医保智能审核系统
医保智能审核系统方案
医保智能审核系统方案一、引言随着医疗技术的不断进步和人们医疗需求的增加，医保支出也呈现出不断增长的趋势。
为了更好地管理医疗保险的财政支出和提供更高效的服务，发展一套医保智能审核系统变得尤为重要。
本方案将从需求分析、系统设计、数据挖掘和实施计划四个方面详细介绍医保智能审核系统。
二、需求分析（一）审核流程优化目前医疗保险的审核流程仍然存在一些问题，如审核效率低且容易出现错误。
因此，需要通过智能审核系统来优化整个审核流程，提高效率和准确性。
（二）异常数据检测医保数据庞大，存在大量的异常数据，例如异常报销金额、重复报销等。
智能审核系统应该能够检测和筛选出这些异常数据，减少医保支出亏空。
（三）隐私保护由于涉及到个人敏感信息，智能审核系统需要具备完善的隐私保护机制，确保数据安全和个人隐私不被泄露。
（四）反欺诈分析医保领域存在着大量的欺诈行为，通过智能审核系统可以对涉嫌欺诈的数据进行分析，提高欺诈检测率和准确性。
三、系统设计（一）数据采集通过与各医疗机构、医保系统接口对接，实时获取医保数据，并进行存储。
（二）数据清洗和预处理对获取到的数据进行清洗和预处理，剔除异常数据和噪声数据，提高数据质量。
（三）数据模型建立通过机器学习和数据挖掘方法，建立智能审核模型，包括异常数据检测、欺诈检测和违规行为检测等。
（四）系统接口设计设计与医疗机构、医保系统和用户界面的接口，实现多方信息的交互和数据共享。
（五）隐私保护机制设计采用数据加密、访问控制、权限管理、日志审计等手段，保护医疗数据和个人隐私。
四、数据挖掘与分析（一）异常数据分析通过统计分析和数据挖掘技术，筛选出报销金额异常、频繁报销等异常数据，及时进行反馈和处理。
（二）欺诈检测通过建立欺诈检测模型，对涉嫌欺诈的数据进行分析和判定，提高欺诈检测效果和精度。
（三）违规行为检测通过建立违规行为检测模型，对违规行为进行分析和筛选，防止违规行为的发生。
五、实施计划（一）系统开发确定系统开发需求和功能，进行系统开发和测试，确保系统的稳定性和可用性。
医保智能审核系统的管理与维护综述
医保智能审核系统的管理与维护综述医保智能审核系统是指利用人工智能技术和大数据技术，对医保报销进行智能化审核的系统。
随着医疗信息化的发展，医保智能审核系统已经成为医疗机构进行医保报销审核的重要工具。
管理和维护医保智能审核系统的稳定运行，对于确保医保报销的公平性和合规性非常重要。
本文将对医保智能审核系统的管理与维护进行综述，以期为相关工作人员提供参考。
一、管理医保智能审核系统1.系统设置与参数管理医保智能审核系统需要通过设置各种参数来配置其审核规则和标准。
医疗机构需要根据医保政策和实际情况，对系统进行合理的设置，并及时更新相关参数。
参数管理包括审核规则、费用限制、报销标准等，必须与医保政策保持一致，确保审核的合规性和准确性。
2.数据管理与维护医保智能审核系统需要及时获取医疗机构的就诊信息、费用信息、疗效评估数据等，以支持审核决策的准确性。
医疗机构需要建立完善的数据管理与维护机制，确保系统能够获取到最新、完整的数据，并通过数据清洗、去重、整合等流程，确保数据的质量和准确性。
3.权限管理与监督医保智能审核系统涉及到医疗机构的各个部门和人员，需要对其权限进行科学管理和监督。
设置合理的权限管理机制，确保不同层级的人员能够按照各自的职责进行操作，同时对操作进行监督和审计，防范系统滥用和违规操作。
4.培训与考核医保智能审核系统的操作需要一定的专业技能和知识，医疗机构需要对相关人员进行培训，提升其操作技能和审核意识。
医疗机构还需要建立相关考核机制，对相关人员的操作进行定期考核，确保他们能够熟练掌握系统操作技能。
5.风险管理与应急预案医保智能审核系统是医疗机构审核医保报销的重要工具，需要对系统运行中可能出现的风险进行全面评估，并建立应急预案。
例如系统故障、数据泄露、人为操作疏漏等，都需要建立相应的风险管理与应急预案，确保系统的稳定和安全运行。
1.系统优化与升级随着医疗信息化技术的发展和医保政策的调整，医保智能审核系统也需要不断进行优化和升级。
医保智能审核系统的管理与维护综述
医保智能审核系统的管理与维护综述医保智能审核系统是在医疗保障基金的支持下开发的一款智能化审核系统，它利用人工智能技术对参保人员提交的医疗费用报销材料进行严格的审核，确保医保资金的合理使用和公平分配。
本文将从系统管理和维护两个方面进行综述。
