制药公司药业公司典型事故案例
济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4 15”重大着火中毒事故
ANLIJINGSHI、济南齐鲁天和惠世制药有限公司64•15"重大着火中毒事故2019年4月15015时1()分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成1()人死亡、12人受伤、直接经济损失1867万元。
一、事故发生经过2019年4月15H,天和公司安排对四车间地下室-15P冷媒管道系统进行改造。
8时30分左右，公司技改处安排信邦公司施工负责人姬国忠带领施工人员到达四车间地下室。
携带工器具主要有临时用电配电箱一个、便携式小型电焊机两台、手持式电动切割机两台、冲击电钻一台，以及扳手、钳子、锤头等。
8时50分左右，四车间副主任王云重、自动化控制工程师刘明鹏到现场，向姬国忠等施工人员口头交代具体改造工作，之后，王云重、刘明鹏、姬国忠陆续离开现场。
9时左右，四车间丁段长李建全填写二级动火证和临时用电许可证，二级动火证经四车间主持工作的副主任杲鑫签署批准后，四车间安全员徐淑坤通知公司EHS办公室主管人员赵志明一同进行现场审核确认。
李建全找四车间电工王桂田办理临时用电许可证，王桂田于9时10分左右确认现场条件后签字；李建全找王云重签字批准后，把一式三联临时用电许可证交给四车间安排的施工作业监护人孙希利。
9时30分左右，赵志明来到现场查看，签署动火票后，将一式三联动火票交与四车间安全员徐淑坤后离开，之后，徐淑坤将动火票交给监护人孙希利。
赵志明走后，王桂田为施工队办理临时用电接线取电，施工人员开始进行拆卸法兰、切割管道等作业。
11时30分左右，施工人员离开施工现场去吃饭。
13时20分左右，施工人员返回施工现场。
13点30分左右，刘明鹏和车间工段长王界朋到现场再次口头交代施工方案，稍后分别离开。
15时左右，刘明鹏来到地下室了解改造施工情况，7名施2019年11月|A Q总第140期I工人员在内室作业，四车间监护人孙希利在场， 四车间维修班高星坤、王桂田2人在内室循环水箱 南侧进行引风机风道维护作业，四车间操作工赵锡盛在内室门口附近清理地面积水随后，姬国 忠也来到作业现场。
药企生产安全事故案例
药企生产安全事故案例案例：2016年德国某药企产品污染事故事故经过：一家德国药企制造的一种药物出现了严重的产品污染问题，导致了一系列安全风险和危害。
该药企在生产过程中发生了严重的操作失误，致使药物中的有害物质超过了安全标准，对人体健康产生严重威胁。
事故原因：该药企事故的原因主要涉及以下几个方面：1.设备失效：生产线上的某设备发生故障，未及时修复或更换，导致工艺无法顺利进行，产生了不合格产品。
2.人员失误：操作人员在制造过程中疏忽大意，未遵守相关的操作规程，导致了不当处理和控制，从而使有害物质进入药物中。
3.质量管理系统不健全：企业在质量管理体系和监督制度上存在缺陷，未能及时发现和纠正潜在的问题。
事故影响：1.健康危害：受该药物污染的患者可能面临健康风险，可能出现不良反应、中毒等情况。
2.企业形象受损：该药企的声誉和信任受到了严重的损害，丧失了消费者和市场的信心。
3.经济损失：由于事故造成了大规模的产品召回，企业不得不承担巨额的经济损失和赔偿责任。
事故应对和改进措施：该药企在事故发生后立即采取了以下措施：1.召回产品：对受污染的药物批次进行了全面召回，避免对患者造成进一步的风险。
2.调查原因：对事故原因进行了详细调查和分析，找出了设备故障、人员失误和管理不善等问题的根本原因。
3.修复设备和更新工艺：对生产线上的设备进行维修和更换，并改进了工艺流程，确保产品质量和安全性。
4.强化培训和管理：加强了员工的培训和意识，提高遵守操作规程的重要性，并加强对生产过程的监督和管理。
结论：这起事故案例再次提醒了药企在生产过程中必须高度重视产品质量和安全，建立健全的管理系统和操作流程，并加强员工培训和监督，以确保药物的质量和安全性，保护患者的健康和企业的声誉。
