车祸多发伤的护理查房
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一例多发伤病人的护理查房ppt课件
重，出现严重疼痛应及时就诊重新固定，防止肢体受压。 • 骨折不要反复整复，多次复位增加组织损伤，加重肌肉肿胀，容易引起骨筋膜室
压力升高。 • 手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待，要及时
手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死 治疗：骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜，彻底减压。
;.
8
P3:有引流低效的危险
1.妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。
O:
;.
9
P4：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关
• 1.做好引流管的护理 • 2.密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻发音及气肿 • 3.观察切口敷料渗血情况
;.
4
P1:有效循环血量不足：与外伤致多处出血有关
• 1.置平卧位 • 2.快速补液扩容抗休克治疗，并保持输液通畅 • 3.密切观察神志瞳孔生命体征，及皮肤色泽指端温度变化 • 4.认真做好出入量记录，密切观察尿量变化
• O：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳
;.
5
相关知识：失血性休克
• 临床表现有“5P”,即皮肤苍白（pallor),冷汗（perspiration）,虚脱 （prostration）,脉搏细速（pulselessness）,呼吸困难（pulmonary deficiency）。
;.
20
OFCS判断标准、预防及治疗
判断标准：损伤肢体出现进行性肿胀，肢体直径增大，皮肤张力增大，随之皮肤变 硬，发亮或有水泡形成，疼痛加剧，皮肤苍白，发绀、感觉过敏或迟钝，被动伸 展引起剧烈牵拉痛，多普勒探查肢体动脉减弱或消失
压力升高。 • 手术时操作要轻柔，防止软组织过度损伤。有血管损伤时不应消极等待，要及时
手术探查、修复血管，否则将导致骨筋膜室综合征，引起肢体缺血、坏死 治疗：骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜，彻底减压。
;.
8
P3:有引流低效的危险
1.妥善固定各引流管道，放置适当位置，避免受压、扭曲、折叠。 2.密切观察引流液的量、性状、颜色。 3.翻身时动作应轻柔避免引流管的牵拉。 4.准确记录引流量。
O:
;.
9
P4：有皮下气肿的危险：与患者多处肋骨骨折、左侧气胸有关
• 1.做好引流管的护理 • 2.密切观察患者胸部皮肤情况，有无捻发音及气肿 • 3.观察切口敷料渗血情况
;.
4
P1:有效循环血量不足：与外伤致多处出血有关
• 1.置平卧位 • 2.快速补液扩容抗休克治疗，并保持输液通畅 • 3.密切观察神志瞳孔生命体征，及皮肤色泽指端温度变化 • 4.认真做好出入量记录，密切观察尿量变化
• O：通过积极抗休克治疗，患者生命体征趋于平稳
;.
5
相关知识：失血性休克
• 临床表现有“5P”,即皮肤苍白（pallor),冷汗（perspiration）,虚脱 （prostration）,脉搏细速（pulselessness）,呼吸困难（pulmonary deficiency）。
;.
20
OFCS判断标准、预防及治疗
判断标准：损伤肢体出现进行性肿胀，肢体直径增大，皮肤张力增大，随之皮肤变 硬，发亮或有水泡形成，疼痛加剧，皮肤苍白，发绀、感觉过敏或迟钝，被动伸 展引起剧烈牵拉痛，多普勒探查肢体动脉减弱或消失
多发伤护理查房
予以旳护理措施
❖ P2:体液不足
❖ I2 :(1)按医嘱为病人静脉输液，补充分够旳水、电 解质，必要时输血浆或全血。
❖ (2)统计二十四小时出入量，为补液提供有效依 据。
❖ P3: 疼痛
❖ I3：(1)心理支持
❖
(2)用药:遵医嘱为病人应用镇痛药物
予以旳护理措施
P4 :皮肤完整性受损 I4 :(1) 加强预防，清除诱因。
伤后60分钟是决定患者生死旳关键时段，属危重症急救阶段。 被称为急救旳‘黄金时间’，即‘黄金1小时’。
多发性创伤患者旳诊治要及时精确旳评估伤情、有全局整体 观念。
及时处理危及患者生命旳器官损伤。
要突出快、准、及时、高效旳急救原则！
参照文件：
❖ 3 疼痛旳观察与护理护士应了解疼痛旳性质、程度，正 确评估疼痛旳水平， 了解其影响原因，必要时予以一定 量旳镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。
❖ 4 营养旳观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、 易消化饮食，以增进创面内肉芽组织旳生长，预防并发症 旳发生。
