压力性损伤分期系统2019新指南
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南1. 介绍大部分压力性损伤均可以被避免(Avoidable)。
“可被避免”意味着接受治疗的患者发生了压力性损伤，而诊疗人员未能做到下列之一:评估病人的临床情况和压力损伤发生风险因素;计划和执行与病人需求和目标一致的干预措施;监测和评估干预措施的效果;根据需要修正诊疗措施压力损伤(Pressure injury, PI)是皮肤和深层软组织的局部损伤，通常位于骨隆突处或与医疗器械有关。
损伤可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能有疼痛。
损伤是由于强烈和/或长时间存在的压力或压力联合剪切力所导致。
软组织对压力和剪切力的耐受力可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
PI预防的关键组成包括:支撑面皮肤护理患者活动失禁护理营养和补水这些组成因素构成了预防策略的基础。
2. 风险评估政策a. 每个医疗结构均需要制定政策，包括:与医疗机构环境和临床需要相符的结构化风险评估方法;风险评估和再评估的时机(节点);风险评估的记录;医疗团队及成员间清晰的沟通过程b. 培训和教育:确保风险评估的准确和可靠c. 记录:团队间的沟通工具、诊疗方案合理的证据、监测患者治疗进展的基准3. 风险评估医疗机构需要针对不同的患者群体使用合适的筛选和风险评估工具;须对所有患者进行PI发生风险的评估;建议的筛选评估工具为Andersen;建议的全面风险评估工具为Waterlow或Braden 每当患者情况或环境改变后，均应该进行风险评估，例如进入手术室、跌倒、感染、禁食等下表列出了一系列临床场景及其需要进行的筛选或全面评估。
其中所表明的评估类型是最低需求表中列表并未包含所有情况，必须使用临床判断来确保所有情况下的患者均可得到正确的评估需要考虑的因素包括:活动和移动皮肤评估:是否有变化、是否完整?其他因素包括:皮肤干燥、红斑和其他变化营养指标，包括贫血、血红蛋白、血清白蛋白水平、营养摄入和体重影响灌注和氧气含量的因素，包括糖尿病、心血管系统功能、低血压、ABI和氧气消耗量皮肤湿度高龄虑下列因素对个体压力性损伤发生风险的潜在影响摩擦和剪切力感觉功能一般健康状况体温当个体被确认存在压力损伤发生风险时，制定和执行预防计划4. 皮肤评估确保风险评估过程包含完整的皮肤评估。
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南压力性损伤，这个名词或许对于许多人来说有些陌生，但它其实是一种在医疗护理中常见且需要引起高度重视的问题。
近年来，随着医学研究的不断深入和临床实践经验的积累，相关的指南也在不断更新和完善。
2019 年新发布的压力性损伤指南，为医护人员提供了更科学、更有效的预防和治疗策略。
首先，我们来了解一下什么是压力性损伤。
简单来说，压力性损伤就是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，引起局部组织缺血、缺氧、营养不良，从而发生溃烂和坏死。
这种损伤常见于长期卧床的患者、坐轮椅的人群，以及身体某些部位长时间受到压迫的人，比如那些使用不合适的医疗器械的患者。
在 2019 新指南中，对于压力性损伤的风险评估有了更为详细和准确的方法。
医护人员不再仅仅依靠单一的指标来判断患者是否有发生压力性损伤的风险，而是综合考虑多个因素。
例如，患者的身体状况、活动能力、营养状况、皮肤状况等等。
通过全面的评估，能够更精准地识别出高风险人群，从而提前采取预防措施。
预防压力性损伤的关键在于减轻局部组织的压力。
这包括定期为患者翻身、改变体位，使用合适的减压床垫和坐垫，以及避免患者长时间处于同一姿势。
新指南强调了翻身的频率和方法，根据患者的具体情况，制定个性化的翻身计划。
同时，对于那些无法自主翻身的患者，医护人员要特别注意帮助他们调整体位，确保身体各部位的压力得到均匀分布。
除了减压，皮肤护理也是预防压力性损伤的重要环节。
保持皮肤的清洁和干燥至关重要。
及时清理患者的排泄物，避免皮肤受到刺激和潮湿。
同时，使用温和的皮肤清洁剂，避免过度摩擦皮肤。
对于容易发生压力性损伤的部位，可以使用皮肤保护剂，增强皮肤的抵抗力。
营养支持在压力性损伤的预防和治疗中也起着不可忽视的作用。
新指南指出，患者的营养状况直接影响着组织的修复和愈合能力。
因此，要确保患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质。
对于存在营养不良风险的患者，要及时进行营养评估，并给予相应的营养补充。
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南一、压力性损伤(pressure injury）定义系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或与医源性设备有关.此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。
损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。
软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响。
二、1 级压力性损伤：皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。
在颜色变化前,可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。
皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤。
三、2 级压力性损伤：部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润,可以是充满浆液而完整或破掉的水泡.2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪（脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂.骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致。
