社区服务中心家庭医生服务签约协议书

社区服务中心家庭医生服务签约协议书自愿聘请乙方为家庭医生，享受乙方提供的签约服务。

二）甲方需如实提供个人基本信息和健康状况，配合乙方进行健康评估、诊疗和康复指导。

三）乙方需按照服务协议提供服务，履行医疗保密责任，保护甲方隐私。

四）甲方需按时缴纳签约服务费用，如有特殊情况需及时与乙方沟通协商。

五）甲乙双方需遵守国家法律法规和医疗伦理规范，保持良好的医患关系。

四、服务费用及结算方式一）服务费用乙方提供的基本服务免费，打包服务按照收费标准收取服务费用。

二）结算方式甲方可通过社区卫生服务中心统一结算，也可通过微信、支付宝等方式自主缴纳服务费用。

五、协议期限本协议自签订之日起生效，有效期为一年，协议期满后可按照双方意愿续签或解除。

六、协议变更和解除一）协议变更甲乙双方如需变更协议内容，应在协商一致的基础上签订书面协议并报社区卫生服务中心备案。

二）协议解除甲乙双方如需解除协议，应提前一个月书面通知对方，并在社区卫生服务中心办理解约手续。

七、协议生效方式本协议采用签字确认方式生效，甲乙双方各执一份，社区卫生服务中心保存一份。

本协议自双方签字确认之日起生效。

本协议规定了甲乙双方的权利和义务。

甲方享有自愿选择服务提供方和服务项目的权利，并可以监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

乙方则有获得甲方的尊重和客观评价的权利，在政策范围内，得到合理劳务报酬。

甲方的主要义务是将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方，并按乙方要求落实防病治病相关措施。

乙方的主要义务则是加强研究和信息收集，提升自身服务能力，并提供优质安全服务，保守患者个人隐私。

此外，乙方还需配足基本药物，严格执行医保、新农合补偿政策，不得乱收费、多收费。

此外，本协议规定了甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。

同时，本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。

本协议未尽事宜，由双方协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议从年月日起生效，年月日终止。

最后，本协议还包括了个人基本信息表，包括姓名、身份证号、工作单位、本人电话、常住类型、血型、文化程度、监护人姓名、性别、医保号、出生日期、新农合号、详细住址、监护人电话、民族、职业、婚姻状况等信息。

婚姻状况：填写自己的婚姻状态。

医疗费用：选择自己的医疗保险方式，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。

药物过敏史：填写自己是否有药物过敏史，如果有，具体是对哪些药物过敏。

既往史疾病：填写自己曾经患过的疾病，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。

家族史：填写自己的父母、兄弟姐妹、子女是否患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等疾病。

遗传病史：填写自己是否有遗传病史，如果有，填写具体的疾病名称。

残疾情况：填写自己是否有残疾，包括视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾等。

健康体检及评估表：填写个人基本信息，包括姓名、性别、联系方式、身份证号码、住址等。

内容检查项目：填写自己是否有头痛、头晕、心悸、胸闷、胸痛、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、手脚麻木、尿急、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、乳房胀痛等症状。

老年人健康状态自我评估：选择自己的老年人健康状态，包括可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理等。

老年人生活自理能力自我评估：选择自己的老年人生活自理能力，包括可自理、轻度依赖、中度依赖、不能自理等。

体育锻炼：填写自己的体育锻炼情况，包括锻炼频率、每次锻炼时间、坚持锻炼时间、锻炼方式等。

饮食惯：选择自己的饮食惯，包括荤素均衡、荤食为主、素食为主、嗜盐、嗜油、嗜糖等。

吸烟状况：填写自己的吸烟状况，包括从不吸烟、已戒烟、吸烟等。

日吸烟量：填写自己的日吸烟量。

开始吸烟年龄：填写自己开始吸烟的年龄。

戒烟年龄：填写自己戒烟的年龄。

饮酒情况：选择饮酒频率、日饮酒量、是否戒酒、戒酒年龄、开始饮酒年龄、是否近一年内曾醉酒、饮酒种类等信息。

口腔：选择口唇、齿列、咽部等检查项。

视力：填写左眼和右眼的矫正视力。

听力：选择能否听见或完成动作等信息。

运动功能：选择肢体运动和自理能力是否正常。

皮肤：选择口唇是否红润等信息。

淋巴结：选择是否有淋巴滤泡增生等情况。

肺呼吸音和罗音：选择是否正常或有异常情况。

心脏：选择心率、心律、杂音等检查项。

腹部：选择是否有压痛、包块等情况。

足背动脉搏动：选择是否有搏动。

血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能、血脂等辅助检查。

中医体质辨识：选择是否有不同的体质类型。

现存主要健康问题：选择是否有心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病等问题。

主要用药情况：填写正在使用的药物名称。

健康评价和指导：对身体状况进行评价，并提供健康指导。

评定结果：填写血红蛋白、白细胞、血小板等检查结果。

尿常规：填写尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等检查结果。

空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能、血脂等辅助检查的检查结果。

药物名称：填写正在使用的药物名称。

是否有肾功能衰竭、急性肾炎、慢性肾炎等肾脏疾病。

现存主要健康问题：选择是否有糖尿病肾病等问题。

评定结果：填写检查结果，如血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、血清肌酐、血尿素氮、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白胆固醇等。