近年药害事件
近年药害事件1. “齐二药”事件齐齐哈尔第二制药公司用工业原料二甘醇替代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”国家局调查结果表明：“齐二药”生产和质量管理混乱，检验环节失控，检验人员将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药案件的发生结局：5种假药现身市场，11名病人被夺去生命，《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工失业2.“欣弗”事件克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安徽华源生物药业有限公司生产未按批准的工艺参数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜装载量，影响了灭菌效果。
经中国药品生物制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无菌检查和热原检查不符合规定。
由于使用它造成的上百例严重不良反应，其中8人不幸死亡 8月3日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面停产，近两千多名员工停工回家停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后跌停，公司损失了1.967亿元市值3. 广东佰易“静注人免疫球蛋白”事件非法购进血浆原料、不能提供有效完整的生产记录和检验记录、套用正常生产批号上市销售，涉案药品市场流通量大于批生产记录产量，即实际销售量大于生产量。
故意造假，套用正常产品的批号生产并上市销售，妄图逃避监管，把非法产品合法化，把违法行为隐秘化佰易药业生产的药品“静注人免疫球蛋白”，导致部分患者检验出丙肝抗体呈阳性结局：收回“药品GMP”证书，停止生产和销售产品4. “刺五加注射液”事件黑龙江省完达山制药厂完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售。
中国药品生物制品检定所、云南省食品药品检验所在被雨水浸泡药品的部分样品中检出多种细菌。
此外，完达山药业公司包装标签管理存在严重缺陷。
完达山药业公司管理人员质量意识淡薄，包装标签管理不严,提供包装标签说明书给销售人员在厂外重新贴签包装。
导致云南省红河州3人死亡2人重伤，1人轻伤的严重后果。
结局：责令全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》。
药企生产安全事故案例
药企生产安全事故案例近年来，随着全球药品市场的快速发展，药企的生产安全问题备受关注。
药企需要面对的挑战包括不断改变的法规和质量标准、日益严苛的市场监管以及不断增长的市场需求。
然而，一些药企在生产过程中未能严格遵守安全规定，导致了一系列严重的安全事故。
本文将介绍一些药企生产安全事故的案例，以期引起广大药企对生产安全的重视，加强安全管理，保障药品的质量和消费者的安全。
案例一：药企生产车间爆炸事故药企的生产车间在一天晚上突发爆炸事故，造成多名工人丧生和受伤。
调查显示，事故是由于生产车间内严重违反了爆炸物品的储存和管理规定。
有毒、易燃物品未分类存放，容器破损和泄漏，导致了火花引发的爆炸。
该药企在事故发生前并未进行安全演练和员工培训，缺乏对安全事故的应急处理和自救指导。
此外，该企业在事故后也未能及时报告、组织救援和控制事故影响，导致情况进一步恶化。
案例二：药企产品质量事故药企生产的其中一种药品被检测发现严重超标。
经过追查，发现该药企在生产过程中未严格控制原材料的质量，使用了过期或质量不合格的原材料。
同时，该企业的生产车间存在严重的清洁和消毒问题，未经定期清洗和维护设备，导致交叉污染和杂质的产生。
