不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件鱼骨图分析
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.Hale Waihona Puke 格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
患者跌倒鱼骨图分析
患者跌倒原因分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
跌倒发生率为0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施培训，患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%
4.不允许实习生单独操作。
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析认知因素护理人员重视不够病人因素与疾病有关的感觉、平衡障碍穿拖鞋文化程度低风险意识差对病人病情未掌握更换陪人生活照顾不到位跌倒护理人力不足宣教未落实防范设施不完善预防措施巡视不到位落实不到位缺少风险管理培训督导检查到位行为因素其他因素患者跌倒PDCA循环分析跌倒目S：标标P：计划D：实施C：检查A：处理准化1.护理部修订患者1."护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防1."护士长或质控小组按质护士长1."流程跌跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
控标准检查护士对患者定期组标准倒度、患者跌倒防范2."护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
跌倒防范措施的落实情织分析化。
发措施、患者意外跌3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、况。
讨论2."检查生倒应急预案。
重点交班。
2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，2."护士长考核护士对病人会，不经常率2."病人跌倒危险因如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑的跌倒评分是否准确。
断改进化。
0素评估率100%。
鞋。
3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等工作方3."巡视3.病陪人跌倒预防生活护理。
3."护士长检查病陪人跌倒法，提频繁知识知晓率100%。
预防知识的掌握情况。
高工作化。
4.完善跌倒防范设4."安装厕所扶手，防止患者跌倒。
4.护理部、科护士长不定质量，4."损害施，安装厕所扶手5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的期抽查跌倒防范措施的杜绝跌最低等。
监控。
执行情况。
倒的发化。
生。
科室：日期：____年__月__日。
跌倒事件-鱼骨图分析
1.护士长利用常态化组织学习患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2、加强对科室护士的管理、监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.入院时做好跌倒健康宣教。
4.每天加强对患儿陪护跌倒的宣教。
5.病房走廊应用干拖把拖、年幼患儿应穿合适的防滑鞋。
1.每班护士长和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.10月26日检查1、3床病人跌倒的评分正确。
3.10月27日提问黄杉杉对病人跌倒防范措施掌握。
4.10月26日查看走廊地板用干拖把拖。
科室组织跌倒事件的分析讨论会，组织学习跌倒的应急预案。
科Байду номын сангаас：儿科
日期：2016年10月12日
不良事件—跌倒事件的原因分析图
跌倒事件PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
给药错误发生率为0
1.落实患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案的演练。
2.加强护士责任心和提高护士安全防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感觉、平衡障碍穿拖鞋风险意识差文化程度低跌对病人病情未掌握更换陪人倒生活照顾不到位护理人力不足宣教未落实防范设施不完善督导检查到位预防措施巡视不到位落实不到位缺少风险管理培训行为因素其他因素患者跌倒 PDCA 循环分析跌倒目 标P ：计划D ：实施C ：检查A ： 处理S ：标 准化1.护理部修订患者 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防 1.护士长或质控小组按质 1.流程护士长 跌 跌倒防范与报告制 范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。
控标准检查护士对患者 定期组 标准 倒 度、患者跌倒防范 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
跌倒防范措施的落实情织分析 化。
发 措施、患者意外跌 况。
讨论 2.检查3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标识、生 率 0倒应急预案。
2.病人跌倒危险因 素评估率 100%。
3. 病陪人跌倒预防 知识知晓率 。
100%重点交班。
2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教， 如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑 鞋。
3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。
会，不 断改进 工作方 法，提 高工作经常 化。
3.巡视 频繁 化。
4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。
4.完善跌倒防范设4.损害质量，4.护理部、科护士长不定施，安装厕所扶手杜绝跌最低 5.弹性排班， 增加巡视次数， 加强对高危患者的期抽查跌倒防范措施的等。
倒的发化。
监控。
执行情况。
生。
科室：日期：年月日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。