COPD病例分享
一例COPD急性加重期患者病例分析
一例COPD急性加重期患者病例分析患者基本情况：该患者为65岁的男性，原有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，近期出现呼吸困难、咳嗽、咳痰加重等症状，导致日常生活能力下降。
患者存在长期吸烟史，并且未配戴过滤口罩。
无其他过敏史、家族史或其他基础疾病。
主诉：患者主诉呼吸困难，咳嗽、咳痰加重。
患者表示，近期上坡、上楼梯或较长距离的步行会导致呼吸困难，并且在休息后感觉有所缓解。
患者还描述了黏液痰液增多，咳嗽剧烈，尤其在清晨时分。
患者没有发热或胸痛的症状。
体格检查：辅助检查：动脉血气检查：pH 7.34, Paco2 62 mmHg, PaO2 54 mmHg, SaO2 88%。
胸部X线检查：双肺多发片状浸润影，特别是双肺下部。
诊断：根据患者的病史、临床表现以及辅助检查结果，可以初步诊断为COPD急性加重期（AECOPD），合并有肺部感染征象。
治疗方案：1.氧疗：根据动脉血气检查结果，患者存在严重缺氧，氧饱和度低于90%。
因此，氧疗应立即开始。
建议使用鼻导管或面罩给予氧气，保持氧饱和度在88%以上。
2.支持性治疗：患者存在呼吸困难，可能导致体力消耗过多，营养摄入不足。
因此，应该提供高热量、高蛋白质的饮食，并根据需要给予营养补充剂。
此外，患者应休息充足，避免过度活动，以减少呼吸负担。
3.支气管舒张剂：可以给予短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）来缓解呼吸困难和支气管痉挛。
这些药物可以通过吸入器或雾化吸入的方式给予。
4.抗生素治疗：考虑到患者存在肺部感染的可能性，可以给予广谱抗生素治疗，如青霉素类或第三代头孢菌素。
5.支持性护理：患者应接受密切监测，包括体温、呼吸频率、心率、血压以及动脉血气指标的监测。
此外，注意呼吸道清洁，帮助患者清除痰液。
随访与预后：患者应随访定期评估治疗效果和病情变化。
在治疗过程中，患者的症状应逐渐缓解。
如果患者病情进展，应及时调整治疗方案或考虑其他干预措施，如机械通气。
copd病例讨论记录范文
copd病例讨论记录范文
病例介绍:
患者王先生,68岁,男性。
主诉:反复咳嗽、气促加重半年余。
既往有30余年吸烟史,戒烟5年。
病史重述:
患者半年前开始出现咳嗽、气促,起初症状较轻,活动后气促明显,伴咳嗽、少量白色泡沫痰,未引起重视。
近2个月症状加重,休息时也有轻度气促感,咳嗽更为频繁,痰量增多。
就诊后被确诊为慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期。
经住院治疗后症状有所缓解,遂出院。
体格检查:
患者神志清醒,呼吸运动对称,双肺呼吸音粗糙,有散在干湿性罗音。
辅助检查:
1.血常规、生化常规无明显异常。
2.胸部CT:双肺尤其下肺野可见大片斑片状磨玻璃密度影,bronchiolectasis表现。
3.肺功能检查:FEV1/FVC 54%,支气管舒张试验阴性。
诊断分析:
根据临床表现、影像学及肺功能检查结果,符合COPD诊断标准。
本例患者长期吸烟史是发病的主要危险因素,基础疾病存在,且有反复加重发作病史。
讨论要点:
1.COPD的病因、发病机制及临床表现。
2.COPD急性加重期的诊断标准及治疗原则。
3.COPD的预防及长期管理措施(戒烟、规律用药、运动、监测等)。
4.本例患者的具体治疗方案(药物、非药物)及出院后随访安排。
总结:
COPD是一种常见的慢性呼吸系统疾病,发病率和病死率均较高。
早期诊断、积极治疗以及良好的生活方式调整对预后至关重要。
同时加强公众对COPD的认识,提高发现率和管理率也很有必要。
copd病例讨论记录范文
copd病例讨论记录范文
以下是一份COPD病例讨论记录范文:
COPD病例讨论记录
个案背景:
- 患者:李先生,72岁
- 诊断:慢性阻塞性肺疾病(COPD),中重度
- 既往史:40年吸烟史,戒烟5年
- 主诉:反复咳嗽、气促加重2个月
实验室检查及影像学结果:
- 血气分析:PH 7.38,PaCO2 52mmHg,PaO2 62mmHg
- 肺功能测试:FEV1/FVC为55%,FEV1为42%
- 胸部X线:肺纹理增强,双肺呈囊性改变
诊断评估:
根据患者症状、体征、实验室和影像学检查结果,符合COPD中重度类型特征。
治疗方案:
1. 药物治疗:
- 支气管扩张剂:长效β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物
- 吸入类固醇:预防和治疗急性加重期
2. 非药物治疗:
- 戒烟
- 氧疗
- 胸部物理治疗
- 营养支持
- 运动训练
随访和教育:
1.定期门诊随访,评估病情变化
2.教育患者正确使用吸入器及其重要性
3.指导患者进行适当的体力活动和运动
4.叮嘱患者注意预防感染,避免刺激性因素
病例总结和讨论要点:
1. COPD的早期发现和诊断至关重要
2. 戒烟是最有效的干预措施
3. 合理采用药物和非药物综合治疗
4. 管理急性加重期,防止并发症
5. 加强患者教育,改善生活质量
