鼻咽癌靶区勾画
鼻咽癌的靶区勾画ppt课件
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• 鼻咽癌放疗的发展 • 放疗前准备及靶区设置 • 鼻咽癌的精细局部解剖 • CTV靶区提示 • 计划评估-ICRU83 • Case+经验
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鼻咽癌放疗-从传统-3D-IMRT-…
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IMRT的物理优点
• 适形 • 对特定区域给予非均匀性剂量 解剖 生物学 功能影像 • 减少正常组织剂量 • 提高肿瘤剂量 • 剂量分布
颅底解剖-颅中窝
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颅底解剖-海绵窦
动眼 滑车
脑垂体 颈内A 展
三叉眼支 三叉上颌支
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• 海绵窦 • 硬脑膜二层间的腔隙构成的窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。窦 内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小 腔隙 • 前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端 • 神经外科重要结构 • 海绵窦外壁 /Parkinson三角区是海绵窦外侧壁中比较薄弱 之处，上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背，斜 坡的硬脑膜决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及脑组织
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间隙(神经/动静脉/脂肪/淋巴)：颊间隙与翼颌间隙、咬肌 间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通 咽旁间隙与咽后间隙相通 间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、 颅底筋膜等相关 咽后间隙密切与淋巴转移相关 椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨 颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁/顶侧壁，并有孔道。 间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软/硬组织外 侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。 颅底孔道。
CTV靶区提示
咽部筋膜与间隙 鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/颊颅底筋 膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张 提肌附于颅底，形成咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距1cm。 咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。 茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔前 外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/淋巴/9-12颅神经/交感神 经节。 咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙直达舌骨上 缘。咽后外淋巴引流区---咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后 下可达C3水平(3-15%)。Rouvier。 椎前间隙
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IMRT优势
1. 整体照射避免重叠或漏照 2. 同时满足不同靶区处方剂量要求 3.剂量分布与靶区的3D形状一致 4. 提高放射治疗增益比—物理效应、生物效应 5. 提高肿瘤局部控制率、生存率 6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量
IMRT局限性
肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。 剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量
IMRT
将射野内均匀的剂量率变成所需要的非均匀的剂量输 出率，即强度调节满足以下要求：高剂量区分布形状在3D 空间方向上与靶区的形状一致；照射野（靶区）内各点的 剂量按要求的方式进行调整，使靶区内的剂量分布符合预 定的要求。
特点 剂量分布适形，产生内凹的等剂量线。 靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。 多部位同时照射，允许同时给予多个靶区不同的照射剂量。
GTV-T、GTV-N 225cGy/次， 6975cGy/31次
CTV1 195cGy/次， 6045cGy/31次
CTV2、CTV-N 180cGy/次， 5580cGy/31次
T3T4 IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次
GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次
疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。
IMRT适应症
放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率 接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域
（利用IMRT陡峭的剂量梯度） 摆位或器官运动不确定因素小
（增大治疗边界减少IMRT功效） • Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运
动带来的不准确。 • Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关
IA
上界 颏舌骨肌 下界 颈阔肌 前界 颏联合 后界 舌骨体 内界 二腹肌前腹
鼻咽癌靶区勾画
安徽省合肥市解放军第105医院
桂东
2017.04
