肾脏病患者用药PPT课件
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肾内科常用药物介绍ppt课件
医源性肾上腺皮质功能亢进症诱发或加重感染 诱发或加重消化道溃疡病欣快、激动及失眠 妊娠头3个月可能引起畸胎等长期应用之， 可引起肾上腺皮质萎缩和功能不全，突然停药，
可发生严重肾上腺皮质危象状态。
注意事项
避免长期超生理剂量使用、感染时须合并强有力抗生素 溃疡病人慎用；有精神病倾向、精神病人及癫痫病人 慎用或不用长期应用停药必须逐步减量；不适用于原发 性肾上腺皮质功能不全症一般外科病人尽量不用，
有增加致癌的危险性 、可以 通过胎盘 、肝功能不全、高 钾血症、感染、肠道吸收不 良、肾功能不全、对服本品 不耐受等慎用
进行全血细胞计数 、严重 慢性肾功能损害应避免使 用超过1g/次，每日2次的 剂量 等
精品课件
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四、生物反应调节剂——注射用胸腺肽α1
适应症
治疗18岁或以上的慢性乙型肝炎患者 、作为免疫损害 病者的疫苗增强剂片剂，20mg；胶囊剂，20 mg
高糖血症 高尿酸血症 过敏反应 血白细胞减少或缺 乏症、血小板减少 性紫癜等亦少见
螺内酯片
低钾血症的预防 原发性醛固酮增多症
每日40~120mg（2～ 6片），分2~4次服用 ，至少连服5日。
高钾血症 低钠血症，单独应用时 少见，与其他利尿药合 用时发生率增高抗雄激 素样作用。
精品课件
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呋塞米
氢氯噻嗪片
贫 反应 高 、随着红细胞压积增高，血液粘度可明 便秘 ；本品可减少肠蠕动，引起便秘并排黑便
血
显增高 、偶有GOT、GPT的上升
的
药 禁忌 未控制的重度高血压患者 ；对本品及其他 胃与十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎患者禁用 ； 物 症 哺乳动物细胞衍生物过敏者，对人血清白 血色素沉着症、含铁血黄素沉着症患者禁用 ；
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识(2022版)》解读PPT课件
风险预测模型构建与应用
模型构建
基于大数据和人工智能技术，构建2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药风险预测模型，纳入患者临床数据、 实验室检查结果、用药记录等多维度信息。
模型应用
利用风险预测模型，对患者未来一段时间内可能出现的不良事件进行预测，为临床医生提供决策支持，实现个体 化治疗方案的制定和调整。同时，通过对大量患者数据的分析，可发现潜在的安全隐患和治疗策略的优化空间， 为政策制定和临床实践提供科学依据。
多重用药普遍
在2型糖尿病合并慢性肾脏病患 者中，多重用药现象非常普遍 ，涉及多种降糖、降压、降脂 等药物。
药物相互作用
不同药物之间存在相互作用的 可能，可能导致药效增强或减 弱，甚至产生新的不良反应。
患者依从性差
多重用药方案复杂，患者容易 出现漏服、错服等情况，影响 治疗效果。
缺乏统一规范
目前针对这类患者的多重用药 管理尚缺乏统一规范，临床医 生用药行为存在较大的差异性
不同风险等级患者特征分析
低风险患者
病情稳定，用药方案简单，无严重并发症或合并症，遵医嘱用药 ，自我管理能力较强。
中风险患者
病情相对复杂，用药方案涉及多种药物，存在一定并发症或合并症 ，需加强用药指导和监测。
高风险患者
病情严重，用药方案复杂，存在多种并发症或合并症，需密切关注 用药安全，及时调整治疗方案。
互为危险因素
慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发 症之一，同时2型糖尿病也是慢性肾 脏病的重要危险因素。
共同的病理生理基础
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相互影响
慢性肾脏病可加重2型糖尿病患者的 代谢紊乱和心血管并发症风险，而2 型糖尿病也可加速慢性肾脏病的进展 。
两者都与胰岛素抵抗、炎症反应、氧 化应激等病理生理过程密切相关。
慢性肾脏病的营养治疗 ppt课件
三级预防：及时检出其营养不良并给予适当的干预 措施，减少因营养不良导致的死亡
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慢性肾脏病营养治疗实施
营养治疗的目的
蛋白质和热量的计算
矿物质、维生素、水、嘌呤的摄入
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营养治疗的目的
延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间
减少体内毒素，减轻病人症状，改善生活质量
纠正各种代谢紊乱，减少并发症
油脂类
瓜果蔬菜类
淀粉类
0-1g
（10g,90kcal） （200g，50-90kcal） （50g,180kcal）
坚果类
谷薯类
绿叶蔬菜
4g
（20g,90kcal）
（50g,90kcal）
（250g,50kcal）
肉蛋类
豆类
低脂奶类
（50g,90kcal）
（35g,90kcal）
（240g,90kcal）
血
钾
患
者
