住院医师-教学病例讨论模板

深圳市龙华区中心医院

住院医师规范化培训教学病例讨论（模板）

病历摘要

患者伍**，女性，50岁，因“突发头痛3天”入院，住院号：201546

1、患者中年女性，无头部外伤史。

2、患者因“突发头痛3天”由外院转入。缘患者于3天前无明显诱因出现

头痛，呈阵发性胀痛，以双外侧颞部为主，半天来出现呕吐胃内容物多次，非喷射性，非咖啡样液体，无头晕，无抽搐，无肢体乏力，无大小便失禁，外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。患者家属要求转我院进一步诊治，拟“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。发病以来患者呈嗜睡状态，大小便未见失禁。既往有高血压病1年余，无规律服药。

3、入院体检：T 37.0℃，P 75次/分R 20次/分BP 125/79mmHg。发育正常，

营养中等，急性病容，精神疲倦。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官及神经系统检查见专科情况。颈稍抵抗，气管居中。心、肺、腹部检查未见明显异常。脊柱四肢未见畸形。肛门、外生殖器未查。神经系统检查：嗜睡状态，呼唤睁眼，对答切题，指令动作，GCS评分14分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称。四肢肌张力争产。肌力Ⅴ级，深、浅反射存在，病理征未引出。Kernig征（—）rudzinski征（—）。

4、辅助检查：外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。

5、初步诊断：

（1）自发性蛛网膜下腔出血：脑内动脉瘤破裂？

（2）高血压病？

6、讨论题：