医院医疗保险管理制度

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医疗保险管理工作制度范文(4篇)

医疗保险管理工作制度范文(4篇)

医疗保险管理工作制度范文第一章总则第一条为规范医疗保险管理工作,明确工作职责和权责,提高工作效率和质量,依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员,包括医疗保险管理部门及其所属的其他单位。

第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服务。

第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理的医疗保险待遇,提高医疗费用使用效益,保障医疗保险基金的安全和可持续发展。

第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则,坚持优质、高效、便捷的服务理念,积极推进信息化建设,提升管理水平。

第二章工作职责第六条医疗保险管理工作的主要职责有:(一)执行国家和地方有关医疗保险政策和规定;(二)做好医疗保险缴费管理工作,确保缴费及时准确;(三)制定医疗保险待遇目录,规范医疗保险待遇范围;(四)审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量;(五)建立和完善医疗保险信息系统,提高数据管理能力;(六)开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作;(七)协调相关部门和单位开展医疗保险工作,加强合作与沟通;(八)加强医疗保险基金的管理和使用监督;(九)做好医疗保险相关统计工作;(十)及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。

第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管理部门根据本制度确定。

第三章工作流程第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行,具体流程根据实际情况和工作需要进行调整。

第九条医疗保险管理工作的核心流程包括:(一)缴费管理流程:参保人员按时足额缴纳医疗保险费用,医疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。

(二)待遇申报流程:参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗机构就医时,医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定,向医疗保险管理部门申报医疗费用。

医院医疗保险协议管理制度

医院医疗保险协议管理制度

一、总则为加强医院医疗保险管理工作,规范医疗保险服务行为,保障医疗保险基金的安全和合理使用,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规,结合我院实际情况,特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院与医疗保险经办机构签订医疗保险协议的各类医疗保险服务。

三、协议管理1. 医疗保险协议的签订我院与医疗保险经办机构签订医疗保险协议,应当遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则,明确双方的权利、义务和责任。

2. 医疗保险协议的内容医疗保险协议应当包括以下内容:(1)医疗保险基金的使用范围和支付标准;(2)医疗保险服务的项目、标准和费用;(3)医疗保险费用的结算方式和期限;(4)医疗保险信息的交换和共享;(5)医疗保险纠纷的处理;(6)其他有关事项。

3. 医疗保险协议的履行(1)我院应当严格按照医疗保险协议的规定,提供符合规定的医疗保险服务;(2)医疗保险经办机构应当按照医疗保险协议的规定,及时足额支付医疗保险费用;(3)双方应当加强沟通,及时解决医疗保险服务中的问题。

四、医疗保险服务管理1. 医疗保险服务的提供(1)我院应当根据医疗保险协议的规定,合理检查、合理治疗、合理用药,提高医疗质量;(2)我院应当严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,确保医疗保险服务的合理性和规范性;(3)我院应当加强医疗保险服务的监管,防止违规行为的发生。

2. 医疗保险费用的结算(1)我院应当按照医疗保险协议的规定,及时、准确地向医疗保险经办机构报送医疗保险费用结算资料;(2)医疗保险经办机构应当按照医疗保险协议的规定,及时审核并支付医疗保险费用;(3)双方应当建立医疗保险费用结算的监督机制,确保医疗保险基金的安全和合理使用。

五、医疗保险信息管理1. 医疗保险信息的收集和整理我院应当建立健全医疗保险信息收集和整理制度,确保医疗保险信息的真实、准确、完整。

2. 医疗保险信息的共享和交换我院与医疗保险经办机构应当加强医疗保险信息的共享和交换,提高医疗保险服务效率。

人民医院医保管理制度

人民医院医保管理制度

第一章总则第一条为规范我院医疗保险管理工作,保障参保人员合法权益,提高医疗保险服务水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等法律法规,结合我院实际情况,特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有参保人员及医疗保险相关工作。

第二章组织机构及职责第三条成立医疗保险工作领导小组,负责我院医疗保险工作的组织、协调和监督。

第四条医疗保险工作领导小组下设医疗保险办公室,负责具体实施以下工作:1. 负责医疗保险政策的宣传、咨询和解释工作;2. 负责医疗保险费用的审核、报销和结算工作;3. 负责医疗保险信息的收集、整理和分析工作;4. 负责医疗保险制度执行情况的监督检查;5. 负责与其他医疗保险管理部门的沟通与协调。

第三章医疗保险服务第五条我院严格执行医疗保险政策,为参保人员提供以下服务:1. 合理检查、合理治疗、合理用药,确保参保人员享受基本医疗服务;2. 优化就医流程,为参保人员提供便捷、高效的医疗服务;3. 严格执行医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准;4. 加强医保信息化建设,提高医保结算效率。

