贫困户信息及扶持情况一览表
扶贫手册
年度帮扶成效家庭基本信息登记日期：年月日项目名称项目内容受益户签字：。
户主性别民族家庭人口贫困程度身份出生日期政治面貌电话家庭住址贫困户所属范围主要致贫原因贫困户属性一般贫困户低保贫困户五保贫困户纳入年度2015年2016年2017年2018年2019年2020年年人均纯收入耕地面积（亩）牧草地面积（亩）农机具（台）住房面积（平方米）房屋结构宅基地（平方米）退耕还林面积（亩）林果面积（亩）牲畜（头、只）禽类（只）其他财产家庭成员信息脱贫年度：年月。
返贫年度：年月。
再脱贫年度：年月。
年度帮扶措施姓名公民身份证号码与户主关系身份劳动能力备注项目名称项目内容帮扶单位受益户签字：。
2020年度帮扶成效基础信息变更情况项目名称项目内容受益户签字：。
户主性别照片家庭人口民族身份出生日期政治面貌电话备注：耕地面积（亩）牧草地面积（亩）农机具（台）住房面积（平方米）房屋结构宅基地（平方米）退耕还林面积（亩）林果面积（亩）牲畜（头、只）禽类（只）其他财产帮扶单位及工作人员信息2020年度帮扶措施项目名称项目内容帮扶单位省级部门：帮扶时间：年月市级部门：帮扶时间：年月县级部门：帮扶时间：年月职责分类姓名单位职务电话第一书记帮扶责任人受益户签字：。
项目名称项目内容受益户签字：。
项目名称项目内容帮扶单位受益户签字：。
项目名称项目内容受益户签字：。
项目名称项目内容帮扶单位受益户签字：。
项目名称项目内容受益户签字：。
项目名称项目内容帮扶单位受益户签字：。
项目名称项目内容受益户签字：。
项目名称项目内容帮扶单位受益户签字：。
扶贫脱贫用表-贫困户信息采集表
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：□是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
（一）帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
（二）到户帮扶计划
序号
项目名称
项目类别
建设内容
计量单位
建设规模
资金总额（元）
投资/帮扶单位
扶持年份
备注
1
2
3
（三）到户项目实施
贫困户享受政策清单一览表Word版
是否按为房改造计划进行改造
是否在规定时间内按标准落实补助
饮水安全保障
饮水安全标准
饮水安全是否达标
哪项指标未达标？
水量□水质□
用水方便程度□供水保证率□
通自来水
家中是否通自来水
兜底保障
低保
是否申请成为低保户
如果是低保户，低保金是否按时足额发放
取消低保后，是否享受延期退保政策
特困人员救助
供养
慢性病
是否办理慢性病门诊并享受相关政策
严重精神障碍、唇腭裂、艾滋病、肺结核患者诊治
是否申请并落实救治
家庭签约医生服务
是否有签约家庭医生
住房保障
住房安全鉴定
是否有疑似危房
2020年1月1日前是否鉴定完毕（若鉴定，鉴定书需放入贫困户档案袋）
住房安全保障
有改造意愿的，是否列入修缮改造计划
无改造意愿的，是否落实安全住房
贫困户享受政策清单一览表
户主姓名
性别
家庭成员数
身份证号
致贫原因
联系电话
帮扶责任人
联系电话
扶贫政策
分类
是否享受该政策
√
教育扶贫
学前教育阶段
家中是否有3-6岁学龄前儿童
如果有，是否在公办幼儿园和普惠性民办幼儿园就读，并足额享受免保教费和政府助学金
义务教育阶段
是否享受免学杂费和免费提供教科书
是否足额享受生活补助
残疾人保障
残疾人证办理
是否有残疾人
是否有办理残疾人证意愿
是否申请办理残疾人证
如果申请办理，是否已领取残疾人证
生活补贴和
护理补贴
是否申请到生活补贴□、护理补贴□
是否按时足额发放
贫困户信息采集统计表
附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。
帮扶情况表【模板】
免费发放教辅材料
中等职业教育免学费
政策标准
就读学校
补助金额
中等职业教育国家助学金
政策标准
就读学校
补助金额
大学生生活地信用助学贷款
政策标准
就读学校
补助金额
高中教育阶段残疾补助
政策标准
补助金额
高等教育阶段残疾补助
政策标准
补助金额
雨露计划
政策标准
补助金额
帮扶措施
及成效
健
康
扶
贫
家庭医师签约服务
（是否享受此项政策）
受益金额
低保、特困供养人Байду номын сангаас电费、水费、燃气费减免
类别
政策标准
（是否享受此项政策）
电费
水费
燃气费
其他
类别
政策标准
受益金额
农村特困人员（五保户）供养
类别
政策标准
受益金额
城乡居民医疗救助
政策标准
受益金额
重度残疾人城乡居民医疗保险代缴
重度残疾人城乡居民基本养老保险金代缴
类别
政策标准
受益金额
临时救助
政策标准
受益金额
基本养老服务补贴
困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴
政策标准
受益金额
孤儿最低生活保障
政策标准
帮扶情况表
帮扶责任人:
帮扶对象家庭人员情况
贫困户
属性
主要致贫原因
耕地
面积
林地面积
住房面积
家庭人
均收入/年
纳入
年度
脱贫
年度
姓名
与户主关系
年龄
劳动能力
贫困户基本情况及帮扶措施一览表
5
6
7
8
9
10
第 1 页
