跌倒鱼骨图不良事件分析

医院不良事件分析

科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：330042

1、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:06

2、值班人员：护士：马平医生：

3、不良事件类型：老年病人跌倒

4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆

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6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属

住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。

7、不良事件发生地点：病房床旁

8、目击者：规培生胡医生

9、不良事件发生经过：

患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。

10、不良事件发生时处理方法：

再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。

11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理

（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。

12、科室是否发生过类似事件：是

13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析

报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日

原因分析：

整改措施：

1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。放置警示标牌，加强巡视及心理护理，

注意环境管理（P）

2、组织学习跌倒的危险因素（D）

3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。（C）

4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。（A）

讨论：

杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。

余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。

李冬梅：家属不够重视。

吴丹：病人自身很犟，家属也随之。

肖寒睿：患者年龄大、体弱，依从性不够。

王存杰：病人自身偏胖，天气炎热，不舒适的环境。

贺倩：本次跌倒经验教训：对于行动不便的患者及家属防跌倒知识宣教不够，护理人员及家属防跌倒意识不强，患者不适应被迫卧位，不会收床档，护理人员对防跌倒知识掌握欠佳都是此次跌倒的主要原因，在以后的护理工作中，应认真落实各项防范措施，防止跌倒发生。