第四章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用管理应遵循以下原则:1. 依法合规,确保医疗保险基金安全;2. 公开透明,接受社会监督;3. 节约高效,提高医疗保险基金使用效益。

第七条医疗保险费用结算流程:1. 参保人员就诊时,出示医保卡、身份证等相关证件;2. 医疗机构核对参保人员身份,确认医保待遇;3. 医疗机构按照医保政策,对参保人员费用进行审核;4. 医疗机构与参保人员确认费用结算;5. 医疗机构将结算信息上传医保管理部门。

第五章医疗保险监督与检查第八条医疗保险工作领导小组负责对医疗保险工作的监督检查,确保医疗保险政策的有效实施。

第九条医疗保险办公室对以下内容进行监督检查:1. 参保人员就医行为的合规性;2. 医疗机构收费行为的合规性;3. 医疗保险费用结算的合规性;4. 医疗保险基金的使用效益。

医院医保管理制度15篇

医院医保管理制度15篇

医院医保管理制度医院医保管理制度15篇在我们平凡的日常里,我们可以接触到制度的地方越来越多,制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。

大家知道制度的格式吗?以下是小编为大家收集的医院医保管理制度,希望能够帮助到大家。

医院医保管理制度1(医保管理部分)1、认真核实医保病人的IC卡,正确输入病人基本信息。

2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等,对医保病人的'医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。

3、负责核查医保病人的真实性。

4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作。

保证系统正常运行,规范、正确的进行计算机操作。

5、当日工作完成后,应及时汇总医保与非医保收费金额,并将收费及时解交银行。

医院医保管理制度21、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策,建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定,提高业务素质。

积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。

协调好医保管理中心,参保职工、医院等多方面的`关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神,严格掌握医保病种范围和用药范围,确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护,保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

医院医保管理制度3一、病员住院期间,其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

三、科室必须严格保管病历,严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处(医保办)和病案室的流通过程中,应严格签收制度。

医院医保管理制度国家标准

医院医保管理制度国家标准

第一章总则第一条为规范医院医保管理工作,保障医保基金安全,提高医疗服务质量,维护参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规,制定本标准。

第二条本标准适用于我国境内所有开展医疗保险业务的医院。

第三条医院医保管理工作应遵循以下原则:(一)依法管理,公开透明;(二)保障基金安全,合理使用;(三)提高医疗服务质量,维护参保人员合法权益;(四)强化内部控制,防范风险。

第二章医院医保管理部门及职责第四条医院应设立医保管理部门,负责医保管理工作。

第五条医院医保管理部门的主要职责:(一)贯彻执行国家和地方医保政策、法规;(二)制定医院医保管理制度,并组织实施;(三)审核参保人员就医、报销等相关手续;(四)对医保基金使用情况进行监督、检查;(五)处理参保人员投诉;(六)开展医保政策宣传和培训。

第三章医保管理制度第六条医院应建立健全医保管理制度,包括以下内容:(一)医保科工作制度;(二)医保工作职责;(三)基本医疗保险管理规定;(四)基本医疗保险就医管理规定;(五)计算机系统管理员职责;(六)门诊医保结算工作人员职责;(七)医保病历管理制度;(八)医保处方管理制度;(九)医保特殊病门诊就医管理规定;(十)医保病人身份核对制度;(十一)医保管理联席工作制度;(十二)医疗保险病历、处方审核制度;(十三)医疗保险结算制度;(十四)医疗保险。

第七条医院应按照国家规定,建立健全医保信息系统,实现医保业务信息化管理。

第八条医院应加强对医保工作的培训和考核,提高医保管理人员的业务水平。

第四章医保基金管理第九条医院应建立健全医保基金管理制度,确保医保基金安全、合理使用。

第十条医院应严格执行医保基金支付政策,合理控制医疗费用。

第十一条医院应加强对医保基金的监督、检查,确保医保基金安全。

第五章医疗服务质量管理第十二条医院应建立健全医疗服务质量管理制度,提高医疗服务质量。

第十三条医院应严格执行国家规定的医疗服务标准和规范,确保医疗服务质量。

医院医保行政管理制度

医院医保行政管理制度

一、总则第一条为了规范医院医保行政管理工作,保障参保人员的基本医疗需求,提高医疗资源利用效率,根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体工作人员及参保人员。