云富街道办事处新安村贫困户基本情况及帮扶措施一览表
序 组 户主 与户主 号 名 姓名 关系
10
姓名
学业情况 性 年 （是否在 别 龄 校）
现在情 况
有无劳 动力
残疾情况
大病情况
是否 脱贫增收帮 低保 住房情况 主要收入来源 扶项目名称 户
帮 帮扶救助措施 姓名
扶
人 电话
单位
21
22
23
24
25
26
27
28
29 30
31
第 3 页
云富街道办事处新安村贫困户基本情况及帮扶措施一览表
序 组 户主 与户主 号 名 姓名 关系
31
姓名
学业情况 性 年 （是否在 别 龄 校）
现在情 况
有无劳 动力
残疾情况
大病情况
是否 脱贫增收帮 低保 住房情况 主要收入来源 扶项目名称 户
帮 帮扶救助措施 姓名
11
12
13
14
15
16
171819 Nhomakorabea20
第 2 页
云富街道办事处新安村贫困户基本情况及帮扶措施一览表
序 组 户主 与户主 20 名 姓名 号 关系 姓名 学业情况 性 年 （是否在 别 龄 校） 现在情 况 有无劳 动力 残疾情况 大病情况 是否 脱贫增收帮 低保 住房情况 主要收入来源 扶项目名称 户 帮 帮扶救助措施 姓名 单位 电话 扶 人
帮 帮扶救助措施 姓名
扶
人 电话
单位
43
44
45
46
47
48
49
贫困户入户调查表
家禽存栏（只）
家禽出栏(只)
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
精准扶贫入户调查表
填报日期： 年 月 日
镇乡村组
镇（乡） 村（居委)组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人)
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数有病能否及时就医来自能否参加社会 保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只）
贫困户惠民政策落实情况统计表(万能样表)
XX县建档立卡贫困户惠民政策落实情况统计表
乡（镇） 村社 填表时间： 年 月 日
注： 1、“享受政策对象（家庭成员姓名）”一栏可填写多个名字，如有家庭成员享受同一政策在“已享受补助金额”一栏中金额累 计填写；
2、在“享受政策标准”栏中无对应标准的，根据贫困户实际享受补助标准情况据实填写；
3、“已落实、未落实、待落实”项在对应栏中填“是”；
4、序号1产业扶持周转金、2扶贫小额信贷、11创业担保贷款、39大学生生源地信用助学贷款政策等借款贷款项目不计入合计；
5、减免的相关费用折算成补助金额填写；
6、序号48财政专项扶贫资金到户资金及物资中的物资折算成补助金额填写。
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减少家庭支出，缓解经济压力 减少家庭支出，缓解经济压力
春节送去面粉，中秋节送去送月饼。
小额信用贷款5万元，财政贴息、自贷 自用，用于与他人合作发展种植。
节省了家庭开支，使贫困户感受到了政府 的温暖。
2019年因洪灾，目前未见收益，预计明年 产生收益
基本情况
贫困户信息及扶持情况一览表
（ 年度）
户主姓名
家庭人数
2
人 联系电话
两不愁是否达标
主要 致贫原因
因病
贫困户属性 脱贫状态
一般脱贫户 已脱贫
识别年度 脱贫年度
有劳动能力 人数
2（弱劳2人） 人
耕地面积
12
种植作物
生产经营性收入
（种植业、养殖
业、其他）
0
工资性收入 公益岗3600
财产性收入
元 （打工、公
元 （地租、房
益性岗位） 村内出工1150
租等）
地补
579
元 种植补贴
0
元
产业扶贫 收益
2013年 2017年
地租 元
3500
1150
元
住房安全是否有保障 教育是否有保障 饮水是否安全 保障措施
医疗保障
转移性 低保 收入 高龄补贴
赡养费
家庭年收入合计
0 0 0 12571
元
五保
0
元 计划生育
0
元
农村养老保 险费
元
家庭年生产 经营性支出
2592 0
产业帮扶
元 残疾人补贴
元
失能半失能 补贴
元 其他收入
元
家庭年人均 纯收入
项目名称
蔬菜大棚
项目内容分红1150元，工资性收 入村公益岗工资3600元、村内出工1150元。
村委会
0
元
0
元
0
元
6285.8
元
产业收益
5900元
安全饮水
住房保障
驻村工作队 （队长）
帮扶责任人 帮扶措施
两不愁三保障
是√ 否 是√ 否
医疗是否 有保障
住房结构
是 否 无学生√
教育阶段
是√ 否
取水方式
是√ 否 砖瓦（50平）
自来水√ 井水
取得成效
享受代缴合作医疗和大病保险费政策，免交2人，每人260元，共520元；享受代缴 个人意外保险2人，每人30元，共60元；享受代缴医保兜底保险2人，每人200元， 共400元。 自来水，安全饮水有保障
现为安全住房，住房安全有保障。
帮扶信息
单位及职务 单位及职务
主要内容
联系电话 联系电话
帮扶成效
健康帮扶 健康帮扶 健康帮扶 其他政策 小额贷款
卫生院为贫困户2人进行免费检查。 不出村即可检查身体，节省检查费用
在县民康医院门诊统筹报销200元，妻 子刘桂珍在民康医院门诊统筹报销200 元。 妻子在县中医院高血压住院报销 2069.64元。