一、系统管理1. 运营监控为了保证医保智能审核系统的正常运行，需要建立完善的运营监控体系。
监控系统应当覆盖系统的各个方面，包括但不限于硬件、软件、网络、数据库等。
在运营监控过程中，可以采用日志记录、性能统计、告警通知等方式，及时发现和解决系统运行中的问题和异常。
2. 安全管理医保智能审核系统是一款涉及敏感信息的系统，因此安全管理至关重要。
在安全管理方面，需要建立完善的权限管理体系，限制用户的访问和操作权限。
同时，还需要采用加密技术、防火墙和安全检测等措施，保证系统的信息安全性和可用性。
3. 数据管理数据是医保智能审核系统的核心，因此数据管理也是系统管理中的一个重要环节。
在数据管理方面，需要建立健全的数据备份和恢复机制，确保数据在意外情况下的安全性和可恢复性。
此外，还需要建立数据清洗和规范化机制，提高数据质量和准确性。
二、系统维护1. 系统更新与升级随着医学技术的发展和医保政策的调整，医保智能审核系统需要不断地进行系统更新与升级，以保证系统与时俱进。
在系统更新和升级时，需要进行测试和验证，确保系统运行的稳定性和兼容性。
2. 故障排除和修复在医保智能审核系统的使用过程中，难免会出现一些故障和问题，如程序崩溃、数据丢失等。
在发现故障和问题后，需要快速响应，进行故障排除和修复，确保系统的正常运行。
3. 用户培训和支持有效的用户培训和支持是医保智能审核系统长期运行的关键。
在用户培训方面，需要向用户提供详细的系统使用指南和操作手册，帮助用户熟悉系统的操作流程和功能，提高用户的使用效率。
在用户支持方面，可以采用电话、邮件、在线咨询等方式，及时解答用户的疑问和问题，确保用户的满意度。
医保智能审核系统
医保智能审核系统医保智能审核系统【说明】本文档旨在详细介绍医保智能审核系统的功能、架构、部署流程以及相关维护操作等内容。
⒈系统概述该医保智能审核系统是一款基于和大数据技术的医疗费用审核系统，旨在提高医保审批工作的效率和准确性。
⒉功能介绍⑴数据采集功能该系统具备数据采集功能，能够从医疗机构、医保数据库以及其他相关数据源中获取医疗费用的原始信息。
⑵数据预处理功能系统具备数据预处理功能，能够对采集到的原始数据进行去重、规范化、清洗等操作，以确保后续审查的准确性和一致性。
⑶智能审核功能系统通过算法，对医疗费用进行智能审核，包括但不限于费用合理性、疾病诊断符合性、医疗行为规范性等多个方面的审查。
⑷审核结果输出功能系统能够审核结果报告，并将审核结果输出至医疗机构和医保机构的相关系统，以供相关人员查阅和处理。
⒊系统架构⑴硬件架构该系统采用分布式架构，包括前端服务器、后端服务器、数据库服务器等多个组件，以满足高并发和大规模数据处理的需求。
⑵软件架构系统的前端采用B/S架构，基于Web技术开发，提供用户友好的界面。
后端采用C/S架构，基于Java开发，实现系统的核心功能。
⒋部署流程⑴硬件环境准备按照系统架构设计，配置前端服务器、后端服务器和数据库服务器等硬件设备，确保系统的稳定运行。
⑵软件环境准备安装操作系统、数据库管理系统和运行所需的其他软件，并进行相关配置以满足系统的运行要求。
⑶数据库建设根据系统需求建立数据模型，创建数据库和表结构，并进行必要的索引和优化以提高系统的查询性能。
⑷系统部署将系统代码部署到前端服务器和后端服务器中，并进行必要的配置和启动操作，保证系统能够正常运行。
⒌系统维护操作⑴数据库备份与恢复定期对数据库进行备份，并设置合适的备份策略和恢复方法，以防止数据丢失或系统故障造成的损失。
⑵系统监控与日志管理监控系统的运行状态，及时发现并处理异常情况。
管理系统的日志，便于排查问题和分析系统性能。
⑶安全加固与权限管理加强系统的安全防护措施，包括但不限于防火墙、入侵检测系统、访问控制等。
医保智能审核系统的构建及应用探讨
医保智能审核系统的构建及应用探讨1. 引言1.1 背景介绍医保智能审核系统是利用人工智能技术，结合医保政策和医疗行业规定，实现对医疗费用报销申请进行智能审核和判断的系统。
随着医保政策的不断完善和医疗费用的不断增长，传统的手工审核方式已经难以满足审核效率和质量的需求。
引入医保智能审核系统成为了解决这一问题的有效途径。
医保智能审核系统的建设，不仅可以提高审核效率和准确性，还可以实现对医疗行为的监督和规范。
通过对大数据的分析和挖掘，系统可以及时识别出异常情况和潜在的风险，从而有效减少医保资金的浪费和滥用。