以上是一份COPD病例讨论记录的示例,旨在总结病史、诊断分析、治疗方案以及需要注意的要点。
在实际工作中,需要根据具体病例情况进行详细论述和分析讨论。
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病例讨论
阶段监测
2011-1-28生化指标复查： 生化指标复查： 生化指标复查
白蛋白 （g/L） ） 前白蛋白 转铁蛋白 （mg/L） （g/L） ） ）
K
4.2 5.6
Na
142 138
P
0.65 0.51
Glu
6.2 13.4
1-28 32 1-25 27
124 62
0.94 0.85
病例讨论
病例讨论
实验室检查（1） 实验室检查（ ）
– 血常规：WBC:18*10e9，N%：85%， 血常规： ， ： ， HB:120g/L,CRP:65ug/L. – 血气： PH:7.14, PO2 6.14kPa，PCO2 11.65Kpa,SaO2 血气： ， 78%； ； – 生化指标： 生化指标： K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu： ： ： 13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（Alb）27g/L ；前 白蛋白（ 白蛋白 ） 转铁蛋白（ 白蛋白（ 白蛋白（Palb）62mg/L ；转铁蛋白（TRF）0.85g/L； ） ） ； – X-ray：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透 ：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影， 亮度增高，肺气肿。 亮度增高，肺气肿。 – 心电图：房颤律，肺性 波。 心电图：房颤律，肺性P波
Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993 Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995
为什么选择能全力(瑞高、瑞素) 为什么选择能全力(瑞高、瑞素)
2006 ESPEN肠内肠外营养指南推荐：整蛋白质 ESPEN肠内肠外营养指南推荐 肠内肠外营养指南推荐： 剂适用于绝大数患者。 剂适用于绝大数患者。 2010《加拿大机械通气的危重患者治疗指南》 2010《加拿大机械通气的危重患者治疗指南》 推荐：开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。 推荐：开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。 多项临床实验证实：短肽与整蛋白制剂 多项临床实验证实： 疗效无差异 吸收无差异 整蛋白可以减少胃肠道并发症的发生
copd病历模板
copd病历模板
病历名称：慢性阻塞性肺疾病（COPD）病历
患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 联系方式：XXX 居住地址：XXX
主诉：持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难，病程为数月至数年不等。
现病史：患者自述在过去数月或数年中，出现持续性的咳嗽、咳痰和呼吸困难。
症状在冬季加重，偶有喘鸣音。
既往有吸烟史，每天XX-XX支，持续XX年。
有家庭暴露史，父母均患有慢性阻塞性肺疾病。
体格检查：体温正常，呼吸频率稍快，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。
心音正常，无杂音。
诊断：根据主诉、现病史、体格检查和影像学检查，确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
治疗计划：
1.吸氧治疗，必要时使用呼吸机；
2.使用支气管舒张剂和抗炎药物，如沙丁胺醇、茶碱等；
3.进行肺功能锻炼，如步行、慢跑等；
4.建议戒烟，避免空气污染环境；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
出院医嘱：
1.继续吸氧治疗，每日XX-XX小时；
2.按规定使用支气管舒张剂和抗炎药物；
3.进行肺功能锻炼，每日至少30分钟；
4.避免空气污染环境，减少外出；
5.定期随访，每XX个月进行一次。
以上是一份简单的COPD病历模板，包括了患者信息、主诉、现病史、体格检查、诊断、治疗计划和出院医嘱等内容。
需要注意的是，病历书写需要严谨、详细，根据患者的具体情况进行相应的调整和修改。
同时，病历中涉及到的药品名称、剂量、使用方法等应该遵循医生的建议和规定。
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第15页，共20页。
检查项目
PH
PaCO2 血
气
PaO2
分
析 HCO3－
BE
SO2
检查结果 7.35
8.0kpa 11.4kpa 32mmol/L 7mmol/L