抗氧化、降血脂和同型半胱氨 酸水平，预防肿瘤和心脑血管
少 吃
病
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蛋白质
更简单记忆方法
五个一：
1两肉
7g
1个蛋
7g
1袋奶
7g
1斤蔬菜 3g
1个水果 1g
合计：37g-41g
40g蛋白质
主食：3-4两 12-16gPro 油脂：3-4勺 30-40gFat 补充不足：麦淀粉
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热量
食物含有多少热量
1克碳水化合物 1克蛋白质 1克脂肪
约4千卡 约4千卡 约9千卡
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热量
计算标准体重
标准体重（公斤）=身高（厘米）-105
糖皮质激素在肾脏病中应用PPT课件
综合征、进行性少尿Scr↑ 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗
体综合征 七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
.
7
受体介导的基因效应
GC与GR结合 直接作用
GR与GRE结合 间接作用
GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因 的转录， 发挥抗炎和免疫抑制作用
.
8
不同剂量时的作用机制不 同
受体介导的基因效应---经典途径
泼尼松10-12mol/L
受体介导的非基因效应
泼尼松10-9mol/L， > 200mg/d
细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
泼尼松10-4mol/L
大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
.
9
口服用药
成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙） （最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d
为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次顿 服，也可根据临床情况分次口服
减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服
糖皮质激素在肾脏病 中应用
.
1
药理作用 作用机制 给药方法 临床应用 注意事项
.
2
药理作 用
糖皮质激素作用广泛而复杂 随剂量不同而有差异
√生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程
√药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、 免疫抑制等作用
.
3
抗炎作用
抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化 降低毛细血管通透性，促使水肿消退 抑制趋化因子的产生 抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的
IFN-α, IFN-β, MCP 2~4
上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
抑制NF-B
肾内科常用药物 ppt课件
肾内科常用药物
ppt课件
1
肾内科常用药物
• 利尿药 • 糖皮质激素 • 免疫抑制剂 • 抗高血压药 • 抗凝、抗血小板药物 • 纠正贫血药物 • 中成药
ppt课件
2
肾内科常用药物
呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯
重组人 促红素
环磷 酰胺
环孢素
吗替麦考酚 琥珀酸 酯分散片 亚铁
醋酸泼 尼松片
甲强龙
骨化 三醇
碳酸 钙片
硝苯地平 厄贝沙
控释片
坦片
盐酸特 拉唑嗪
氯沙 坦钾
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3
呋塞米
• 适应症 1. 预防急性肾功能衰竭 2. 高钾血症及高钙血症 3. 急性药物毒物中毒 4. 稀释性低钠血症 • 不良反应：水、电解质素乱、胃肠道反应 • 注意事项：无尿或严重肾功能损害者、高尿酸血症或有痛风病史
者、严重肝功能损害者、低钠血症患者慎用
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20
依诺肝素钠注射液
• 适应症：预防深部静脉血栓形成和肺栓塞；用于血液透析体外循 环中，防止血栓形成
• 不良反应：注射部位之外的瘀斑、伤口血肿、血尿、鼻出血和胃 肠道出血
• 注意事项：监测血小板计数；严禁肌肉注射
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21
复方α-酮酸
• 适应症：改善蛋白质代谢，预防和治疗因慢 性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的 损害，延缓肾脏病进展
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23
尿毒清颗粒