医保智能审核系统还可以为医保管理部门提供决策支持，帮助制定更合理的政策和措施，推动医疗质量和效率的提升。
在当前医疗领域信息化和智能化的大背景下，医保智能审核系统的建设是必然的趋势。
它不仅可以提高医保管理的科学性和效率，还可以为广大参保人员提供更加便捷和优质的医疗服务。
加快推进医保智能审核系统的建设和应用具有重要意义和广阔前景。
1.2 研究意义医保智能审核系统的构建及应用探讨引言医保智能审核系统作为医保管理领域的一项重要技术创新，其建立和应用具有重要的意义。
首先，医保智能审核系统可以提高医保管理的效率和准确性。
通过引入人工智能技术，系统能够智能化地进行审核和筛查，大大减少了人力资源的消耗，提高了审核的速度和准确性。
其次，医保智能审核系统可以有效防止医保欺诈和虚假报销。
传统的审核方式容易受到人为因素的影响，无法全面、准确地审核医保报销信息，导致欺诈现象频发。
而智能审核系统通过数据分析和模型训练，能够识别异常行为和虚假报销，提高了医保管理的公正性。
此外，医保智能审核系统还可以帮助医院和医生提升服务质量。
系统能够对医疗行为和诊疗方案进行评估和优化，提供专业建议和改进建议，帮助医务人员改善医疗实践，提升医疗质量。
因此，研究医保智能审核系统的建设及应用具有重要的现实意义和实践价值，对于推动医保管理的现代化、智能化发展具有重要的促进作用。
医疗机构医保智能审核系统的应用探究
医疗机构医保智能审核系统的应用探究
一、研究背景
“医疗机构医保智能审核系统”是指在医疗机构实施药品医疗保险报
销时，能够运用相关算法、数据分析等相关技术，在医疗机构的医疗保险
报销管理流程中，实现智能审核，提高报销效率和报销质量的一类软件系统。
随着全国医疗服务细分、报销精细化，医疗机构实施药品医疗保险报
销时，审核复杂度越来越大，医保智能审核系统也随之引发了广泛的关注。
二、目的和任务
本项目旨在探究医疗机构医保智能审核系统在药品医疗保险报销中的
应用现状及其具体方法。
主要任务包括：
（1）了解医疗机构医保智能审核系统的相关概念及其原理；
（2）收集并分析审核系统的应用情况；
（3）梳理审核系统的报销流程及报销管理模式；
（4）探讨审核系统的利与弊；
（5）根据实际情况，提出相关的应用建议。
三、研究方法
为了完成本项目研究任务，采用文献资料法、案例分析法、调查法和
专家访谈法等方法。
（1）文献资料法：通过查阅国内外相关资料，对审核系统的研究背景、审核算法及应用情况等进行研究和梳理；。
医疗机构医保智能审核系统的实践与未来探索
医疗机构医保智能审核系统的实践与未来探索随着医疗技术的不断进步，人们对医疗服务的需求越来越高。
医保是现代医疗体系的重要组成部分，医保智能审核系统的出现，为医疗机构提供了快速准确的费用审核服务。
本文将介绍医保智能审核系统在医疗机构的实践经验，探讨其未来的发展方向。
一、医保智能审核系统的概述医保智能审核系统是由计算机技术与医保知识相结合的系统，通过对医疗费用的自动审核实现医保费用的管理。
该系统能够不断学习医疗保险条例，识别医疗保险的支付项目及其标准，处理医疗费用，提高审核效率，减轻医保部门人员的工作量。
1.提高审核效率传统的医保费用审核需要人工处理，耗时且易出错。
医保智能审核系统能够以更高的效率进行审核，大大减少了人工处理的耗时。
2.减少错误率人工审核往往因为人为因素导致出错，导致医保费用的支付时间被拉长。
而医保智能审核系统使用人工智能技术实现自动审核，能够降低审核错误率，减少对医院和患者的影响。
3.提高医疗服务水平医保智能审核系统的使用能够提高医院的服务水平，减少了患者的等待时间，提高了医疗服务的效率和质量。
4.加强医院内部管理医保智能审核系统能够通过实时数据反馈，从而加强医院内部管理，提高医院效率，优化医疗资源的分配。
1.智能化技术应用未来医保智能审核系统将会越来越智能化，通过不断学习医疗保险政策、医疗项目标准等，提高医疗费用审核效率，进一步减少医疗保险审核出错率。
2.与医疗信息系统融合未来医保智能审核系统将与医疗信息系统融合，在医院内部的信息化建设中扮演更加重要的角色，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时，医保智能审核系统将成为医院内部管理的重要工具，实现管理与服务的双赢。
3.拓展应用场景医保智能审核系统将不仅应用于医疗机构内部，还可以应用于其他领域，如医疗保险公司、社保局、政府部门等，为更多人提供更好的服务。