2 级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤，包括失禁性皮肤炎，医疗粘性相关的皮肤损伤如皮肤撕裂伤,或外伤性伤口（烧伤、擦伤)。
四、3 级压力性损伤：全层皮层缺损此级病灶因已呈现全层皮层受损状态，在伤口中可见皮下脂肪(脂肪）和肉芽组织，且常会呈现卷状边（卷状的伤口边缘)。
也许会出现腐肉和/或焦痂。
组织损伤的深度也会因解剖位置不同而有所不同；脂肪组织较厚的区域会发展出较深的伤口。
也许会伴随潜行腔洞和隧道伤口.不会暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨头。
如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围,则属于无法分级的压力性损伤。
五、4 级压力性损伤：全皮层及组织缺损全皮层及组织损伤系指伤口处裸露或直接可触及其筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头，伤口可见到腐肉和/或焦痂.经常发生卷状边、潜行腔洞和隧道伤口之情形.深度随解剖位置而变化.如果腐肉或焦痂覆盖住组织缺损的范围，则属于无法分级之压力性损伤。
压力性损伤指南解读(2019版)
指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位 于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。
新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限 于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、黏膜内或黏膜下。
黏膜(呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜) 压力性损伤主要与医疗器械有关。
2.2皮肤和组织评估
新指南首次提出了可考虑使用皮下湿度/水肿测量装置作为常规临床皮肤 评估的辅助方法，在讨论部分也提到了多种皮肤评估的新技术，包括超声、 激光多普勒血流测定等，随着新技术的产生，相信对患者的皮肤评估会越 来越准。
2.3预防性皮肤护理 新指南在该部分纳入了旧指南“压疮预防的新兴疗法”的内容，除删除了 考虑在脊髓损伤患者中使用电刺激预防压力性损伤发生的推荐意见外，其 余部分无特别改动。
剪切力危害大！
这是一个病因性描述，由于诊断或治疗需要使用相关器械 导致的压力损伤，通常这种损伤的形状和器械一致。
此类损伤可以使用压力性损伤分期系统进行分期。
压力性损伤在2小时内即可形成，但治愈需要花3至5个月的时间 发生压力性损伤的老年人较无压力性损伤的老年人，死亡率增加4倍。 如压力性损伤不愈合，其死亡率增加6倍。 据估计，英国每年用于治疗压力性损伤的花费高达95亿英镑，占英国国 民卫生保健支出的4%。 美国每年约有160万压力性损伤患者，治疗费用也需上百亿美元。
非常好
摩擦力和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题
高度危险：10-12分； 极度危险：9分以下。
评分内容
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受损
非常受损
轻微受损
无受损
潮湿
持续潮湿
经常潮湿
偶尔潮湿
压力性损伤分期判断标准
压力性损伤分期判断标准压力性损伤分期使用 2019 版《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》中定义的压力性损伤分期体系，分为 1-4 期压力性损伤、不可分期压力性损伤、深部组织损伤，具体分期定义如下：1 期压力性损伤：皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤表现可能不同。
其中，皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，它们可能提示深部组织压力性损伤。
2 期压力性损伤：部分皮层缺损伴真皮层外露。
创基是有活性的、粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂。
3 期压力性损伤：皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。
组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位可能创面会更深。
可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和（或）骨的外露。
如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。
4 期压力性损伤：全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和( 或) 焦痂。
通常伴有创缘内卷、潜行腔隙和( 或) 窦道。
溃疡深度因解剖部位而异。
如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。
不可分期的压力性损伤：损伤程度不明的全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉和（或）焦痂覆盖，缺损程度难以确定，如果去除了腐肉和( 或) 焦痂，就能明确是 3 期或是 4 期压力性损伤。
深部组织压力性损伤：皮肤完整或不完整，局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色，或表皮分离后可见黑色创基或充血的水疱。
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南在医疗领域，压力性损伤一直是医护人员关注的重点问题之一。
随着医学研究的不断深入和实践经验的积累，关于压力性损伤的指南也在不断更新和完善。