• 适应症：用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，可降 低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间；对改善肾性贫血， 提高血钙、降低血磷也有一定的作用
• 不良反应：尚不明确
• 注意事项： 1. 应在医生指导下按主治证候用药，按时按量服用。
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肾内科常用药物
• 利尿药 • 糖皮质激素 • 免疫抑制剂 • 抗高血压药 • 抗凝、抗血小板药物 • 纠正贫血药物 • 中成药
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肾内科常用药物
呋塞米 氢氯噻嗪 螺内酯
重组人 促红素
环磷 酰胺
环孢素
吗替麦考酚 琥珀酸 酯分散片 亚铁
醋酸泼 尼松片
甲强龙
骨化 三醇
碳酸 钙片
硝苯地平 厄贝沙
控释片
坦片
盐酸特 拉唑嗪
氯沙 坦钾
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3
呋塞米
• 适应症 1. 预防急性肾功能衰竭 2. 高钾血症及高钙血症 3. 急性药物毒物中毒 4. 稀释性低钠血症 • 不良反应：水、电解质素乱、胃肠道反应 • 注意事项：无尿或严重肾功能损害者、高尿酸血症或有痛风病史
者、严重肝功能损害者、低钠血症患者慎用
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20
依诺肝素钠注射液
• 适应症：预防深部静脉血栓形成和肺栓塞；用于血液透析体外循 环中，防止血栓形成
• 不良反应：注射部位之外的瘀斑、伤口血肿、血尿、鼻出血和胃 肠道出血
• 注意事项：监测血小板计数；严禁肌肉注射
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复方α-酮酸
• 适应症：改善蛋白质代谢，预防和治疗因慢 性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的 损害，延缓肾脏病进展
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23
尿毒清颗粒
• 适应症：用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，可降 低肌酐、尿素氮，稳定肾功能，延缓透析时间；对改善肾性贫血， 提高血钙、降低血磷也有一定的作用
• 不良反应：尚不明确
• 注意事项： 1. 应在医生指导下按主治证候用药，按时按量服用。
ACEIARB在慢性肾脏病中的应用教学课件ppt
要点一
要点二
安全性
Aceiarb对患者的肾功能和血压有很好的安全性，不良反应少，耐受性好。
临床应用
Aceiarb在临床实践中得到了广泛应用，成为慢性肾脏病治疗的重要药物之一。
要点三
新适应症
随着对慢性肾脏病的认识加深，aceiarb将会有更多的适应症，如糖尿病肾病、高血压肾病等。
联合治疗
未来aceiarb可能会与其他药物联合使用，以增强疗效，减少不良反应。例如与ACEI、ARB、mTOR等联合使用。
aceiarb的分子结构与性质
分子量
约1300个氨基酸
氨基酸组成
10肽键
肽键
ACEI和ARBs分别作用于肾素-血管紧张素系统（RAS）的两个不同环节，协同发挥降压作用和对肾脏的保护作用。
作用靶点
抑制ACEI和AT1受体拮抗剂的活性，从而抑制RAS系统的活性，降低血压和尿蛋白，保护肾脏。
生物学作用
aceiarb的作用靶点与生物学作用
03
aceiarb在慢性肾脏病中的临床应用
VS
ACEI/ARB在肾病综合征中具有显著的治疗效果，能够改善患者的肾功能，缓解症状，减少尿蛋白，延缓病情进展。
详细描述
ACEI/ARB通过扩张出球小动脉，减小入球小动脉的阻力，增加肾血流量，提高肾小球滤过率。同时能够抑制细胞因子、炎症介质生成，调节免疫反应，缓解炎症反应对肾脏的损伤。对于肾病综合征患者，ACEI/ARB能够显著降低尿蛋白水平，改善肾功能。
eGFR
eGFR是评估肾功能的敏感指标，通过检测eGFR可以判断肾小球滤过功能是否受损。
疗效评估指标与方法
血压
血钾
血红蛋白
安全性评估指标与方法
研究表明，aceiarb可以显著降低慢性肾脏病患者的尿蛋白量，从而减轻肾脏负担，改善肾功能。
要点二
安全性
Aceiarb对患者的肾功能和血压有很好的安全性，不良反应少，耐受性好。
临床应用
Aceiarb在临床实践中得到了广泛应用，成为慢性肾脏病治疗的重要药物之一。
要点三
新适应症
随着对慢性肾脏病的认识加深，aceiarb将会有更多的适应症，如糖尿病肾病、高血压肾病等。
联合治疗
未来aceiarb可能会与其他药物联合使用，以增强疗效，减少不良反应。例如与ACEI、ARB、mTOR等联合使用。
aceiarb的分子结构与性质
分子量
约1300个氨基酸
氨基酸组成
10肽键
肽键
ACEI和ARBs分别作用于肾素-血管紧张素系统（RAS）的两个不同环节，协同发挥降压作用和对肾脏的保护作用。
作用靶点
抑制ACEI和AT1受体拮抗剂的活性，从而抑制RAS系统的活性，降低血压和尿蛋白，保护肾脏。
生物学作用
aceiarb的作用靶点与生物学作用
03
aceiarb在慢性肾脏病中的临床应用
VS