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
三、相关解剖
四、示例
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点
北京
GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽 后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转 移灶）
下颌骨髁突
翼板 乳突
茎突
枕髁
Image 3
颧骨
翼突
翼腭窝
翼板 茎突
（左）蝶棘 乳突
枕乳缝
枕骨（基底部和枕髁）
Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼 翼突 蝶棘 蝶腭孔 翼腭窝
翼板
茎突基底部
枕乳缝 舌下神经管 枕骨基底部（后斜坡） 枕鳞
• 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45°角倾斜 • 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 • 与垂体、脑干、第3～8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切
正常鼻咽腔
横断（下部） – 咽旁间隙（边界清楚，内 有咽静脉） – 翼内肌 – 软腭、上颌骨牙槽嵴
T1WI
正常鼻咽腔
矢状（正中） – 顶壁（粘膜）：23mm、平直、均匀 – 后壁厚（咽缩肌）： 3-4mm – 形态： »平直或微凹 »向鼻咽腔突出 属于异常
T1WI＋C
正常鼻咽腔
冠状（中部）： – 标志是咽鼓管圆枕 – NP顶的翼板下的粘膜 – 卵圆孔 – 咽旁间隙（颅底－颌下 腺）
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——鼻咽癌（1）
常见肿瘤放疗靶区勾画（2）——⿐咽癌（1）导读进⼊21世纪以来，调强放射治疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）成为治疗⿐咽癌的主流放疗技术。
IMRT成功治疗⿐咽癌的三个主要环节是：靶区的准确勾画，精确的计划设计，精确照射。
其中靶区的准确勾画是前提条件，⼀旦靶区勾画出了问题，后⾯的两个环节都会相应出问题，⿐咽癌的局部控制率就会随之下降。
局部失败后导致继发的远处转移率增加，总⽣存率下降；局部失败后的挽救治疗效果差，后遗症发⽣率⾼，严重影响患者的⽣活质量。
因此，有必要系统掌握靶区勾画的相关知识。
1⿐咽癌靶区勾画的影像学要求1强调治疗前要有完整的影像学检查资料，MRI是⿐咽癌靶区勾画⾸选的影像学⼯具，多序列、多相位扫描，平扫+增强都要做。
靶区勾画者要有扎实的影像解剖知识和读⽚技能。
2⿐咽原发肿瘤GTV勾画细节2建议采⽤CT/MRI融合技术勾画GTV，强调不能⽚⾯依赖MRI，要衡量融合误差，综合CT和MRI的所有信息，对于显⽰肿瘤侵犯引起的成⾻性改变，CT优于MRI。
3⿐咽原发肿瘤CTV勾画原则与细节3强调建⽴统⼀的CTV勾画指南的必要性，介绍CTV勾画指南的数据来源，以实际的T2 和T4期⿐咽癌病例显⽰CTV的勾画范围。
2颈部淋巴结CTV勾画原则与细节4列举了⼏个代表性的淋巴结影像学分区和复旦⼤学附属肿瘤医院⼀系列针对⿐咽癌淋巴结转移分布规律的研究，总结了淋巴结分布规律，规定了根据淋巴结分期⽽个体化设定CTV的总体原则，特别指出了II区淋巴结上界、茎突后间隙（VIIb）、咽后淋巴结、IIa淋巴结外侧界、V区淋巴结后界、腮腺淋巴结（VIII区）、IVb区淋巴结的勾画细节以及勾画依据。
（王孝深欧丹）动动⼿指，关注放疗青咖汇（责任编辑：包永兴）。
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议
考虑患者的个体差异
患者体型差异
不同患者的体型存在差异，对放射治疗的耐受性和效果也有所不同。在勾画靶区时，应 考虑到患者的体型特点，制定个性化的治疗方案。
患者年龄和健康状况
年龄和健康状况也是影响患者耐受性和治疗效果的因素。对于老年或身体虚弱的患者， 应适当调整治疗方案，以降低治疗风险。
PART 05
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$item6_c{文字是您思想的提炼，为了最终呈现发布的良 好效果，请尽量言简意赅的阐述观点；根据需要可酌情增 减文字，4行*25字}
新的剂量计算和优化算法的发展
随着剂量计算和优化算法的不断改进和发展，未来鼻 咽癌调强放射治疗的剂量分布将更加精准和均匀，减 少对周围正常组织的损伤。
新的剂量计算和优化算法还可以根据患者的个体差异和 肿瘤情况，制定更加个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
临床靶区的勾画应以肿瘤的生长特性、放疗技术的误差范围、患者的个体差异等因素为依据，同时考虑放疗后的并发症和副 作用风险。
计划靶区的确定
计划靶区是指在临床靶区的基础上，考虑到放疗过程中的摆 位误差、器官运动等因素，在临床靶区周围进一步扩大一定 的范围。在鼻咽癌中，计划靶区通常比临床靶区要大一些， 以覆盖可能存在的误差范围。
肿瘤靶区的勾画应以肿瘤的浸润范围 、生长方向、与周围组织的毗邻关系 等为依据，尽可能完整地包括肿瘤的 实际侵犯范围，同时避免将正常组织 包括在内。
临床靶区的确定
临床靶区是指在肿瘤靶区的基础上，考虑到肿瘤的潜在浸润范围和放疗中的误差因素，在肿瘤靶区周围扩大一定的范围。在 鼻咽癌中，临床靶区通常包括肿瘤靶区及周围一定范围的正常组织。
动态监测
在治疗过程中，应定期进行影像学检 查，监测肿瘤的变化，以便及时调整 靶区范围，确保肿瘤得到持续覆盖。
鼻咽癌靶区勾画
• 顶后壁：由蝶骨体、蝶 窦底、枕骨体和第1、 2颈椎构成；
• 底壁：由软腭背面构成。
正常鼻咽部骨窗
眶下裂 骨性咽鼓管
破裂孔
颈静脉孔 卵圆孔 棘孔 颈动脉管
舌下神经孔
斜坡
翼上颌 间隙
颅底结构
颅底中线及中线旁结构如蝶窦、海绵窦、斜坡、岩尖等位于鼻咽顶壁及 顶侧壁上方，并有破裂孔、卵圆孔等天然孔道相通。
舌下神经管 翼外肌 圆孔 筛窦
10.2 10.6 9.2 5.3
颈静脉孔 2.1
23.5 23.4 21.5 19 17.9 17.2 15.8 10.8 9.3
5.2 5.1
眼眶
眶下裂 3.7
颞下窝 2.9
颈椎
3.3
上颌窦 2.6
脑池
2.1
颞叶
1.8
脑膜
1.4
眶尖
1.1
眶上裂 0.6
Hale Waihona Puke 下咽0.5额窦
RTOG-0615
GTV70: 影像及临床检查可见的肿瘤 CTV56-59.4-P: GTV+周围高危区域 包括整个鼻咽、斜坡前1/2到2/3（斜坡 累及者则整个斜坡），颅底，翼窝，咽旁 间隙，蝶窦下部（T3T4者整个蝶窦）， 鼻腔和上颌窦的后翼腭窝，高危者 （T3T4，鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁）包括 海绵窦。 CTV56-59.4-N：可能受累的淋巴引流区