此外，该企业的生产记录不完整，无法追溯产品的生产批次和过程，给事故后的调查和问题解决带来了困难。
这些问题最终导致了该药品质量不合格，给消费者带来了严重的健康风险。
案例三：药企生产环境污染事故药企的生产过程中存在着严重的环境污染问题。
该企业排放的废水和废气中含有高浓度的有毒物质，严重超标。
调查显示，该企业对污染物排放未进行正确处理和监测，生产废液乱倒、未按规定路径运输和处理，导致了地下水、土壤和周边环境的严重污染。
此外，该企业未按照有关规定对废气和废水进行处理，直接排放到空气中和水源中，对周边居民的健康造成了潜在威胁。
从以上案例可以看出，药企在生产过程中如果不严格遵守安全规定，就会导致严重的安全事故。
为了避免类似事故的再次发生，药企应加强对生产过程的管理和控制，并注重以下方面的工作：1.安全规范：药企应制定和实施严格的安全规范，包括原材料采购的质量控制，生产车间的安全管理以及废物的处理和处置等。
制药行业典型事故案例汇编
制药行业典型事故案例汇编以下是制药行业的两个典型事故案例：1.泰国制药公司火灾2024年7月，泰国一家制药公司发生火灾，造成至少一人死亡，多人受伤。
火灾发生在该公司的生产车间，烈焰迅速蔓延，浓烟滚滚。
事故发生后，当地消防部门立即赶到现场进行扑灭，并疏散附近居民。
这起火灾的原因还在调查中，但初步报告指出可能是由于生产车间没有合适的防火设施或监控系统引发的。
此外，该公司的员工未能立即采取适当的应急措施，使火灾得以迅速扩散。
这起事故不仅造成了人员伤亡和财产损失，还对当地环境带来了一定的影响。
此次火灾事故提醒了制药行业的企业和监管部门，在生产过程中必须加强对防火措施的重视。
企业应建立健全的防火设备和监控系统，并进行定期维护和检查；员工应接受培训，掌握基本的火灾应急知识和技能，以保障生产过程的安全。
2.英国制药公司产品污染事件2024年，一家英国制药公司的部分药品被检测出含有致癌物质。
原本用于治疗心脏病的药物被发现含有不符合标准的成分，可能对患者造成严重的健康风险。
这一发现引起了公众的广泛关注和不安。
经过调查，发现这一药品污染事件是由于供应商提供的原料中存在问题导致的。
该公司没有对原料进行严格的质量检测和监控，并且在生产过程中缺乏有效的质量控制措施。
这一事件暴露出该公司质量管理体系的严重问题。
此次事件对制药行业产生了负面影响，引起了公众对药品安全的担忧。
制药公司和监管部门应加强对供应链的管理和监督，确保原料的质量和安全；同时，制药公司应严格遵守相关的质量管理规范，确保产品的质量和安全。
以上是制药行业的两个典型事故案例。
这些案例提醒了制药企业和监管部门在生产过程中加强安全管理和质量控制的重要性，以保障公众的健康和药品的安全。
不断总结和吸取教训，持续改进和完善制药行业的安全管理体系，是保障行业可持续发展和信誉的关键。
制药企业十大药害事件
十大药害事件最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。
笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
一、“梅花K”事件（一）事件简介：2001年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用“梅花K”黄柏胶囊中毒住院。
株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的问题“梅花K”，均标示“广西半宙制药集团第三制药厂”（后更名为“广西金健制药厂”，以下简称“广西半宙”）生产。
据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。
许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。
经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该“梅花K”系假药。