96%
检查项目
检查结果
肝肾功能、酶谱 及电解质
空腹血糖
正常 6.0mmol/l
糖化血红蛋白
5.8%
血脂 肿瘤指标
内毒素
总胆固醇5.2mmol/L
第14页，共20页。
检查项目
WBC X109
RBC
血
X1012
常
Hb
规
g/l
N%
%
PLT X109
检查结果 15-10-30
检查项目
检查结果
7.20 4.38 134
大便常规、尿常规
凝血常规、甲功、冷凝 集
血沉
基本正常 正常
70mm/h
63.1
CRP
80mg/l
154.4
痰培养（2次） 正常菌群生长
CY211、AFP、CEA、 NSE等 均正常
0.35 EU/ML
第16页，共20页。
检查项目 肺功能 腹部B超 心电图
检查结果 FEV1/FVC：45% FEV1占预计值百分比：25% 肝胆胰脾肾输尿管未见异常
copd病例
23
病情发展经过
痰培养加药敏： 痰培养加药敏： 10次均示鲍曼不动杆菌：对阿米卡星敏感 次均示鲍曼不动杆菌： 次均示鲍曼不动杆菌 左氧中敏，其余全耐药。 ，左氧中敏，其余全耐药。 2次嗜麦芽窄食单胞菌：阿米卡星、左氧、 次嗜麦芽窄食单胞菌： 次嗜麦芽窄食单胞菌 阿米卡星、左氧、 SMZ、舒普深敏感 、 痰真菌培养显示无真菌，涂片未见霉菌 痰真菌培养显示无真菌，
7
胸部X线 胸部 线
8
肝肾功能： 肝肾功能：TP 54.1g/L Alb 18.6g/L Glb 15.5g/L 谷丙 48.7u/L 谷草 52.8u/L 血糖： 血糖：8.63mmol/L 电解质： 电解质：Cl 89.4mmol/L CO2 38.5mmol/L 大便常规、尿常规：正常 大便常规、尿常规： ECG：肢导联低电压 ：
19
检查
胸片示肺部感染无明显 吸收且有逐渐加重趋势
20
讨论三
病情加重的原因 诊断？ 诊断？VAP 治疗方案？ 治疗方案？
21
治疗更改－ 月 日 治疗更改－3月10日
抗生素： 抗生素：阿米卡星 0.4 bid，马斯平 2.0 ， q12h 机械通气——气管切开，SIMV 气管切开， 机械通气 气管切开 沐舒坦 150mg 静滴 q8h 输白蛋白
3
体查
T 36.8℃，P85次/分，R28次/分，BP 167/98mmHg ℃ 次分 次分 慢性病容，嗜睡，颜面潮红，双球结膜水肿， 慢性病容，嗜睡，颜面潮红，双球结膜水肿，颈静 脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿 脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低， 罗音及少量哮鸣音，心率85次/分，率齐，腹平软， 罗音及少量哮鸣音，心率 次 分 率齐，腹平软， 肝脾未扪及，双下肢轻度凹陷性浮肿。 肝脾未扪及，双下肢轻度凹陷性浮肿。
COPD病例汇报
其实是答辩的标题地方
病例介绍 问题讨论
文献学习 主要内容 病例总结
病例介绍
病例介绍
问题讨论
文献学习
病例总结
病例1
病史简介
谢日浩，男，68岁，ID1273095，11-12入院 患者缘于30多年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，
症状反复发作 于当地医院治疗后症状可缓解，但症状反复发作，进
病例介绍
问题讨论
文献学习
病例总结
转归
患者持续昏迷状态、无法配合 呼吸锻炼、间断行CRRT治疗
11月27开始反复 出现消化道出血
家属放弃 积极治疗
病例介绍
问题讨论
文献学习
病例总结
病例2
病史简介
梁河清，男，78岁，ID237458，11-17入院 患者缘于 12 年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴气促，活 动后加重，曾多次于我院就诊，肺功能提示中度阻塞性通气 功能障碍，长期服药及家庭氧疗，控制一般，长于冬春季症 状加重。2周前兴奋、多话、言语杂乱 ，未就诊，3小时前出 现端坐呼吸，意识不清，立即呼叫120来送我院急诊科。
• 后果
– 肺过度充盈（FRC增加到正常值的2倍） – 呼吸系统时间常数增加
Peress L, Sybrecht G, Macklem PT. The mechanism of increase in total lung capacity during acute asthma. Am J Med 1976; 61: 165-169 McCarthy DS, Sigurdson M. Lung elastic recoil and reduced airflow in clinically stable asthma. Thorax 1980; 35: 298-302 Colebatch HJ, Finucane KE, Smith MM. Pulmonary conductance and elastic recoil relationships in asthma and emphysema. J Appl Physiol 1973; 34: 143-153 Cormier Y, Lecours R, Legris C. Mechanisms of hyperinflation in asthma. Eur Respir J 1990; 3:619-624 Collett PW, Brancatisano T, Engel LA. Changes in the glottic aperture during bronchial asthma. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 719-723 Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect. Am Rev Respir Dis 1982; 126: 166-170 Ranieri VM, Grasso S, Fiore T, Giuliani R. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperinflation. Clin Chest Med 1996; 17: 379-394
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Data source: Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 19
精品课件
Velickovic G, et al, Med.Hyg, 1995
为什么选择能全力(瑞高、瑞素)
2006 ESPEN肠内肠外营养指南推荐：整蛋白质 剂适用于绝大数患者。
2010《加拿大机械通气的危重患者治疗指南》 推荐：开始行肠内营养治疗时使用整蛋白制剂。
慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例 (B级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
精品课件
为什么选择卡文（AIO）
减少糖、脂、蛋白质单独输注的副作用，提高糖脂利用率，促进 氮平衡。
减少操作，降低导管感染的风险 减少血栓和静脉炎的形成 对肝功能影响小 避免血糖波动
多项临床实验证实：短肽与整蛋白制剂 疗效
无差异 吸收
无差异 整蛋白可以减少胃肠道并发症的发
生
精品课件
阶段监测
病例讨论
白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 K
（g/L） （mg/L） （g/L）
1-28 230211-1-281生24化指标复0.9查4： 4.2
1-25 27
62
0.85 5.6
Na P Glu
250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白蛋白：10g/d(2011-1-29~2011-2-1) NPC:860Kcal+225Kcal+439×2Kcal=1963Kcal 热氮比：146：1 葡萄糖提供能量比：46%。
入院第一周内应通过肠内营养提供目标热卡的50%以上的能量以获得临床益处。
通气、吸痰等对症处理后，SpO2可升至98%，神志呈嗜睡状，心率波动在98~115次/分， 房颤律，血压90~105/50~65mmHg,尿量：50~80ml/h,行右颈内静脉穿刺置管术，测CVP： 12~15cmmHg。 11：30复查血气：PH:7.21, PO2 15.14kPa，PCO2 9.51Kpa,SaO2 98%；
精品课件
指南不是法律，指南 不是规定，指南不保证有益于预 后，指南从不替代临床判断。
these guidelines
—Do you feel misguided by all
精品课件
精品课件
142 0.65 6.2 138 0.51 13.4
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施：
2011-1-29患者生命体征平稳，精神一般。 EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲100ml/h, 每2小时回
抽观察胃内残余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml
COPD患者的
营养支持个案1例
东莞中医院ICU
精品课件
病历讨论 （ 简要病史）
病例讨论
患者罗××，男性，80岁，160cm。 COPD史20年，吸烟史40余年。 因“反复气促、咯痰15年，加重1天”于2011-1-23 8：50入院。 T:38°C P:125次/分 R:32次/分 BP:88/46mmHg 查体：昏睡状，面色苍白，形体削瘦，颈静脉怒张，肝颈静脉回流
精品课件
患者转归
病例讨论
2011-2-4患者生命体征平稳，精神良好。
EN：予能全力500ml,(1Kcal/ml)，Bid，鼻饲 100ml/h, 每2小时回抽观察胃内残余量；家人自带 蛋白粉、粥油，蛋白粉约75g/d。
PN：10%脂肪乳250ml(1-29~2-5)
谷氨酰胺（喜能）10g/d
2-05开始试脱机，2-07拔除经口气管插管，2-14转入 普通病房。
精品课件
治疗方案