是否有不同的中医体质类型。

是否有不同的脑血管疾病、肾脏疾病等问题。

是否有不同的主要健康问题，如心脏疾病、血管疾病、眼部疾病、神经系统疾病、其他系统疾病等。

填写正在使用的药物名称。

针对身体状况进行健康评价和指导。

最后填写评定结果，如血红蛋白、白细胞、血小板、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能、血脂等检查结果。

未发现心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭、心前区疼痛以及其他异常。

未发现夹层动脉瘤、动脉闭塞性疾病以及其他异常。

未发现视网膜出血或渗出、视水肿、白内障以及其他异常。

用药时间、用法用量和服药依从性为□/□/□/□/□、□/□/□和规律。

体检无异常。

纳入慢性病患者健康管理，建议复查和转诊。

异常包括异常1、异常2、异常3和异常4.危险因素控制包括戒烟、健康饮酒、饮食、锻炼、减体重（目标）和建议接种疫苗，其他控制措施为□/□/□/□/□/□。

健康状况分为良好、一般、亚健康和身体虚弱，疾病状态，制定健康计划。

家庭医生签约服务记录包括时间、姓名、服务记录、服务医生和居民签字。

王营社区卫生服务中心提供家庭医生签约服务项目和收费标准，包括基本服务、健康管理服务、妇幼保健服务、慢支服务和高血压服务。

每个服务包都有适宜对象和服务内容，并附有个人自付部分的收费标准。

基本服务包括每月一次随访，每年在签约单位享受一次血糖、血脂、肝肾功能、心电图检查。

另外，每年提供一次动态血压监测，对行动不便的患者提供每月一次的上门血压监测(每年12次)，并根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。

符合医保“高血压三期”规定病种人员享受病种药品种类的倾斜政策，发生的政策范围内费用在起付线以上定额以内按社区住院比例结报。

基本服务包括每年签约单位提供一次空腹血糖检测、糖化血红蛋白、肝肾功能、血脂、心电图检查。

对行动不便的患者提供每月一次的上门血糖监测、体格评估、用药和饮食指导(每年12次)，并根据检查结果给予综合性评估及针对性的健康指导。

基本服务包括对空巢老人每月探望两次，并将健康信息发送到指定的一名亲属手机上。

在基本公共卫生服务免费检查项目外，增加B超检查（肝胆、双肾、前列腺或子宫附件）项目。

随时接受电话咨询，并对常见老年性疾病、意外伤害提出防范建议。

对签约单位建卡的孕产妇，基本服务包括产前免费彩超及心电图一次，宣教母乳喂养知识，孕期提供不少于两次上门服务，进行孕期体格、营养状况评估。

同时，签约单位、淮阴区妇幼保健院共同提供四维彩超、糖筛、丙肝抗体等15项检查；推乳、盆腔炎（红外线+中频）治疗、盆低康复治疗与训练等13项产后康复项目各一次。

此外，基本服务还包括开展健康状况评估，接受健康咨询。

1.提供个性化健康教育、行为干预和针对性的功能锻炼指导。

在签约期内，我们将提供12次上门服务，监测血压12次和血糖4次。

此外，我们还将提供针灸、火罐、刮痧、艾灸等中医适宜技术服务5次，并在入户床边提供血脂和心电图检查一次。

2.在签约期内，我们将提供15次上门服务，包括舒缓疗护服务，如心理辅导、营养膳食指导和疼痛治疗。

此外，我们还将提供入户床边检测血常规和心电图检查一次。

3.我们将开展健康状况评估，提供健康咨询和康复训练指导。

在签约期内，我们将提供12次上门服务，监测血压12次和血糖4次，并提供更换导尿管、胃管（不含材料费）和褥疮护理等可及性医疗服务。

此外，我们还将在入户床边提供血脂、肝肾功能和心电图检查一次。

4.我们将开展生活方式和健康状况评估，进行中医体质辨识。

在签约期内，我们将提供12次上门服务，监测血压12次和血糖4次，并提供更换导尿管、胃管（不含材料费）、雾化吸入（限10次）和家庭护理等可及性医疗服务。

此外，我们还将在入户床边提供血脂、肝肾功能和心电图检查一次。

5.我们将提供孕期健康管理，进行孕期体格和营养状况评估。

在签约期内，我们将提供上门注射黄体酮（限20次）和2次孕酮检测。

备注：服务超过规定次数，将收取10元/次的出诊费，诊疗费和材料费按江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）另行收取。

所有签约对象必须在购买城镇居民医保或新型农村合作医疗的基础上签约。

家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准，基础包签订以户为单位，其他包型以个人为单位。

每次就诊请携带签约卡、医保卡或合作医疗卡、身份证。

可及性医疗服务包含导尿、置胃管、小创面换药、输液（原则上不提供，只针对特需人群，且需经家庭医生办公室批准，签输液协议书）、褥疮护理、针灸等。

所有减免费用为患者持医保卡或合作医疗卡报销后的自费部分（自费部分限在签约单位就诊产生的费用）。

所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位。

7、我们将制定个性化的包裹服务内容和收费标准，并报区卫生计生委和物价部门备案。

8、我们的收费标准将遵循江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）。

9、请注意，对于急、危、重症患者，请直接拨打120.我们希望您能够理解并配合我们的工作。

化验单处：我们将确保化验单的准确性，并为您提供最优质的服务。

如果您对化验单有任何疑问，请随时联系我们。