几日后湖南省在全省范围内封杀“梅花K”黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用“梅花K”黄柏胶囊。
通知强调，对凡标为“广西半宙”生产的“梅花K”黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。
发现问题药品，立即追查来源和流向。
“梅花K”事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。
2000年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和“广西半宙”副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。
2001年1月和4月，由“广西半宙”生产了掺有盐酸四环素的“梅花K”牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。
湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
生物制药企业车间安全事故案例分析
生物制药企业车间安全事故案例分析----某制药厂克念菌素中毒案例分析某药厂于2005年6月3日发生一起克念菌素中毒事故，现将分析情况报告如下：1、事故经过2005年6月3日上午9点30分，某药厂302车间开始生产克念菌素，在生产过程中产生少量粉尘。
在该室操作的共有4人，上午l1时左右工作结束。
其后1名女操作工于上午l1：30左右感觉不舒服，有发冷、寒战、恶心、头晕、喉部不适等症状。
后感觉呼吸时胸部疼痛，咳嗽加剧，咳后呕吐，共呕吐了7次左右。
下午1:30到医院就诊。
经检查，T 37.5℃，P 80次/min。
R 20次/min，呼吸急促，CT报告两肺纹理增粗、紊乱，经葡萄糖、鱼腥草针、左克针、泰诺林胶囊治疗，症状缓解。
另两名工人下午上班时(b-3o)感觉头昏、头晕、恶心、胸闷、发冷、乏力，于下午3时、4时到医院就诊，另一人未见特殊反应，而未就诊。
医院给予抗菌、抗毒素、激素等治疗后，症状缓解。
目前均已恢复。
2、现场调查某药厂302车间位于外沙东厂区内，该车间主要生产固体制剂，2005年6月3日上午开始生产克念菌素，所用克念菌素原料量75 kg，克念菌素生产工艺流程：用克念菌素原料(颗粒状)，加入预胶代淀粉、微晶纤维素、微粒硅胶、硬脂酸镁，经粉碎过筛再混合。
上午粉碎过筛，下午再混合。
粉碎过筛位于302车间四楼417室过筛室内，该室长约4m，宽约2m，高约2.7m.内有一台旋涡振荡筛和一台风冷式粉碎机，天花板上有一个500 mm×6oo mm 的送风口，东北墙角有一个4OO mm ×500 mm 的排风口，地面和粉碎机上散有少量棕黄色和白色粉末。
据介绍6月3日上午生产室内送排风装置已开启，但粉碎机内除尘风机未开启，导致室内有粉尘扬起(经调查，平时工作时全都开启)。
4名操作工进入车间前经二次更衣后穿上连体工作衣帽再戴上普通纱布口罩，但其中一人未戴口罩就进行操作。
3、中毒事故分析通过调查了解及现场勘察。
近十年来的药品企业的事故
药厂爆炸那些事--近些年药厂爆炸全景回顾回顾了历年的事故，收集汇总一下咱药厂方面的爆炸事故，为给大家一个警醒，再次分享给大家，提高这方面的警惕，防患于未然。
2007年8月15日，江西一药厂爆炸,造成3人失踪、1人重伤，另有11人轻伤8日15时20分，江西省新干县一家位于赣江边的药厂发生爆炸，发生爆炸的江西淦辉医药化工有限公司共有100多名员工。
新干县消防大队有关负责人说，爆炸是生产车间进行机械检修时引发的，导致整个车间坍塌并引起火灾。
2009年12月15日，安徽一制药公司爆炸，导致致1死4伤安徽太和县经济开发区内的一制药公司制粒车间的烘箱爆炸。
发生爆炸的车间一楼的玻璃几乎全部粉碎，车间内的墙板等设施被炸落。
2010年7月5日，深圳三顺制药厂发生爆炸，未导致人员伤亡。
