通用病例模板(第二版)
病历模板
今日查房，患儿无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，食欲、睡眠较好，尿、便正常。
查体：一般状况较好，无贫血貌，咽无充血，口腔粘膜光滑，心率100次/分,呼吸20次/分,血压100/75mmHg,心音有力,节律规整,双肺听诊呼吸音清,腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾肋下未触及，神经系统查体未见异常李春怀主治医师查房，看过患儿后指出：患儿血象粒细胞大于2.0×109/L，可给予庇护所方案（HDMTX+CF4+VP）,患儿体表面积为1.0m2其中HDMTX3000mg/m2,1/5-1/6量在30分钟内静点,余下量23.5h持续静点,结束后12h开始CF4解救,首次剂量30mg/m2 ,以后每6h一次,每次15mg/m2,共6-8次,MTX结束后开始静点1/3张水化液,3000ml/m2,共5天,同时应用VP方案及鞘内注射一次.本应跟据MTX血药浓度进行CF4解救，但本院无相关检查，故常规进行7次解救，目前无感染及出血倾向，应密切注意病情变化及药物毒性反应，注意皮肤粘膜护理，定期监测血象变化，防治感染。
维持治疗期间VDLD方案（VCR：2.0mg，d1，d8，d15，d22，静推；DNR：20mg，d1 d2 d3，静点；L-ASP：10000U，d9开始隔日一次静点共8次；Dex：6.0mg/天，d1-21足量口服，d22-d28开始减量至停），同时水化、碱化对症支持治疗梁东主任查房，阅病历详查患儿后指出，患儿已开始应用巩固治疗方案，采用CAT方案，具体为：CTX 480mg第1天静点，Ara-C 1.6g 12小时1次静点，共4次，依木兰 40mg 晚1次顿服，共服7天，地塞米松滴眼，水化5天，鞘注1次。
CTX及大剂量Ara-C可致恶心呕吐等胃肠道反应，可于化疗前应用洁丹静点，另外大剂量Ara-C可有眼部刺激症状，给予地塞米松滴眼。
CTX还可致出血性膀胱炎等不良反应，给予大量水化液减少不良反应发生机率。
病历书写模板
病历书写模板
1. 患者信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 就诊日期
•就诊日期：
3. 主诉
患者主要症状及就诊原因的简要描述。
4. 现病史
•发病时间：
•症状及表现：
•疼痛程度及部位：
•伴随症状：
•有无就诊过程及结果：5. 既往史
•外伤史：
•手术史：
•药物过敏史：
•家族史：
6. 体格检查
•一般情况：
•皮肤粘膜：
•头颅：
•眼科：
•耳鼻喉：
•口腔：
•颈部：
•心肺听诊：
•胸腹部：
•四肢及关节：
•神经系统：
•其他体征：
7. 辅助检查
•实验室检查：
•影像学检查：
•其他检查：
8. 诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
9. 治疗方案
•药物治疗：
•手术治疗：
•其他治疗措施：
10. 随访计划
根据患者的病情和治疗方案，制定相应的随访计划，并在每次随访时记录相关内容。
以上是病历书写模板，根据个人情况和临床医生的要求，适当调整和补充相应的内容。
务必仔细记录患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，以便于诊断和治疗的进行。
同时，在治疗过程中要及时记录治疗方案和随访计划，便于跟踪和评估疗效。
病历模板【范本模板】
首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。
1、患者为中老年女性,53岁,病程长，起病缓。
2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1。
5×1cm大小增大至约3。
5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。
门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。
既往有“高血压”病史5年,血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片 5mg qd”，血压控制尚可。
3、查体：T 36.5℃,P 80次/分，R 20次/分，BP138/95mmHg，神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。
左腋下可触及三枚肿大淋巴结,最大的约1.5×1×1cm,无压痛，无粘连及融合，活动尚可。
右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。
双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变,未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方,未见乳头内陷。
外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑,界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。
双乳无红肿，无乳头溢液。
4、辅查：血常规WBC7×109/L,N70%，L30%。
钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大.胸片及肝脏B超无异常发现。
拟诊讨论:初步诊断：1、左侧乳腺癌？诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm，无压痛，表面不光滑，界限不清,与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度“橘皮样"改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约1。
5×1×1cm.（4）钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能。
通用病历模板 (2)
河南安钢集团舞阳矿业有限公司职工医院住院病历首页姓名科别内科病房病床号住院号姓名：籍贯：性别：女地址：年龄：婚姻：丧偶入院日期：08:30民族：汉族采集日期：08:40职业：病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史:出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第1页姓名科别内科床号住院号体格检查T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP:155/90mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
万能病历模板
通用病例模板（第二版）主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体格检查T： P： R： BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
电脑打印病历通用模板
姓名 张三科别 肾内科 床号 520 住院号 170181 姓 名：张三 工 作 单 位： 光明中学 性 别：女 职业/工种 退休教师 年 龄：58岁 户口/居住地址： 上海三林镇天花庵卫家116号 籍 贯：上海 供史者(可靠性): 患者本人（可靠） 婚 姻： 未婚 入 院 时 间： 2009年6月1日 10:00出生地： 上海黄浦区 病史采集时间： 2009年6月1日 10:15主治医师首次查房诊断 1、慢性肾炎、慢性肾功能不全，尿毒症期 2、肾性高血压签名： 日期：主 诉： 反复泡沫尿、乏力五年，恶心呕吐一月。
现病 史：（1、发病情况）患者五年前无明显诱因下出现发热，（2、主要症状）多为白天低热，最高体温不超过38℃，（3、伴随症状）伴尿呈泡沫状，无腰痛腰酸、无尿色变红，（4主要阴性症状）无盗汗咳嗽或咯血，（5、诊疗情况）到当地医院就诊，尿检发现有明显的蛋白尿，无明显浮肿、高血压，当时考虑为“慢性肾炎”，予住院治疗1月后，症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗，未监测肾功能。
（2、主要症状）三月前又出现乏力、尿呈泡沫状，（3、伴随症状）伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐，（4、主要阴性症状）无发热畏寒，无血尿腰痛酸等症状，来我院查血肌酐为696umol/L 。
为行血液透析治疗，门诊以“慢性肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症”收住入院。
（6、一般情况）入院以来，患者精神尚可，胃纳差，体重减轻，大便正常，睡眠差。
既往 史：（1、疾病史）既往体健，无类似疾病史，（2、传染病史）否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史，（3、过敏史）否认药物、食物过敏史，（4、手术外伤史）否认重大手术外伤史，（5、输血史）否认输血史，（6、接种史）预防接种史不详。
个人 史：（1、出生/居住地）出生并居住于原籍，（2、接触史）否认疫水、疫区接触史，（3、嗜好和爱好）喜好体育运动，否认烟酒嗜好，（4、职业/工作条件/毒物史）长期从事教师工作，无毒物接触史，（5、冶游史）否认冶游史。
病历模板 (2)
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。
现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。
检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，树脂充填诊断：C6浅龋主诉：右下后牙酸痛不适半月现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。
近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。
检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。
建议：C6窝洞充填术处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填诊断：C6中龋主诉：右下后牙进食时疼痛一周余现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。