综上所述，医保智能审核系统是现代医疗体系中的重要组成部分，具有智能高效、准确可靠、降低工作负担等优点，未来也将越来越得到重视和应用。
医保智能审核系统的构建及应用探讨
医保智能审核系统的构建及应用探讨随着社会的发展和医疗技术的迅速进步，人们对医疗保障的需求日益增加。
医保智能审核系统作为医保管理的一种新技术手段，正在逐渐得到应用并发挥着越来越重要的作用。
本文将探讨医保智能审核系统的构建及应用，并对其未来发展做出展望。
一、医保智能审核系统的构建1. 数据采集与管理：医保智能审核系统需要收集并管理各类医疗保障相关的数据，包括患者基本信息、就诊记录、药品费用、检查费用等。
这些数据需要进行整合和清洗，以便系统能够进行有效的审核和分析。
2. 规则库建设：医保智能审核系统需要建立完善的规则库，包括各项医疗保障政策、医保定点医院政策、诊疗项目报销标准等规则。
这些规则将成为系统审核的依据，决定医疗费用是否符合政策规定。
3. 引入智能算法：医保智能审核系统需要引入人工智能、大数据分析等技术，以实现对医疗费用的智能审核。
通过机器学习、数据挖掘等技术，系统可以对医疗费用进行有效的分析和预测，提高审核效率和准确性。
4. 网络安全保障：医保智能审核系统涉及大量的敏感医疗信息，安全性是至关重要的。
系统需要建立完善的网络安全机制，防止数据泄露和黑客攻击。
二、医保智能审核系统的应用1. 自动审核医疗费用：医保智能审核系统可以对医疗费用进行自动审核，快速准确地核实费用的合规性。
省去了人工审核的繁琐过程，提高了审核效率，减少了错误和漏审的可能性。
2. 实时监控医疗行为：医保智能审核系统可以实时监控医疗行为，发现异常情况并及时预警。
系统可以通过分析就诊记录和药品开具情况，及时发现医疗诈骗行为。
3. 优化医疗服务流程：医保智能审核系统可以通过对大数据的分析，为医疗保障部门提供决策支持。
系统可以分析医疗服务的热点和风险领域，为医保政策的制定提供参考意见。
4. 提升医保管理水平：通过医保智能审核系统的应用，可以提升医保管理的效率和水平，减少资源浪费和滥用，保障医保基金的合理使用。
三、医保智能审核系统的未来展望1. 智能审核技术的不断进步：随着人工智能和大数据技术的不断发展，医保智能审核系统的审核能力将会不断提升，审核效率和准确性将会得到进一步提高。
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智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。
以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。
湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。
而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。
把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“湛江模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。
海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。
医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。
其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。
此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。
“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。
”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。
“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。
这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。
”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。