下午2时许，位于罗湖区东晓街道独树社区的三顺制药厂突然发生爆炸，4楼窗户全部变形，由于发生爆炸的楼层为一个独立的车间，气体的冲击波没有造成人员伤亡。
初步怀疑是现场烘烤药材的炉箱压力过大，导致爆炸，现场没有起火。
2010年12月23日，乌鲁木齐市头区工业园的一制药公司车间内干燥箱爆炸，致3名工作人员受伤。
2010年12月30日昆明全新生物制药有限公司发生爆炸，导致5人遇难，8人受伤上午10点10分左右，在昆明金马寺官渡二中后面一生物化学制品厂发生爆炸。
厂内一楼房从4层楼窜出几十米高的火苗、浓烟。
爆炸发生后，附近居民看到有许多人从该楼的3楼跳下逃生。
大门内有两幢四层楼，发生爆炸的是四楼的生产车间。
2011年10月12日，广州市汉普医药有限公司爆炸，导致1人遇难，4人受伤发生爆炸的是广州市汉普医药有限公司一栋两层厂房的一楼生产车间，上午10时50分许，当44名工人正在车间内紧张忙碌时，位于车间中部的一个大型调制药品的加压容器内，疑原料混合后发生剧烈化学反应，容器突然起火并发生爆炸。
2012年3月27日，武汉市绿源生物制药厂发生爆炸事故，造成2人遇难，26人受伤。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
制药公司药业公司典型事故案例阅读：527 次页数：34 页2014-01-09 举报典型事故案例第一册寿光富康制药有限公司2001 年10 月11/34 页目录一、违章作业, 引起大火二、试验自制设备爆炸, 造成双眼受伤三、工作图快, 引发爆炸四、不带防护手套, 引起中毒五、保管员发错料, 造成万元损失六、备错料, 投差料, 发生爆炸七、清理反应釜, 被锚撞头晕八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸十、钠块落地着火, 烧坏车间北门十一、漏硫酸二甲酯引起中毒十二、按动按钮不看设备, 切断别人的中指指尖十三、干燥机不停清扫卫生, 损伤六根肋骨十四、违章操作, 视盅爆炸十五、电机打火, 甲醇燃烧十六、受力不匀, 视镜爆碎十七、密封垫泄漏, 三角带打滑, 引起着火十八、违章操作, 右手致残十九、梯子滑倒, 摔伤胳膊二十、用角铁别离心机, 腮上豁出大口子2/34 页二十一、关阀门掉下管子, 甲醇钠溅满脸灼伤双眼二十二、违章操作提升机, 托盘与上端顶撞致使外部变形二十三、火星落入地沟, 发生着火二十四、溴素坛破裂, 两操作工脚被烧伤二十五、烘箱风口处用塑编袋堵, 引起着火二十六、麻痹大意, 苯胺中毒二十七、使用违规设备, 险些造成人员伤亡二十八、离心机失修, 飞车碰伤两职工二十九、操作失误, 造成爆炸三十、操作不当, 酿成大火33/34 页、八、、前言为了进一步搞好安全生产, 真正使广大干部职工从已发生的事故中汲取教训,引以为戒, 预防类似事故的发生,特编写了寿光富康制药有限公司〈事故典型案例分析〉。
本书收集了我公司一九九五年至二00一年九月份期间的典型事故案例, 是一部用泪水和鲜血换来的事故案例汇编, 既是我公司近几年来的安全生产总结, 也是提高我公司安全管理水平的好教材。
要求各部门认真组织学习, 掌握安全生产的规律,熟知安全的重点岗位和特殊原料的毒性, 以便采取切实有效的防范措施, 保证我公司生产的持续安全运行。
在编写过程中, 公司领导给予了大力支持。
各车间负责人积极提供资料, 在此表示感谢! 由于编写时间仓促, 前几年资料不全, 水平所限, 书中不足之处在所难免敬请读者不吝赐教。
安全办二00 一年九月二十六日44/34 页一、违章作业, 引起大火事故时间: 1995 年12月2日15时 5 分事故地点:原TMF环合平台下1 、事故经过和危害1995 年12月2日15时，肥城安装队在TMP车间环合工段，用气割割盐水管道时, 由于乙快管路漏气, 气割落下的火花点燃了漏气部位, 乙快管路燃烧, 引燃了地面母液残渣（含有大量有机物及醇类）, 地面的明火同时引燃了车间地沟内未冲走的残渣（平时地沟未及时冲洗）, 大火从窗而出, 窜到距车间一米的乙醇罐上, 整个车间内浓烟滚滚, 火势难以控制, 用灭火器扑救作用已不大, 幸亏用消防水降温, 并及时报119 火警, 在全厂职工的努力下, 十分钟后把火扑灭, 避免乙醇罐爆炸。