2019 年新发布的压力性损伤指南为临床工作者提供了更具科学性和实用性的指导。
压力性损伤，俗称压疮，是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
这不仅给患者带来了身体上的痛苦，增加了感染的风险，还可能延长住院时间，加重医疗负担。
2019 新指南在压力性损伤的风险评估方面提出了更细致的要求。
过去，我们可能主要依靠一些简单的量表来评估患者发生压力性损伤的风险，但新指南强调了综合评估的重要性。
这包括患者的健康状况、活动能力、营养状况、皮肤状况等多个方面。
例如，对于患有慢性疾病、营养不良、行动不便的患者，其风险评估得分可能会更高，需要医护人员给予更多的关注和预防措施。
在预防压力性损伤方面，新指南也有了新的侧重点。
保持皮肤的清洁和干燥仍然是基础，但同时更加强调了合适的体位变换和减压措施的重要性。
以往，我们可能只是定时为患者翻身，但现在指南要求根据患者的具体情况制定个性化的翻身计划。
比如，对于极度消瘦的患者，可能需要更频繁地变换体位，并且使用特殊的减压床垫或坐垫。
另外，营养支持在压力性损伤的预防和治疗中也占据了重要地位。
新指南明确指出，要保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，以促进伤口的愈合和组织的修复。
如果患者存在进食困难或营养吸收不良的情况，可能需要通过静脉输注营养物质来补充。
在压力性损伤的分期和诊断方面，2019 新指南也进行了更新和明确。
以前的分期标准可能在某些情况下存在模糊性，导致诊断的不一致。
新指南对各期压力性损伤的特征进行了更详细的描述，使得诊断更加准确和规范。
例如，一期压力性损伤表现为局部皮肤的红斑，但与周围皮肤相比，温度可能会稍高；二期损伤则可见表皮破损和浅层溃疡；三期损伤会累及皮肤全层，甚至可能暴露皮下组织；四期损伤则会深达肌肉、骨骼等深层组织。
2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》解读
➢在临床中， 医务人员不应只关注体表皮肤， 也应重视医疗器械引起的黏膜 压力性损伤。
1期（stage1）
➢ 确保床面足够宽，患者翻身时不会接触床栏杆。 (C, ↑)
➢ 对于肥胖患者，选择增强压力再分布、降低剪切力、控制微环境的支撑面。 (GPS)
风险因素与风险评估
压力性损伤风险因素
➢ 糖尿病(A，↑↑) ➢ 灌注和循环不足(B1，↑) ➢ 体温升高(B1，↑) ➢ 压力点皮肤状态变化（GPS） ➢ 压力点疼痛（GPS） ➢ 总体和精神健康状态（GPS）
➢氧合不足（C，↑） ➢营养状况受损（C，↑） ➢皮肤潮湿（C，↑） ➢高龄（C，↑） ➢感官感觉受损（C，↑）
风险因素与风险评估
压力性损伤的风险评估
➢患者入院后尽快进行压力性损伤风险筛查，并定期识别存在发生压力性损伤风险人群。 ➢入院后及病情变化时，在筛查结果指导下进行全面的压力性损伤风险评估。 ➢对识别出的存在发生压力性损伤风险的患者制定和实施基于风险的预防计划。 ➢进行压力性损伤风险评估时：
• 使用结构化风险评估工具 • 包含一次全面的皮肤评估 • 评估额外风险因素对使用的风险评估工具进行补充
➢血液检验结果（C， ）
风险因素与风险评估
特殊患者压力性损伤风险因素
➢考虑术前制动时间、手术持续时间及美国麻醉医师协会身体状况分类对手术相关压力性损伤风险 的影响。(B2，↑)
➢考虑下列额外的危险因素对危重症患者发生压力性损伤的影响：重症监护持续时间、机械通气、
↑
压力性损伤2019新指南
压力性损伤2019新指南一、压力性损伤(pressure injury) 定义系指皮肤或皮下软组织局部损伤，通常位于骨突处或/ 与医源性设备有关。
此损伤病灶可能是完整的皮肤或开放性伤口，也可能伴随有疼痛感。
损伤的发生来自于强烈和/或长期的压力、或压力合并剪力。
软组织对于压力及剪力的耐受力也可能受到微气候(microclimate)、营养、组织灌流、合并症及软组织的状况影响(NPUAP, 2019b)。
与前版之差异说明：前版压疮定义仅呈现骨突处局部皮肤或皮下软组织损伤，对于促成压疮的危险因子尚未被证实，故未具体呈现。
新的压力性损伤定义，将医疗或某些器材所导致的皮肤或皮下软组织损伤均纳入说明,并明确的呈现压力及剪力影响组织耐受力的相关因子(Edsberg, 2019)。
二、1 级压力性损伤：皮肤完整，有无法反白的红斑局部区域皮肤完整，但有无法反白的红斑，肤色较深者，可能会有不同颜色的呈现。
在颜色变化前，可能会先出现可反白的红斑或感觉、温度及硬度上的改变。
皮肤颜色的改变不包括紫色或褐色的变色，这些可能意味着深部组织损伤(NPUAP, 2019b)。
与前版之差异说明：新版的1级压力性损伤内容明确的描述皮肤上的颜色变化，并增加深部组织损伤皮肤颜色的辨识(Edsberg, 2019)。
三、2 级压力性损伤:部分皮层缺损并有真皮层暴露部分皮层缺损并有暴露的真皮层，伤口床呈现粉红色或红色，组织湿润，可以是充满浆液而完整或破掉的水泡。
2 级压力性损伤不会看到皮下脂肪(脂肪)和深部组织，也不会有肉芽组织、腐肉及焦痂。
骨盆周围的皮肤损伤常导因于不良的微气候(microclimate) 和剪力；而发生于足跟部位的损伤则是因为受到剪力所致(NPUAP, 2019b)。
2 级压力性损伤不应该被用来描述与潮湿相关的皮肤损伤(moisture-associated skin damage, MASD)，包括失禁性皮肤炎(incontinence associated-dermatitis, IAD)，医疗粘性相关的皮肤损伤(medical adhesive related skin injuries, MARSI)如皮肤撕裂伤，或外伤性伤口(烧伤、擦伤)(NPUAP, 2019b)。
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频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 冰敷、吹风机、烤灯 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂
将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且更 新了压力性损伤的系统。