第三条医院医保行政管理遵循以下原则:(一)公平公正:确保参保人员公平享受医保待遇,维护医保基金安全。

(二)依法行政:严格遵守国家法律法规,依法开展医保行政管理工作。

(三)规范管理:建立健全医保行政管理制度,提高医保管理水平。

(四)公开透明:加强医保政策宣传,提高医保工作透明度。

二、组织机构及职责第四条医院设立医保管理办公室,负责医保行政管理工作。

第五条医保管理办公室职责:(一)宣传医保政策,解读医保法规,提高参保人员对医保政策的知晓率。

(二)负责医保基金的管理、使用和监督,确保医保基金安全。

(三)负责参保人员的参保登记、信息变更、停保手续等业务。

(四)负责医保费用的审核、结算和报销工作。

(五)负责医保违规行为的查处和处罚。

(六)定期开展医保政策执行情况的监督检查。

(七)加强与医保经办机构的沟通协调,共同做好医保工作。

三、参保管理第六条参保人员应按照国家规定参加医保,并按时足额缴纳医保费。

第七条参保人员应提供真实、准确的身份证明和相关资料。

第八条医保管理办公室应建立健全参保人员档案,及时更新参保人员信息。

四、医保费用管理第九条医保费用管理遵循以下原则:(一)合理用药:严格执行医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。

(二)合理检查:合理选择检查项目,避免过度检查。

(三)合理治疗:因病施治,合理治疗。

(四)合规结算:严格按照医保政策规定结算医保费用。

第十条医保费用结算实行一站式服务,参保人员可现场办理医保费用结算。

五、违规行为查处第十一条对医保违规行为,医保管理办公室应依法予以查处。

第十二条违规行为包括:(一)参保人员冒名就诊、重复报销、虚假报销等。

(二)医疗机构虚构医疗费用、套取医保基金等。

医院医保重点管理制度

医院医保重点管理制度

一、指导思想为深入贯彻落实国家医疗保险政策,规范医院医保管理工作,提高医疗服务质量,保障参保人员合法权益,结合我院实际情况,特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体职工、参保人员及就诊患者。

三、重点管理制度1. 医保办公室职责(1)熟悉医保政策、法规,做好医保管理工作。

(2)负责与医保部门沟通协调,及时了解医保政策变化。

(3)负责参保人员就医审核、费用报销及财务数据工作。

(4)配合医保部门对医疗临床科室执行医保管理要求情况进行检查。

(5)积极参加医保管理工作学习,不断提高医保管理水平。

2. 就诊管理制度(1)公布医保就医程序,方便参保病员就医购药。

(2)设立医保挂号、结算专用窗口。

(3)职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时,应认真核对人、证、卡相符,杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

(4)参保人员建立门诊和住院病历,就诊记录清晰、准确、完整,并妥善保存备查,病情诊断要与用药相符。

3. 医疗服务管理(1)严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量。

(2)坚持以病人为中心,以质量为核心的思想,热心为参保病人服务。

(3)严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

(4)诊疗中,需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务,必须事先征得病人或家属的同意并签字。

4. 医保结算管理(1)认真核对病人身份,实行首诊负责制,接诊医生如实在规定病历上记录病史和治疗经过,严禁弄虚作假。

(2)履行告知义务,对住院病人告知其在住院时,要提供医保卡,住院期间医保卡交给收费室保管。

(3)严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。

(4)对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认。

四、监督检查1. 医院设立医保监督检查小组,负责对医保工作进行全面监督检查。

现代医院医保管理制度

现代医院医保管理制度

第一章总则第一条为规范医院医保管理工作,提高医疗服务质量,保障参保人员合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规,结合我院实际情况,制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗保险定点服务单位及医务人员。

第三条我院医保管理工作遵循以下原则:1. 合法、合规、公开、公平、公正;2. 以病人为中心,以提高医疗服务质量为目标;3. 加强内部管理,确保医保基金安全;4. 优化服务流程,提高服务效率。

第二章医保管理职责第四条医院医保管理部门负责:1. 制定医保管理制度,并组织实施;2. 负责医保政策宣传、培训及咨询服务;3. 负责医保基金的管理、使用和监督;4. 负责医保费用审核、结算和支付;5. 负责医保信息统计和分析;6. 负责与医保部门、医疗机构、参保人员等沟通协调。

第五条医疗科室及医务人员负责:1. 遵守医保政策,严格执行医保规定;2. 为参保人员提供优质、高效的医疗服务;3. 负责医保费用的审核、报销及费用结算;4. 加强医保费用管理,杜绝违规行为;5. 积极配合医保管理部门开展工作。

