通用病历模板.pptx

区未闻及杂音；脉率 84 次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水 冲脉，双侧足背动脉及
桡动脉搏动良好对称；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹 肌软，无压痛、反跳
痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝 肾区无叩击痛，移动
性浊音阴性，肠鸣音 3 次/分；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，四肢关 节无红肿、畸形，活
住院号 30453XX来自X.03.20 16：00 患者，***，男，57 岁，以“腹胀 3 个月，加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月。”为主诉入院。入
院前 3 个月，无明显诱因出现腹胀，无眼黄、尿黄，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心、呕吐、 及黑便，无尿少、浮肿及气促。当时未引起重视，故未就诊及治疗。此后腹胀逐渐加剧，1 个月前 出现气促，下肢浮肿，进行性消瘦，体重下降 5 斤左右，无畏冷、发热，无食欲不振、恶心，呕吐 、腹泻及便秘、黑便，无咳嗽、咳痰；无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无眼黄、尿黄；无牙龈出血 、皮肤、黏膜出血及晕厥、昏迷。多次就诊于我院门诊，服用“双克、安体舒通”等药物，症状 无改善，今再次就诊我院，门诊查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L， K:3.45mol/L,肝功、血糖及心肌酶正常。为进一步治疗，拟“腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?”收入院。否认“高血压、糖尿病、心脏病”及“肝炎、结核”等病史。入院查体：T:36.5℃ P:86 次/分 R:20 次/分 Bp:120/70mmHg，神志清楚，消瘦外貌，面色稍黄，全身皮肤粘膜未见出血点、 淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无明显黄染，眼睑无浮肿，双侧瞳 孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射灵敏, 口唇无紫绀,伸舌居中,颈软，颈静脉无怒张,肝颈静脉回 流征阴性,双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。HR:86 次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌软，无 压痛、反跳痛，肝、胆、脾及包块未触及，墨斐氏征阴性。无移动性浊音阳性，肝上界位于右锁 骨中线上第五肋间,肝肾区无叩击痛, 肠鸣音 3 次/分。无气过水声及振水音。双下肢重度浮肿。 四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌,肱三头肌反射,腱反射正常,双巴氏征,克氏征,布氏征阴性。 初步诊断：腹胀待查：乙型肝炎，肝硬化？肝 Ca?。拟诊讨论：患者，男，57 岁，腹胀 3 个月， 加剧伴气促、浮肿、消瘦 1 个月，查生化示：HBsAg(+),ALB:25g/L,TB：47.7mol/L，DB：15.1mol/L， 故考虑乙型肝炎，肝硬化致腹胀可能。患者年龄较大，故应注意排除肝 Ca 可能。待肝胆 CT 检查 后以明确。诊疗计划：1.完善各项相关检查；2.予以肝氨护肝、丹参酮改善循环、补充白蛋白，利
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。 婚育史:已婚，育有 4 个子女，配偶已故，子女均体健。 家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、 结核病”传染病史者。
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学海无涯
*** 区 医 院 病 历 记录 单
姓名 &*&
科别 内科
床号 37
住院号 35356
肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称 ，未触及包块，无压痛
；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正 常清音，双肺呼吸音粗
，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常 ，位于左锁骨中线第 5
肋间内 0.5cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率 84 次/分 ，心律齐，各瓣膜听诊
心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过 140/90mmHg，最 高达 160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控 制于 130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1 天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视 物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟 “ 高血压病 2 级、糖尿病？”收住我科。发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常 ， 体重无明显变化。
下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双膝腱反射正常，指鼻试验阴性，双巴氏征阴性。入院辅
检: TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足，血甘油三酯：2.98mmol/L，心电图：Ⅰ度房室传导
阻滞，血常规:WBC：8.6×109/L Gran﹪:72.7﹪ Hb:161g/L，肝功、肾功、心肌酶正常，诊断明确
尿等处理。二线林民忠主治医生看过病人后，指导上述治疗。
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学海无 涯
姓名 **
*** 晋 安 区 医 院
出院记录
性别 男
年龄 45 岁
病区病床 4-48
住院号 30444
住院 XXXX 年 12 月 04 日
出院 XXXX 年 12 月 18 日
住院 14
天
手术 / 年 / 月 / 日
病理号 /
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。否认“冠心病”病史。否认“肝 炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史， 预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性 物质接触史，无不良生活嗜好。
脉椎基动脉供血不足、高脂血症”收住院。既往史：无特殊。PE：T：36.0℃ P：68 次/分 R： 18
次/分 BP：115/75mmHg，神志清楚，全身皮肤粘膜色泽正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对
光反射灵敏；颈软，双肺呼吸音呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分，心律齐，各瓣膜
听诊区未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性， 肠鸣音 3 次/分；双
，予改善循环、降脂、抗感染等治疗，头晕好转，无咳嗽、咳痰，一般情况好，可予办理出院。
出院医嘱：1.门诊随诊。 2.带药：伯基 0.1 QD ×7 力平脂 0.2 QD ×7 胰激肽原酶 2# Tid ×
注：出院医嘱接住院经过下行书写。 1 页
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*** 市 医 院 住院病历
姓 名 科 别 内 科 病 房 四 区 病 床 号 37 住 院 号 35356 姓 名 ： 籍 贯 ： 性别：女 地址： 年 龄 ：74 岁 工 作 单 位 ： 无 婚 姻 ： 丧 偶 入 院 日 期 ：XXXX.11.24 08:30 民 族 ： 汉 族 采 集 日 期 ：XXXX.11.24 08:40 职业：无 病史陈述者：患者本人可靠度：可靠 过 敏 史 ： 未 发 现 记 录 日 期 ：XXXX.11.24 08:40 主诉：反复头晕 5 年，加剧 1 天。 现病史：缘于入院前 5 年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶
X 片号 /
入院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足 出院诊断：1.脑动脉椎基动脉供血不足
2. 高 脂 血 症 2. 高 甘 油 三 酯 血 症
3. 空 腹 血 糖 受 损 ? 3. 空 腹 血 糖 受 损
4.Ⅰ度房室传导阻滞
5.上呼吸道感染
住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归） 患者**，男，45 岁，以“反复头晕半年，加剧一周。”为主诉入院，缘于入院前半年，无明显诱
因出现头晕，呈持续性，休息可改善，反复发作，无视物旋转、头痛，无恶心、呕吐，无耳鸣、言
语含糊，曾就诊我院门诊，查 TCD 示：脑动脉、椎基底动脉供血不足。血甘油三酯：5.16mmol/L，诊
断为“脑动脉椎基动脉供血不足、高脂血症”，予“尼莫地平、敏使朗、力平脂”治疗，症状改
善。一周前头晕加剧，伴咳嗽、咳少量白痰，自服抗头晕药，症状无改善，遂求诊我院，拟“脑动
动自如，双下肢无浮肿；四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头
肌反射、膝腱反射正常，双巴氏征、克氏征、布氏征阴性。 辅助检 查
暂缺。 初步诊断：高血压病 2 级 糖尿病？ 记录者：
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**** 晋 安 区 医 院 病 历 记 录单
姓名 ***
科别 内科
病程记 录
床号 13
体格检 查 T：36.3℃ P：84 次 / 分 R：21 次 / 分 BP: 155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中
等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见 皮下出血点、皮疹，未见淤
斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏 下、锁骨上、腋下、腹股沟
等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染 ，结膜无充血，双侧瞳孔等
圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳 突无压痛；鼻外观无畸形
，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛 ，咽无充血，扁桃体无肿
大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴 性，气管居中，甲状腺无