2、事故原因分析2.1 、车间内动火前没有采取安全防护措施，彻底清理周围易燃物。
2.2 、安装队明知上午发生过管路漏气现象, 不查明原因, 继续使用, 属违章操作。
2.3 、外来人员安全技术知识缺乏。
2.4 、平时车间现场管理不到位。
3 、同类事故防止措施3.1 、车间内动火必须先办理动火申请工作单, 采取安全防护惜施。
动火前必须清理周围环境, 用水冲洗干净地面易燃物并停产隔绝易燃空间。
3.2 、对全体职工进行一次安全知识培训。
3.3 、加强对外来施工人员的安全教育和监督。
二、试验自制设备爆炸, 造成双眼受伤事故时间: 1996 年3月16日8时事故地点: 溴化钠车间1 、事故经过和危害1996 年3月16日上午,溴化钠车间一名操作工正在试验肥城安装队加工自制的浓缩锅，当阀门幵到0.25MPa时，浓缩锅外夹套上口焊缝突然分裂爆炸，将部分焊渣和保温玻璃纤维打入操作工的双眼中, 两眼鲜血直流, 半年没有上班。
2 、事故原因及分析2.1 、安装队没有资格制作压力容器, 又加上图纸是本厂设计的, 不符合要求。
2.2 、操作者违反操作规程, 锅底阀门开的太小, 使夹套内承受不了工作压力, 造成爆炸。
2.3 、新设备试车, 车间负责人没有到现场, 没有监护人, 违反规定。
3 、同类事故防止措施3.1 、购买使用非标压力设备时必须到有资质的厂家设计和加工。
3.2 、新设备安装成试验必须有安装试验计划, 经过设备部同意，设备部、车间负责人到场监督试验。
63.3 、加强操作工的管理与培训, 严禁违章操作。
66/34 页三、工作图快,引发爆炸事故时间:1996 年 3 月28 日9 时事故地点: 甲醇钠车间1 、事故经过和危害1996 年 3 月28 日上午, 甲醇钠南两名操作工抽好甲醇, 打开反应釜盖，一人解金属钠袋口, 一人向锅内投锅, 当投到第三块时, 为了图省事, 就托起袋子往反应釜中倒, 只听" 轰" 的一声, 车间四周玻璃全部炸成碎片，整个车间一片烟雾, 一人从梯口跑出, 另一人躲到牢问西南角。
爆炸压力（带火）从釜口喷出, 幸亏两名操作工未正对釜口, 才避免人身伤亡, 但一操作工面部严重烧伤。
2 、事故原因分析2.1 、两人严重违反了甲醇钠生产操作规范, 将金属钠一起投入反应釜中。
2.2 、安全知识淡薄。
2.3 、反应釜未彻底晾干, 内有氯气、氧气、甲醇等混合气体, 当钠一起投入时, 因钠与釜壁碰撞剧烈, 产生火花, 引起混合气体爆炸。
3 、同类事故防止措施3.1 、严格按各工段安全操作规章操作, 反应釜必须烘干晾干后才能投料。
3.2 、加强安全知识教育。
|3.3 、对违反规章制度者进行重罚。
77/34 页四、不带防护手套, 引起中毒事故时间:1996 年 4 月17 日上午事故地点: 九车间甲化工段1 、事故经过和危害1996 年 4 月17 日上午, 某职工在甲化工段操作时, 发现离心机房边有一堆TMP 粗品, 拿桶来便赤手往里收, 当这位职工收完时, 感觉身体不舒服眼发红, 便送往医院, 诊断为硫酸二甲酯中毒。
2 、事故原因分析2.1 、该职工没有戴防护手套, 粗品中含有反应剩余的硫酸二甲酯！ 2.2 、操作时改变了工艺参数, 使硫酸二甲酯过量, 没有中和彻底. 2.3 、工作现场没有备好必要的防护措施如氨水等，3 、同类事故防止措施3.1 、工艺参数的改动, 必须经过分管经理同意, 生产部备案。
3.2 、劳保用品在岗时必须要充分利用, 特别是特殊岗位。
3.3 、有毒原料要有防范措施, 发生意外时及时处理。
88/34 页五、保管员发错料, 造成万元损失事故时间:1996 年 4 月12 日事故地点: 九车间甲氧化工段1 、事故经过和危害1996 年 4 月12 日, 供应部某保管员, 将DCC 的原料吡啶误认为TMP的原料DMF发放出库，九车间领取后，没有详细检查实物与领料单是否相符就匆忙投料生产, 发现反应不对时, 已经无法挽回, 将料全部放掉, 幸亏没有发生其它副反应, 引发危险事故发生, 直接经济损失万元以上。