ACEI/ARB在肾病综合征中具有显著的治疗效果，能够改善患者的肾功能，缓解症状，减少尿蛋白，延缓病情进展。
详细描述
ACEI/ARB通过扩张出球小动脉，减小入球小动脉的阻力，增加肾血流量，提高肾小球滤过率。同时能够抑制细胞因子、炎症介质生成，调节免疫反应，缓解炎症反应对肾脏的损伤。对于肾病综合征患者，ACEI/ARB能够显著降低尿蛋白水平，改善肾功能。
eGFR
eGFR是评估肾功能的敏感指标，通过检测eGFR可以判断肾小球滤过功能是否受损。
疗效评估指标与方法
血压
血钾
血红蛋白
安全性评估指标与方法
研究表明，aceiarb可以显著降低慢性肾脏病患者的尿蛋白量，从而减轻肾脏负担，改善肾功能。
肾内科常用药物ppt课件
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7
甲强龙
适应症：除非用于某些内分泌失调疾病的替代治 疗，糖皮质激素仅仅是一种对症治疗的药物。 不良反应：感染、机会性感染、免疫系统异常、 内分泌异常、代谢和营养异常 禁忌症：全身性霉菌感染的患者。已知对甲泼尼 龙或者配方中的任何成分过敏的患者。禁止对正 在接受皮质类固醇类免疫抑制剂量治疗的患者使 用活疫苗或减毒活疫苗
No
Image
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17
厄贝沙坦
No 适应症：治疗原发性高血压；合并高血压的2型糖尿病肾病的治
疗 不良反应：头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽 注意事项：对于服用强效利尿剂，饮食中严格限盐以及腹泻呕吐
Image 而使血容量不足的患者，在服用本品时可能会发生症状性低血压
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18
盐酸特拉唑嗪片
适应症：适用于轻度或中度高血压治疗，还适用于良性前列腺增 生 (BPH) 引起的症状治疗 不良反应：无力、体位性低血压、头晕、瞌睡、鼻充血、鼻炎 注意事项：服药期间请勿服用西地那非（万艾可）、他达拉非（ 希爱力）、伐地那非（艾力达），以免发生严重低血压
厄贝沙 坦片
盐酸特 拉唑嗪
氯沙 坦钾
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呋塞米
适应症 1. 预防急性肾功能衰竭 2. 高钾血症及高钙血症 3. 急性药物毒物中毒 4. 稀释性低钠血症
不良反应：水、电解质素乱、胃肠道反应 注意事项：无尿或严重肾功能损害者、高尿酸血症或有痛风病史 者、严重肝功能损害者、低钠血症患者慎用
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氢氯噻嗪片
No Image
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氯沙坦钾
适应症：用于治疗原发性高血压
不良反应：头晕、心悸、水肿、腹痛
禁忌症： 1. 无尿患者 2. 对其他磺胺类药物过敏的患者
肾脏病患者用药PPT课件
• 有明显肾毒性：氨基糖苷类、万古、多粘菌
素
• 不宜应用：为四环素类（除多西环素外）、
呋喃妥因、萘啶酸
肾功能不全时抗生素的应用（KDIGO)
最重要原则：选择能迅速达到治疗浓度的制剂，尽早开始治疗。 减量不当导致血浆药物浓度达不到治疗所需对这类患者来说是最大
威胁
应常规给予单剂负荷剂量(与肾功正常者的维持剂量相同)，虽很多 抗生素由肾排泄，但有效浓度和中毒浓度之间的范围大多都较大。
肾脏病Байду номын сангаас者用药
三大纪律
• 有诊断就要有相应处理 • 有治疗就要有相应诊断 • 有治疗就要规范（包括其他学科疾病）
Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamics
KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes
确定负荷剂量
确定维持剂量：减量或延长给药时间
了解药物相互作用
决定是否需监测血药浓度
负荷剂量（The Loading Dose）
负荷剂量 = CpSS 期望值× VD × 体重
– CpSS = 期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度 – VD = 药物分布容积 • 负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度
Problems with Current Data（KDIGO)
• Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illness • Liver and non-renal metabolism varies (age, genetics, illness, other drugs) • No “cookbook” to make rational individual patient decisions
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No “cookbook” to make rational individual patient decisions
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肾功能不全时常见药物的使用