术语演变：压疮-压力性溃疡-压力性损伤
在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中， “压力性 损伤”替代了“压力性溃疡”，这一更改更加准确 地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。
除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替 代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除 了“可疑”二字。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内 卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损
发生原因：压力、剪切力、摩擦疗器械 或其他医疗设备有关
损伤特点：局限性损伤
相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症和软组织 情况
一期：指压不变白红斑，皮肤完整
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。
深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、
保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑
建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完 整性。
正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。
定时翻身
体位变换是预防压疮的最有效措施。使用各种器具 和敷料都不能替代翻身！
保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、海绵垫、 胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过半小时 避免出现剪切力 改善机体营养
适时的体位变化
侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕
平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予 软枕顶住，两小腿之间放软枕
俯卧位：胸部、膝部垫于软枕
坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或 每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。
病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的 软枕垫于肩胛、腰骶、足跟部
解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或
焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损 伤。
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，
不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和 /焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或
足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密黏附，完 整无红斑和波动感）不应去除。
伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部
伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌 腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦 痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同
医疗器械相关性压力性损伤
该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性
损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械 形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行 分期。
粘膜压力性损伤
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性
损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤 无法进行分期。12
皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些 颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。
另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及 “粘膜压力性损伤”两个定义。
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的 皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤
或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈 和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软
组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不 可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。