2 、事故原因分析2.1 、保管员责任心不强, 没有严把原料出库关。
2.2 、没有执行〈物料验收、储存、出库管理制度〉。
2.3 、车间内使用原料时没有检查原料名称是否相符以及质量、重量等指标。
3、同类事故防止措施3.1 、对全体职工要加强主人翁教育, 增强职工的责任感。
3. 2 、严格执行公司内部的有关制度。
3.3 、加强对职工的业务知识培训, 提高职工的业务素质。
99/34 页六、备错料, 投差料, 发生爆炸事故时间:1996 年10 月15 日事故地点:TMP 车间环合工段1 、事故经过和危害1996 年10 月15 日下午, 一临时工将混醇桶备到环合车间附近准备投料用, 班长同主操作把备好的料抽到反应釜中, 加温反应, 发现釜中温度上升很快有异常, 正在分析原因时, 主操作开动搅拌, 只听" 轰" 的一声, 上好的反应釜人孔盖卡子断裂, 将入孔盖炸开, 釜中料液喷到屋顶, 车间内烟雾弥漫。
在场的 4 名操作工有的烫伤有的中毒, 被送往中医院。
若入孔盖碰撞到人, 将会导致人身伤亡。
2 、事故原因分析2.1 、将缩合工段的丙烯腈当作混醇, 丙烯腈遇碱发生自聚而产生爆炸。
2.2 、班长和主操作抽料时没有检查。
将丙烯膀当作混醇。
2.3 、反应出现升温异常迅速时, 不应搅拌, 而应实施降温处理并及时开启所有放空管道。
3 、同类事故防止措施3.1 、临时工上岗前要培训, 特别是培训安全常识和掌握原料的性质, 日常工作中也要加强监督指导。
3.2 、投料时要有投料人和复核人检查。
3.3 、严格执行工艺规程和遵守异常现象处理方法。
3.4 、车间内物料标识要明显, 原料存放采用定量管理七、清理反应釜, 被锚撞头晕事故时间:1996 年10 月15 日事故地点:TMP 车间环合工段1 、事故经过和危害1996 年10 月15 日,TMP 车间环合工段因反应釜长期使用, 釜壁中产生了垢, 为了清除垢, 某操作工从入口孔下去清刷, 不多时, 另一位操作工开动了其他反应釜的搅拌后, 过去顺手开了此反应釜的搅拌, 在下面除垢的某操作工被锚搅的旋转, 发出" 吱吱" 的声音, 平台上的操作工听到后, 马上关闭了开关, 把某操作工救上来, 头晕、不能站立, 一周不能上班。
2 、事故原因分析2.1 、进入容器（反应釜）没有办理进入容器许可证2.2 、在外没有人监护和做标志。
2.3 、违反设备操作规程。
3 、同类事故防止措施3.1 、严格进入容器管理制度, 进入容器前必须办理进入容器许可证。
3.2 、检修设备要有安全标志。
3.3 、要有专人监护, 不能离开现场。
1111/34 页八、不戴目镜看料液, 料液飞溅满眼脸事故时间:1996 年8 月12 日10 时事故地点:TMP 车间缩合工段离心机一、事故经过和危害1996 年8 月12 日上午,TMP 车间三名职工正在离心, 孙某刚把离心机放满料液, 来到门口推小车, 回头看见刘某又在往离心机放料, 孙某就过去对刘某说放满了, 于是孙某便看看离心机料液现状, 这时刻刘某从离心机往外拿管子。
料液被高速转动的离心机甩打在了孙某的脸上, 造成孙某眼部碱液严重烧伤及腈类物质中毒。
二、事故原因分析1 、违反工艺操作规程, 放料管没有完全流出料液就向外拿管子。
2 、上班时不按规定戴防护用品, 特别是关键岗位关键时必须戴防护用具。
三、同类事故防止措施1 、加强对职工安全工艺操作的培训2 、上班时必须戴规定的防护用品。
1212/34 页九、晚上在岗睡觉, 醒后差点爆炸事故时间:1997 年 4 月20 日事故地点: 九车间甲氧化工段一、事故经过和危害1997 年 4 月20 日凌晨 4 点, 制冷班某操作工一人值班睡觉, 所看管的设备循环水泵自动停止，全厂冷却循环水断流，这时TMB甲氧化工段正在投料、反应, 用冷却水降温时发现没有水,TMB 操作工及时叫醒制冷班某操作工两次, 他都不知道停了循环水。