第三章医保费用管理第六条医保费用结算遵循以下规定:1. 严格执行医保政策,合理检查、合理治疗、合理用药;2. 参保人员就医时,应出示医保卡、身份证等相关证件;3. 医疗机构应按照医保目录及规定标准收取费用;4. 医疗机构应建立医保费用台账,确保医保费用准确、及时结算。

第七条医保费用报销:1. 参保人员应在规定时间内,向医保管理部门提交报销申请;2. 医保管理部门应在规定时间内,审核报销申请,并通知参保人员;3. 参保人员应在规定时间内,领取报销款项。

第四章医保信息管理第八条医院应建立健全医保信息系统,确保医保信息准确、完整、及时。

第九条医保信息包括:1. 参保人员基本信息;2. 医疗机构基本信息;3. 医疗服务项目及费用;4. 医保基金使用情况;5. 医保费用结算情况。

第五章监督与考核第十条医院应定期对医保工作进行监督检查,确保医保制度的有效实施。

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医院医疗保险管理制度
为了加强对医保工作的管理,使医保工作各项政策落到实处,根据我院与鄂、莫两旗医保局签订的服务协议的要求,结合我院实际制订本规定,望大家遵照执行。

一、凡接诊医保病人的医生必须有执业资格,否则医保局将不予报销相关费用。

二、接诊医生要认真核对证、卡、人,并要求其立即到医保科进行住院登记,不准将非参保人员转换成参保人员,否则其费用不予报销,并追究责任人相关责任。

三、住院医保病人必须24小时在院,凡医保局巡查发现住院病人一次未在院的,其所有费用不予报销。

四、要因病施治,合理检查,不超病种用药和滥检查,对医保范围外用药及检查、超出报销范围的服务项目必须征得患者或家属同意后方可使用,否则不予报销。

五、超过100元的可核报的一次性医用材料经患者同意签字后方可使用。

医保病人需要做特殊检查和特殊治疗(超过300元的检查和治疗项目)的必须填写《特殊检查审批表》(此审批表需附病历中存档)到医保科审批,并经主管院长批准后方可按比例报销,否则不予报销。

六、医保病人医药费比例必须控制在3:2范围之内,既医疗费用不低于60%,药品费用不超过40%。

七、无正当理由的超大剂量使用药品,超出部分费用由经治医生个人负担。

开具与病情无关(包括门诊慢病患者)的检查及用药,非必须的连续两次(包括两次)以上结果阴性的特殊检查,医保局不予报销费用。

八、不准“搭车开药、检查”,出院患者限带7天的口服药品,
不符合规定的带药可在门诊自费购药,医保局不予报销。

九、严格执行物价政策,任何人不得擅自提高或降低收费标准,否则造成后果由当事人负责。

十、所有医保病人费用出院时一次性结清。

费用清单、收据应及时打印,要求准确、清晰,对于因清单或收据辨认困难造成患者无法报销,损失由科室承担。

十一、本院有能力诊治的患者,不准转院,对弄虚作假骗取转院的,不予报销费用。

十二、以上凡经医保局检查或患者举报发现,除由责任人和所在科室负担相关费用外,对责任人可停止其处方权,给予发生额2-3倍的罚款,严重者停止其执业资格。

慢性病各病种辅助检查项目
慢性病门诊治疗纳入统筹基金管理的各病种根据病情需要可以做以下辅助检查:
一、肺结核:胸片、痰检、肝功、血常规、血沉。

二、糖尿病:尿常规、血糖(空腹、餐后)、血离子(K+、Na+、Cl-、C02CP)、肾功、血脂、血粘度、果糖胺、心电图、眼底。

三、原发性高血压二、三期:眼底、心电图、心彩超、心脏平片、尿常规、肾功、血脂、血粘度、血糖。

四、恶性肿瘤:胸透、平片、钡透、B超、活检(病理)、内窥镜检查、脱落细胞检查、肝功、肾功、AFP、血离子、心电图、血、尿、便常规。

五、尿毒症血液透析、肾移植术后抗排异治疗:血常规、尿常规、肾功能、肝功能、血离子、血浆蛋白、血药浓度测定、双肾B超、胸透、胸片、心电图、心彩超。

六、白血病、原发性血小板减少性紫癜:血常规、血型、尿常规、血离子、肝功能、肾功能、胸透、胸片、心电图、腹部B超、骨穿、腰穿。

门诊医生根据慢性病患者的病
种、病情开具相应的辅助检查项目,患者可以享受门诊报销待遇。

请各科室严格按照上述要求,对不
予报销项目禁止在患者的《慢性病
门诊手册》上开具。

按照医保局慢性病报销的有关规定,不符合规定者不予报销该项目费用,由经治医生个人负担并给予相应罚款。

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