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姓名 张三科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名：张三 工 作 单 位： 光明中学 性 别：女 职业/工种 退休教师 年 龄：58岁 户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯：上海 供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名： 日期：主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。

现病 史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。

出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。

（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。

为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。

（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。

既往 史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。

个人 史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。

月经 史：12312853--1999-5，绝经后无异常阴道出血史。

婚育 史：（1、结婚年龄）25岁结婚，（2、生育史）生育一子一女，健康，（3、爱人情况）爱人健康。

家族 史：（父母情况）父母均体健，（兄弟姐妹情况）兄弟一个，健康，（家族遗传病情况）无家族性、遗传性疾病史。

体格检查姓名张三科别肾内科床号520住院号170181 T 37.2 ℃P 90次/分 R20 /分 BP160/60 mmHg一般情况：发育正常，营养一般，贫血貌，颜面浮肿，神志清楚，精神可，自主体位，检体合作，对答切题。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅：无畸形，头皮完整无破溃，头发分布均匀。

眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，双侧瞳孔0.3cm，等大，对光反射（+）；耳：耳廓正常无畸形，乳突处无压痛，外耳道无异常分泌物；鼻：鼻外形正常，鼻中隔居中，鼻腔内无异常分泌物，双侧鼻唇沟对称；口腔：口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。

颈部：颈软，颈静脉无充盈，肝颈返流征（-），气管居中，双侧甲状腺未见肿大，未闻及血管杂音。

胸部：肺脏：望诊：胸廓两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸运动对称；触诊：两侧觉语颤对称，未及胸膜摩擦感；叩诊：两肺叩诊清音；听诊：两肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏：望诊：心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动不明显，未见异常搏动点；触诊：各瓣膜区未触及震颤，未及心包摩擦感；叩诊：心浊音界未见扩大；听诊：心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：望诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉显露；触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，无肌卫，未及包块，肝脾肋下未及；叩诊：叩诊鼓音，移动性浊音（-）；听诊：肠鸣音6次/分。

外生殖器及肛门：未检。

脊柱四肢：脊柱无畸形，双下肢无水肿，四肢活动自如。

神经系统：四肢肌力5级，生理反射正常，病理反射未引出。

专科检查贫血貌，面部浮肿，四肢可见凹陷性浮肿。

辅助检查肾功能（2009-6-2，杨思医院）：肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。

姓名张三科别肾内科床号520住院号170181 B超（2009-6-2，杨思医院）：左肾略缩小。

胸部X线检查（2009-5-30，杨思医院，200013）：提示支气管肺炎。

初步诊断：补充诊断1、胆囊结石签名：日期：慢性肾炎慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性高血压签名：日期：2009-6-1 10:15首次病程录一、病例特点1、患者，性别，*岁。

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2、因……入院，伴随症状，重要既往史。

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3、体检： (22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222)222222222222222222222222222222222222。

4、辅助检查： (2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222)222222222222222222222222222222222222222。

二、诊断及依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、肾性高血压：……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

三、鉴别诊断1、急性肾功能衰竭：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、糖尿病肾病：22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

姓名 张三 科别 肾内科 床号 520 住院号 170181四、诊疗计划（可分行书写）1、饮食：2、2、检查：3、3、用药：4、4、注意事项：医师签名：2011-8-17 10:15一、当日查房时患者的情况：患者入院后诉……，无……无……。

查体：……。

二、补充的病史及体征：王主治查房时补充病史……，补充体征……。

三、诊断及诊断依据1、慢性肾炎，慢性肾功能不全，尿毒症期：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

2、肾性高血压：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

四、鉴别诊断分析1、急性肾功能衰竭：……2、糖尿病肾病：……222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

五、诊疗计划1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：姓名张三 科别 肾内科 床号 520 住院号 170181医师签名： 日期：2011-8-17 10:15 ***一、当日查房时患者的情况（包括症状、体征、辅助检查结果等）患者入院后诉……，无……无……。

查体：……。

二、补充的病史及体征：王主任查房时补充病史……，补充体征……。

三、分析讨论（围绕患者诊断、治疗、化验检查结果，结合本专业新进展进行讨论）1、主要诊断的分析（包括诊断依据及鉴别诊断）：2、次要诊断的分析：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

3、目前治疗的主要问题或主要矛盾：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

4、预后评估：222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

5、新进展：2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。

四、诊疗意见（可分行书写）1、饮食：2、检查：3、用药：4、注意事项：五、注意事项（包括健康宣教、治疗、护理等）姓名 张三 科别 肾内科 床号 520 住院号 1701811、 注意……2、 注意……3、 注意……医师签名： 日期：2009-6-3 10:15 ***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。

查体：……。

检查结果……。

二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。

医师签名： 日期：2009-6-3 10:15 ***一、当日查房时患者的情况：患者症状……。

查体：……。

检查结果……。

二、对病情的分析患者……三、诊疗意见（不需分行）1、优质低蛋白饮食；2、改善肾功能（肾衰宁）；3、改善贫血（怡宝、福乃得）；4、控制血压（波依定、倍他乐克）；5、对症支持治疗；6、完善检查（血气分析、肾功能等）。

医师签名： 日期：2009-6-5 16：00抢救记录 抢救者：***副主任医师，***主治医师，***医师，***护师，***护士姓名张三科别肾内科床号520住院号170181抢救过程：患者于上午10时许，在输注青霉素液体约10分钟后，出现畏寒、全身发抖，并出现胸腹部皮疹，老年输液反应，伴有青霉素过程反应，立即停止输液，予地塞米松和葡萄糖酸钙静注，约15分钟后，症状消失，测体温38.2 ℃。