常见的问题 • 降糖药 • 抗感染药物 • 抗癌药
可能导致危险的药物
• 甲氨蝶呤（MTX) • 依诺肝素 •锂 • 二甲双胍 • 头孢吡肟
负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度 若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同 药物一般在4~5个半衰期后才达到其稳态血药浓度
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维持剂量（KDIGO)
延长给药间歇而每次药物剂量不变：适于治疗浓度范围广、血浆半 衰期长的药物。维持剂量＝正常剂量×Df （Df＝正常的半衰期 t1/2÷肾衰时的t1/2）
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7
肾衰竭者用药前：仔细评估
药物因素
• 药物毒性，特别是肾毒 • 药物的蛋白结合率 • 药物的主要排出途径 • 药物的透析性
患者因素
• 评估肾功能 (eGFR/CCr ) • 明确其他脏器功能：如肝的
药物代谢是否异常 • 估算细胞外液容量
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8
根据公式估算GFR或CCr：注意点
不适合病情不稳定者 不同单位测定肌酐值有别 血肌酐值受一些因素影响 特殊人群可能不适用
用哪个公式？
法国一研究小组在3个城市8705例65岁以上肾脏病患者中比较了 用不同公式评估肾功对合理用药的影响
结果：用MDRD公式估算GFR，8%的病人用药不合理，用CG公 式估算Ccr，14.4%的病人用药剂量不正确。男性发生用药剂量不 当是女性的2倍，药物应用不当风险随年龄增长和药物总数增加 而加大
肾功能不全患者如何用药
✓ 确定负荷剂量 ✓ 确定维持剂量：减量或延长给药时间 ✓ 了解药物相互作用 ✓ 决定是否需监测血药浓度
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负荷剂量（The Loading Dose）
负荷剂量 = CpSS 期望值× VD × 体重
• CpSS = 期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度 • VD = 药物分布容积
析清除 药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，
因此，分布容积小者易被清除 若药物透析清除率＞30%，则须在透析中补充
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增龄和肾功能不全对药效学和 药动学的影响（KDIGO)
✓ 二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响 ✓ 药物清除主要受↓ GFR影响 ✓ GFR估算公式对指导用药剂量价值有限 ✓ 生物学指标较动力学参数更好 ✓ 药物相互作用呈多样性，存在个体差异
编辑版ppt KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes 3
肾功能不全对吸收、分布的影响
严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、 DN合并植物神经病变等
药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用 强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度 影响药物作用所能维持的时间
药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白 血症致分布容积改变（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物蛋白 结合率下降
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4
肾衰对药物清除的影响
绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出 药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关 药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物
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抗生素
抗菌药物应用原则： • 免疫力低下患者 • 尽量避免用肾毒性药物 • 需根据患者感染的严重程度、药敏等 • 根据肾功能调整给药剂量和方法
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维持原剂量或剂量略减：
主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄ห้องสมุดไป่ตู้药物：
大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等 利福平等 青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，
