、PRV存在差异。
CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
靶区勾画
GTV、CTV1
GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。
CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）
靶区勾画
CTV2
范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、 翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、 部分颈椎或斜坡 前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者 至颈椎前缘患侧颈静脉孔 上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm， 蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。 侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。