原则：呼吸支持（SIMV+PSV） 抗感染（泰能） 营养支持治疗。
精品课件
病例讨论
营养支持方案
病例讨论
营养支持具体方法：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病 人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养（B级） , 但是由于患者存在肺源性心脏病右心功能差，体循 环瘀血，另外正压通气导致膈肌下移，腹压升高， 以及严重应激对胃肠道功能的抑制，所以营养支持 方案采用EN+PN,以PN为主，逐渐向EN过渡。
–X-ray：双肺纹理增粗，左下肺见斑片状阴影，两肺透 亮度增高，肺气肿。
–心电图：房颤律，肺性P波。
精品课件
临床诊断
AECOPD Ⅱ型呼衰 肺性脑病 肺源性心脏病 营养不良（混合性）
精品课件
病例讨论
病例讨论
处理过程
转入ICU 9：10予留置胃管并负压引流约300ml胃内容物后行经口气管插管、接呼吸机辅助
精品课件
总结
营养不良是COPD的常见合并症 营养支持是疾病综合治疗的一部分 营养支持可改善疾病与营养不良之间的恶性循环 个体化治疗，供需平衡，改善预后 另外对常规营养支持“无反应（no response）”的
COPD患者，可采取对患者进行选择性营养支持，如补 充精氨酸、支链氨基酸、谷氨酰胺。
2009ASPEN营养支持治疗与指南
精品课件
—
阶段监测
病例讨论
白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 K
(g/L)
(mg/L) (g/L)
2-03 201318-2-3生化22指1 标复查2.：1
4.4
1-28 32 1-25 27
124
0.94 4.2
62
0.85 5.6
Na P Glu
140 1.1 7.8 142 0.65 6.2 138 0.51 13.4
若有证据证明患者入院时存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且施肠内营养难以实施时，宜在充分复苏后尽早开 始肠外营养。 (C级)
—2009ASPEN肠内肠外营
具体措施： 2011-1-24~2011-1-25 患者神志转清，BP：110~125/72~80mmHg,HR： 95~110次分。（急性期采取允许性低热卡原则供能） EN：予鼻饲粥油，每次约100mL,Tid,鼻饲2小时后回抽观察胃内残余 量。 PN：卡文（“全合一”静脉营养液）1440ml/d(1000Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d NPC:860Kcal+60Kcal=920Kcal 热氮比：131：1 葡萄糖提供能量比：53%。 持续诺和灵R泵入使血糖维持在（7~11mmol/L）
生化： K：5.4mmol/L,Na:136mmol/L,P:0.49mmol/L,Glu：14.2mmol/L Cr:175umol/L.
APACHEⅡ :15 考虑患者生命体征尚不平稳，当日未予营养支持，持续胃肠减压。
危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行。 (E级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
危重病人急性应激期营养支持 热量目标值20~25Kcal/kg.(D级)
—2006 ESPEN肠内肠外营养指南
精品课件
营养支持方案
病例讨论
具体措施： 2011-1-26患者生命体征相对平稳，精神稍疲倦。（平稳期COPD患者采 用高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、目标能量供能原则） EN：予能全力500ml/d,(1Kcal/ml)，鼻饲30ml/h起，逐渐增加至 80ml/h, 每2小时回抽观察胃内残余量。 PN：卡文1440ml/d(1000Kcal) +10%脂肪乳250ml/d(225Kcal) 谷氨酰胺（喜能）10g/d 白蛋白：10g/d NPC:860Kcal+225Kcal+439Kcal=1524Kcal 热氮比：138：1 葡萄糖提供能量比：42%。
（+），桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅促，双肺听诊呼吸音低，双中下 肺可及少量干湿性啰音，HR125次/分，房颤律，瓣膜区未及明显杂音， 腹平软，肠鸣音减弱，1~2次/分，双下肢轻度水肿。
精品课件
病例讨论
实验室检查（1）
–血常规：WBC:18*10e9，N%：85%， HB:120g/L,CRP:65ug/L.
–血气： 78%；
PH:7.14,
PO2
6.14kPa，PCO2
11.65Kpa,SaO2
–生化指标：
K：5.6mmol/L,Na:138mmol/L,P:0.51mmol/L,Glu： 13.4mmol/L,Cr:190umol/L;白蛋白（Alb）27g/L ；前 白蛋白（Palb）62mg/L ；转铁蛋白（TRF）0.85g/L；