如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中 度以上损害时需减量 氯霉素、两性霉素B：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但 两药有明显的血液系统和肾毒性，尽量不用或减量后用
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Problems with Current Data（KDIGO)
Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illness
Liver and non-renal metabolism varies (age, genetics, illness, other drugs)
结论：用MDRD公式计算eGFR指导用药，会导致药物过量使用 风险，特别是在CKD4期病人中。用CG公式指导用药可能导致药 量不足，因为CG相对于MDRD容易低估肾功能
治疗方案有不妥吗？
女，73岁，因发热、咳痰2天，胸片提示右下 肺炎症，血肌酐99μmol/L
高血压史15年，平时肾功能不详 入院后：头孢他定，0.2，IV，BID
肾脏病患者用药
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三大纪律
有诊断就要有相应处理 有治疗就要有相应诊断 有治疗就要规范（包括其他学科疾病）
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Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamics
减少药物剂量但不改变给药时间：适于需保持稳定血浓度的药物， 如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺 点是易致不良反应
两种方法结合使用：当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便 的剂量间隔，间歇时间根据24h内所需的药物峰谷水平而定
能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予
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属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象 肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高 肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大
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血液透析与药物清除：药物本身的性质
药物清除过程包括：弥散、对流、吸附： 分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率：
✓ ≤1000D大多可通过弥散透析清除； ✓ 万古、两性霉素B、红霉素等（＞1000D）无法通过常规透析膜 肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透
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肾功能不全时常见药物的使用
常见的问题 • 降糖药 • 抗感染药物 • 抗癌药
可能导致危险的药物
• 甲氨蝶呤（MTX) • 依诺肝素 •锂 • 二甲双胍 • 头孢吡肟
负荷剂量的目的：使药物很快达到治疗浓度 若患者细胞外液量正常，其负荷量与肾功能正常者相同 药物一般在4~5个半衰期后才达到其稳态血药浓度
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维持剂量（KDIGO)
延长给药间歇而每次药物剂量不变：适于治疗浓度范围广、血浆半 衰期长的药物。维持剂量＝正常剂量×Df （Df＝正常的半衰期 t1/2÷肾衰时的t1/2）
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肾衰竭者用药前：仔细评估
药物因素
• 药物毒性，特别是肾毒 • 药物的蛋白结合率 • 药物的主要排出途径 • 药物的透析性
患者因素
• 评估肾功能 (eGFR/CCr ) • 明确其他脏器功能：如肝的
药物代谢是否异常 • 估算细胞外液容量
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8
根据公式估算GFR或CCr：注意点
不适合病情不稳定者 不同单位测定肌酐值有别 血肌酐值受一些因素影响 特殊人群可能不适用
用哪个公式？
法国一研究小组在3个城市8705例65岁以上肾脏病患者中比较了 用不同公式评估肾功对合理用药的影响
结果：用MDRD公式估算GFR，8%的病人用药不合理，用CG公 式估算Ccr，14.4%的病人用药剂量不正确。男性发生用药剂量不 当是女性的2倍，药物应用不当风险随年龄增长和药物总数增加 而加大
肾功能不全患者如何用药