布局大健康平台战略从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡。
事实上，在专家看来，医保智能审核提升医保监管能力，是具有制度层面意义的。
“医保是建立医保基金，分担参保患者经济负担、抑制医患道德风险、引导医疗资金合理配置、构建协议定价机制的社会契约和团购服务的制度安排。
”国内资深医疗保险制度专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥对记者分析称，一个完善的医疗保险制度要具备四个功能：第一是分担患者经济负担；第二是抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金；第三是引导医疗资源合理配置；第四是构建医疗服务药品的协议定价机制，提高医保基金的购买力。
“通过第三方就医就诊的指引服务，改变医疗资源未能合理应用的现状，引导合理有序的就医秩序。
”一位湛江医保界人士分析称，希望利用医保政策及医保支付方式的经济杠杆，配合第三方的就医就诊指引服务，利用智能化的大数据应用，引导参保人进行有序的就医就诊，即推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。
从医保控费向医疗全产业链服务过渡，从推动“医保支付秩序”向重构“医疗服务秩序”过渡——湛江模式是海虹控股在实践层面试图打造的样本工程，而其背后是海虹控股进军全医疗服务产业链即构建大健康平台的战略目标。
中国版“蓝钮计划”基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动。
从医保控费业务到大健康平台战略，海虹控股试图用医疗大数据作为掘金互联网医疗的利器。
而基于消费者驱动的医疗健康数据开放计划也见雏形。
显然，海虹控股大健康战略中，牵一发而动全身的就是个人智能健康档案的建立，以及基于此建立的医疗健康服务体系和服务接口。
在这个智能的“活”的个人健康档案的基础上，湛江希望通过第三方的服务实现信息公开、信息对称，使参保人真正参与到医保活动之中来。
由于医保链条式的管理（即医保机构通过定点医院和定点药店体现对参保人的服务，参保人并不直接接触医保机构），医疗机构对医疗资源又具备绝对的掌控权，导致参保人虽被强制性要求缴纳社保但是对医保政策、诊疗过程却并不知情。
“通过第三方的服务为参保提供全程的就医服务，保障了参保人对医保政策及诊疗过程的知情权，使得参保人真正平等参与到医保活动之中，并发挥参保人监督的积极意义。
”上官永强称。
所谓参保者知情权，比如包括：医疗服务和费用的知情，如某种疾病病种的诊疗方案，病理；再如，对诊疗方案中的药品给出解释与介绍，是不是开“大处方”，是不是“适应症”等给出说明；还有报销政策等。
“这是根据临床知识库给出的。
”上官永强表示，医生应该解释清楚病理与方案，但有时候是没有足够的时间来解释，很多医患矛盾是由于信息不对称、信息未能充分交流导致的。
当然，“我们的平台仅是指引或参考，不作为诊疗方案。
”可以看到，海虹控股规划中，无论是湛江协议服务模式，还是互联和移动端的大健康平台，都是要把参保者（个人）纳入到健康医疗体系中。
而参保者个人的知情权，则体现了基于消费者驱动的医疗健康数据开放行动正在开启。
这一行动已在美国成为一项国家行为，即“蓝色按钮（Blue Button）”计划。
“蓝色按钮”计划与美国白宫的国家协调办公室、美国退休军人事务部、医疗保险和医疗补助中心、美国国防部等都有密切合作，旨在为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督。
“蓝色按钮”记录包含详细的个人健康信息，还包括化验结果、医生记录、问题清单及健康提示等。
使用者不仅可以在线查看这些健康信息，还可以从自己的病历中导出数据，系统会自动生成包含个人体重、血压、膝关节损伤等详细数据的健身计划。
信息化推动医疗体系重构个人医疗健康大数据，对传统医疗带来颠覆性力量。
在海虹控股构架大健康平台的背后，是中国互联网、移动医疗风起云涌的时代背景。
从2009年启始的新一轮医改已实施了6年，体制方面的改革在诸多环节进入“深水区”而阻力重重。
有观点认为，医疗信息化或另一广义称谓，即互联、移动医疗将借助技术与大数据的力量，成为推动医改的重要支点。
互联网渗透到一个行业后带来的摧枯拉朽的颠覆效力，也让互联网医疗健康行业成为资本热捧的领域。