近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。
检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。
X线片示龋洞较大，无穿髓。
建议：C7窝洞充填术。
处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。
（或氢氧化钙垫底，充填）诊断：C7深龋主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。
检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。
X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。
建议：A6重新窝洞充填术处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。
诊断：A6继发龋主诉：右下后牙充填体脱落一周余检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露建议：C6重新窝洞充填术处理：C6去补，洞形修整，充填诊断：C6补脱主诉：右上后牙不适两周余现病史：两周前，患者右上后牙冷热刺激及酸甜食物刺激疼痛，对冷刺激更敏感，刺激去除后，疼痛随即消失，无自发性疼痛。
检查：C4颊侧牙颈部可见深楔状缺损（合面龋洞或可查及患牙有深牙周袋），探（-/+），叩（-），冷(++）,无松动。
门诊病历示范(使用的模板)
处理： 葡萄糖 250ml诊断： 急性胃肠炎
依替米星 0.2g
用法：静脉点滴 一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴 一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构： 宏村卫生院
既往史：既往体健，无急慢性传染病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住史，生有1儿1女，配偶及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及遗传病病史。
体格检查：体温38.6℃，脉搏80/min，呼吸17/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
依替米星 0.2g
用法：静脉点滴 一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴 一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构： 宏村卫生院
科别： 内科
就诊时间： 2016 年 5 月 25 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
今日患者无腹泻，呕吐。
体格检查：体温36.5℃，脉搏77/min，呼吸19/min。血压120∕80mmHg。心肺（—），余（—）
处理： 葡萄糖 250ml诊断： 急性胃肠炎
依替米星 0.2g
用法：静脉点滴 一日一次
葡萄糖 250ml
奥美拉唑 80mg
用法：静脉点滴 一日一次
医师签名（盖章）：
医疗机构：宏村卫生院
科别： 内科
就诊时间： 2016 年 5 月 22 日
主诉：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史：2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。
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预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无
不良反应。
行经天数 天
月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带 量不多，无异
月经周期 天
味，GXPX ，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm， 对光反射、集合反射存在。 耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红 肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
3、 相关治疗。（术前准备、内/外科治疗等）
写多个诊断]
鉴别诊断：
1、 XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有
的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一
步做XX检查排除之）。
2、 同上（一两个即可）
诊疗计划：
1、 饮食，X科护理常规、X级护理。
2、 完善XX检查以确定诊断
（小儿）
个人史：出生史GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认 产伤、新生儿窒息等病史。
癖。
喂养史：
母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食
生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身 高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。
通用病例模板（第二版）
主 诉：
现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发 症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认 “高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。 预防接种史不详。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、
Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专
科
情
况
实验室检查及其他检查
摘
要
患者XXX，男，X岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间，在
某院予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检
叩诊：
心脏相对浊音界如下
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
左锁骨中线距前正中线8~10cm
心界不大。
听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、
心包摩擦音。
桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高
史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，
常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕
动波及肿物隆起。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴 性。
叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾
X肋间，移动度约X（6~8） cm。 听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜
摩擦音。 心脏： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1） cm，搏动范
围直径约X（2.0~2.5） cm。 触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
体
格
检
查
T：
P：
R：
BP（小儿W）：
一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝淋巴结无肿大。
区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，X次/分。无血管杂音。
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及
压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，
无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽
搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好， 否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，
阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性
格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能
颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状 腺无肿大。
胸部： 胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。 呼吸节律规整。
肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第
查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。
专科情况：主要写阳性体征。辅助检查：写有诊断意义项目。
初步诊断：1、XX
诊断依据：
1、 流行病学资料：（可略）
2、 症状：（主诉）
3、 既往史：（导致其他诊断的病史）
4、 体检：
5、 辅助检查：
根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑）XX病。[可同时