前缘皮肤 后 胸锁乳突肌后缘 外 胸锁乳突肌内侧 内 颈动脉内缘、斜角肌
Level V
上 舌骨上缘 下 颈横血管 前 胸锁乳突肌后缘 后 斜方肌前缘 外 颈阔肌、皮肤 内 肩胛提肌、夹肌
Level VI
《鼻咽癌靶区勾画》课件
选择合适的勾画工具和技术
选择合适的勾画工具和技术对于 鼻咽癌靶区勾画至关重要，可以
提高勾画的准确性和效率。
常用的勾画工具包括鼠标、触摸 屏、数字笔等，可以根据个人习
惯和实际情况进行选择。
在选择勾画技术时，需要考虑其 精度、稳定性和易用性等因素， 同时也要注意遵守相关标准和规
鼻咽癌靶区勾画的临床应用和
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案例分析Biblioteka 临床应用概况鼻咽癌靶区勾画是放射治疗的关键步 骤，旨在提高肿瘤控制率和降低并发 症发生率。
靶区勾画需要由专业医生在综合评估 后进行，以确保放疗的准确性和安全 性。
靶区勾画需要根据患者的具体情况， 结合影像学资料和肿瘤位置进行精确 绘制。
典型案例介绍与分析
案例一
。
展望
随着影像技术和计算机辅助软件 的不断发展，未来将有更加精确
和智能的靶区勾画方法。
研究方向
需要进一步开展临床研究，探讨 靶区勾画与放疗效果之间的关系 ，为临床实践提供更加科学的依
据。
鼻咽癌靶区勾画的未来发展方
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向
新型勾画工具和技术的研发与应用
人工智能技术
利用人工智能算法和深度学习技 术，提高靶区勾画的准确性和效 率，减少人为误差。
减少对周围正常组织的损伤
鼻咽癌放疗过程中，精确的靶区 勾画能够显著减少对周围正常组
织的损伤。
避免了对口腔、咽喉、食管等重 要器官的损伤，降低了放疗后的
并发症风险。
减少了患者治疗后的痛苦和不适 感，提高了患者的生活质量。
提高患者生存率和生活质量
精确的靶区勾画有助于提高放 疗的效果，从而延长患者的生 存期。
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鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)
一、鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx ）：以CT sim 扫描所获得的增强CT显示的肿瘤，参照放疗体位M R I勾画GTV。
二、颈部大体肿瘤体积（GTVnd ）：增强CT / MRI 显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）
三、CTV1
临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：
(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV ）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV 边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV 周围1CM 的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )
CTV1 手工勾画或调整时遵循以下要求：
⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；
⑵上下均在GTVnx 外两层；
⑶咽旁侵犯CTV1 需包括舟状窝、卵圆孔；
⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1 ；
⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1 ；
⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1 包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；
⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；
⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1 ；
⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1 ；
⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1 不需要包括斜坡皮质及髓腔；
⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1 仅需包括斜坡皮质。
四、CTV2
临床靶体2（CTV2 ）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm 后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd 和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
CTV2 手工勾画或调整时遵循以下要求：
⑴仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV2 包括斜坡骨皮质；
⑵侵犯头长肌明显，CTV2 包括斜坡髓腔；
⑶蝶窦下1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后壁常规包括在CTV2 ；
⑷乳突尖出现平面，二腹肌出现，二区淋巴结出现，CTV2双侧均向后伸展包括胸锁乳突肌下间歇；
⑸在舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右分开而且后界后延至斜方肌前缘包括Va 区淋巴结；
⑹一侧或双侧颈淋巴结阴性，CTV2 需包括双侧II、III、Va 区淋巴结；
⑺II、III、Va 区淋巴结其中一区阳性,则CTV2 扩大至同侧IV、Vb 区淋巴结；
⑻不常规包括Ia 、Ib 、和IV 区淋巴结，若IIa 区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则CTV2 包括Ib 区淋巴结，及包括患侧颌下腺；
⑼胸锁乳突肌本身一般其厚度1/3～1/2 包括在CTV2，如果其有明确的侵润则包括其厚度1/2～全部；
⑽本研究针对鼻咽原发灶以及上颈部淋巴引流区，故CTV2 上界在CTV1外两层，下界到环状软骨水平注意：CTV2 和CTVnd 紧密相连，部分位置重叠（如咽后淋巴结区），分别勾画与鼻咽与上颈部应作为同一连续靶区的原则不符，且两区域处方剂量相同，将CTV2 和CTVnd合并，统一连续勾画为CTV2 。