✓ 确定负荷剂量 ✓ 确定维持剂量：减量或延长给药时间 ✓ 了解药物相互作用 ✓ 决定是否需监测血药浓度
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负荷剂量（The Loading Dose）
负荷剂量 = CpSS 期望值× VD × 体重
• CpSS = 期望得到的稳定状态下的血浆药物浓度 • VD = 药物分布容积
析清除 药物分布容积小者多分布于血管内，而分布容积大者多在血管外，
因此，分布容积小者易被清除 若药物透析清除率＞30%，则须在透析中补充
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增龄和肾功能不全对药效学和 药动学的影响（KDIGO)
✓ 二者都对药效和药动学的所有过程产生复杂影响 ✓ 药物清除主要受↓ GFR影响 ✓ GFR估算公式对指导用药剂量价值有限 ✓ 生物学指标较动力学参数更好 ✓ 药物相互作用呈多样性，存在个体差异
编辑版ppt KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes 3
肾功能不全对吸收、分布的影响
严重肾衰竭者吸收减慢：胃肠道病理改变；恶心、呕吐、腹膜炎、 DN合并植物神经病变等
药物吸收后主要分布于作用部位和储存药物的组织内，药物作用 强弱取决于作用部位的靶细胞接受药物的浓度，药物的储存程度 影响药物作用所能维持的时间
药物分布主要与其脂溶性和血浆蛋白结合率有关，肾衰和低蛋白 血症致分布容积改变（水肿、腹水、脱水）；肾衰竭时药物蛋白 结合率下降
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肾衰对药物清除的影响
绝大多数药物主要以原形或代谢产物的形式从尿排出 药物滤过排泄速度与其分子量、蛋白结合率及血药浓度有关 药物经小球滤过后，可不同程度被小管重吸收，小管排泌药物
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抗生素
抗菌药物应用原则： • 免疫力低下患者 • 尽量避免用肾毒性药物 • 需根据患者感染的严重程度、药敏等 • 根据肾功能调整给药剂量和方法
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维持原剂量或剂量略减：
主要包括由肝代谢或主要由肝胆系统排泄ห้องสมุดไป่ตู้药物：
大环内酯类：如红霉素、螺旋霉素等 利福平等 青霉素类和头孢菌素类：肾和肝均为重要排泄途径的部分品种，
如氨苄西林、美洛西林、头孢哌酮、头孢曲松等，在肾功能中 度以上损害时需减量 氯霉素、两性霉素B：肾功能减退时血半衰期仅轻度延长，但 两药有明显的血液系统和肾毒性，尽量不用或减量后用
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Problems with Current Data（KDIGO)
Kinetic studies performed in few stable CKD patients without comorbidities, acute illness
Liver and non-renal metabolism varies (age, genetics, illness, other drugs)
结论：用MDRD公式计算eGFR指导用药，会导致药物过量使用 风险，特别是在CKD4期病人中。用CG公式指导用药可能导致药 量不足，因为CG相对于MDRD容易低估肾功能
治疗方案有不妥吗？
女，73岁，因发热、咳痰2天，胸片提示右下 肺炎症，血肌酐99μmol/L
高血压史15年，平时肾功能不详 入院后：头孢他定，0.2，IV，BID
肾脏病患者用药
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三大纪律
有诊断就要有相应处理 有治疗就要有相应诊断 有治疗就要规范（包括其他学科疾病）
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Effects of impaired kidney function on drug pharmacokinetics and pharmacodynamics
减少药物剂量但不改变给药时间：适于需保持稳定血浓度的药物， 如抗生素。其优点是药物浓度稳定，达到治疗浓度的时间较快，缺 点是易致不良反应
两种方法结合使用：当每天平均剂量确定后，可将其分为几个简便 的剂量间隔，间歇时间根据24h内所需的药物峰谷水平而定
能被透析清除较多的药物应在透析治疗后给予
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属主动转运，受肾血流量影响，有竞争性抑制或阻断现象 肾功减退时，药物清除半衰期可能延长，血药浓度升高 肾衰时，主要经肝胆系统清除的药物的清除过程受影响不大
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血液透析与药物清除：药物本身的性质
药物清除过程包括：弥散、对流、吸附： 分子量、分子大小及蛋白结合率影响透析清除率：
✓ ≤1000D大多可通过弥散透析清除； ✓ 万古、两性霉素B、红霉素等（＞1000D）无法通过常规透析膜 肾衰时血浆蛋白结合率下降，使游离状态的药物浓度升高而易被透