互联网医疗首先解决的是医疗信息不对称问题。
患者是整个互联网医疗服务链的核心，而基于患者服务的互联网医疗商业模式可以从患者就诊的各个环节的刚需诉求，来构建产业链。
其中，导诊环节是刚需，商业模式有扩展空间。
在这个环节，病人需要知道自己应该去什么医院，到什么科室，找什么医生。
对应此类需求，好大夫在线、春雨医生等具有自诊、用药、简单医患互动功能的APP已耕耘了若干年。
尽管很多互联网、移动医疗公司还未有大规模盈收，但投资者们更看重其中的“大数据”平台概念，即在此平台上，患者诊疗、医保报销、结算、医疗资源分布、用药等信息形成的医疗健康大数据库，将成为可挖掘的富矿。
对医疗健康大数据的挖掘，或能重构医疗体系。
“新医改最难的两个核心是，一、如何让病人流向基层医疗机构；二、公立医院改革。
这是决策层最关心的。
”杨燕绥表示，让病人分流到基层医疗机构，现在有些地方的做法是，强行要求患者先去社区医疗机构，然后再转诊，社区医疗机构只开转诊单。
“其实，这里面涉及到一个问题，即首诊医师的能力如何能强大？”杨燕绥分析称，卫生主管部门的思路是，让社区医师进修，提高个人能力。
“但这种方式毕竟是有限的。
如果有大数据信息技术支撑，能够让社区医师获得强大的信息资源库，以装备他的能力。
由此能夯实分级医疗的基础。
”此外，信息化+大数据的技术力量，还能增强医保基金管理部门的监管能力。
“如果医保能把‘诊疗标准’和‘报销标准’厘定出来，那以后就不用管什么大、小医院、公私医院，营利性医院与非营利性医院，都可以纳入报销范围。
”杨燕绥称。
除了调整现有医疗资源体系，围绕个人搜集起来的医疗健康大数据，还能对传统医疗带来颠覆性力量。
比如，美国“蓝钮计划”健康医疗数据开放后，参与者获得了个性化诊疗、康复、预防方案，有效提升了个体的健康指标。
市场也发挥了应有的力量，即在相关领域涌现出了许多成功的商业机构。
为加强对医疗服务行为的监管工作，提高医保精细化管理水平，中心自2012年10月开始试运行中公网智能审核系统。
该审核系统建立在临床知识库基础上，知识库依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书等建立。
智能审核系统的成效：一是审核过程充分体现公平、公正、公开。
11个审核规则对定点医疗机构上传的全部医疗费用单据进行100%审核，以往人工审核受人力限制，进行抽样、选择性审核，不能体现公平、公正、公开。
二是提高工作效率。
以往人工审核，不能精细化逐一审核，现实行的智能审核系统提高了工作效率，今年七月份审核结果与去年同期比效率提高3倍左右。
三是有效遏制定点医疗机构不合理用药、检查等问题。
智能审核系统能够对各定点医疗机构的各科室、医生的医疗行为进行有效的监管。
如我市第一医院、人民医院等在8月份对有问题单据的分管医生进行通报，遏制不合理用药和检查。
四是有效配合公立医院改革。
各医院为更好加快公立医院改革，解决看病难、看病贵的问题，让医院回归公益性，就得对医院医生的医疗行为进行有效的监管，现通过智能审核系统对医生的监管，得到各定点医疗机构院领导的支持。
2009年起，在新医改的大背景下，海虹控股启动了PBM业务。
核心是通过“医保基金智能管理平台”，提高医保基金的监管能力，即加强医保对医疗服务行为的监管，直指开大处方、重复检查、滥用药品，甚至“骗保”等行为。
而医保部门面临支付压力不断增大的命题，急需改变粗放式管理模式，与海虹控股所能提供的业务不谋而合，为此得到了各地方医保部门的认可，从而成为医保推动医改进程的重要手段。
海虹控股方面表示，截止到目前，其医保基金监管系统和应用模式（由下属子公司中公网医疗信息技术有限公司，以下简称“中公网”执行），已在全国18个省的 60多个地市的社保部门投入运行，包括杭州、广州、郑州、武汉、南昌、长沙、成都、海口、天津、苏州、荆州等，覆盖医保人群4亿多。
随着医保控费业务的发展，海虹控股积累了其他第三方机构难以获得的健康医疗大数据。
显然，海虹控股并不满足仅面对医保部门的控费业务，一场构架大健康平台的行动已悄然启动。
今天主题是医保控费如何实现，我看了现在确实是因为医患双方信息不对称，医院是存在一些问题，控费是要控。
我的理解不是因为有限基金你去控制支出，一个是合理治疗不浪费，第二个是现在目前的基金的支付是基金与个人共同分担，医院说我提供了合理的，但是医保拒付，医院要医保支付，医保又有一个拒付，怎么样分清楚这两块的数据，这确实是面临一个问题。