❖ 5 指导功能锻炼主要旳锻炼措施是行局部旳肌肉收缩运动， 并进行远端关节旳功能锻炼，可有效地预防关节僵硬等并 发症旳发生。
(3)预防感染，全身使用抗生素
解剖
有关知识
多发性创伤概念： 多发性创伤是指在事故发生时，同一致
伤原因可使人体两个以上旳解剖部位或脏器 较严重损伤，且至少有一处是致命旳。
复合伤
两个或两个以上旳致伤因子引起旳创伤称复合伤， 如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起旳创伤
多处伤
是指同一解剖部位或脏器旳两处或两处以上旳创伤， 如一种肢体有两处以上旳骨折，一种脏器有两处以上旳裂伤。
联合伤
多发伤护理查房
苏
Control bleeding控制出
血
Operation 确定 性手术
治疗
多发伤的救治
➢〔四〕速度是多发伤救治的灵魂
速度是多发伤救治的灵魂
黄金一小 时是从创 伤到在手 术室内给 予决定性 处理的理 想时间
包括紧急 呼救，现 场抢救， 转运到医 院，急救 部和确定 性手术
缩短院内 处理时间 是提高救 治水平的
肱骨有更高穿刺成功率
• Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9.
• Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS 43
EZ-IO 进针角度
胫骨/股骨
肱骨
与骨平面呈90度角穿刺进针 与人体解剖学平面呈45度角
44
EZ-IO 距针柄5mm处黑线Mark
• EZ-IO套针上距针柄5mm处有一黑线Mark。 • 如果将EZ-IO套针刺入皮下组织但未触及骨面，或刺
入皮下组织触及骨面，但没有看到距针柄5mm处的黑 线Mark，需要更换更长的穿刺针或者重新选择穿刺点 而不是刺入骨皮质!
❖EZ-IO 临床穿刺点的选择和定位
Control bleeding控制出
血
Operation 确定 性手术
治疗
多发伤的救治
➢〔四〕速度是多发伤救治的灵魂
速度是多发伤救治的灵魂
黄金一小 时是从创 伤到在手 术室内给 予决定性 处理的理 想时间
包括紧急 呼救，现 场抢救， 转运到医 院，急救 部和确定 性手术
缩短院内 处理时间 是提高救 治水平的
肱骨有更高穿刺成功率
• Dubick MA， Holcomb JB. A review of intraosseous vascular access: current status and military application. Mil Med 2000;165:552-9.
• Tan BKK， Chong S， Koh ZX， et al. EZ-IO in the ED: an observational， prospective study comparing flow rates with proximal and distal tibia intraosseous access in adults. Amer J Emerg Med 2012;Early Online:1-4.VS 43
EZ-IO 进针角度
胫骨/股骨
肱骨
与骨平面呈90度角穿刺进针 与人体解剖学平面呈45度角
44
EZ-IO 距针柄5mm处黑线Mark
• EZ-IO套针上距针柄5mm处有一黑线Mark。 • 如果将EZ-IO套针刺入皮下组织但未触及骨面，或刺
入皮下组织触及骨面，但没有看到距针柄5mm处的黑 线Mark，需要更换更长的穿刺针或者重新选择穿刺点 而不是刺入骨皮质!
❖EZ-IO 临床穿刺点的选择和定位
多发伤的护理查房
2020/10/27
骨折固定
➢（二）院内救治
先治疗， 后诊断
迅速危及生 命，又可逆 转的严重情 况先处理
边治疗， 边诊断
2020/10/27
➢
（三）黄金1小时内完成 VIPCO 程序
✓ V，Ventilation，
保持通气和呼吸道通畅
✓ I，Infusion，
输液-保持良好的灌注
✓ P，Pulsation，
. 2020/10/27
多发伤的伤情评估顺序
由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-四肢 -体表”的排列
从内向外：按“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排 列，如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下
气肿
先重后轻： 同一解剖区域先重后轻
2020/10/27
多发伤的伤情评估
身体6个部位分区，具体如下： ✓ 头和颈部 包括脑、颅骨及颈椎损伤 ✓ 面部 包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤 ✓ 胸部 包括肋骨、胸椎、膈肌及胸内脏器的
✓腹部出血合并创伤休克
在出血控制之前不能过 快地输液，加重出血及
凝血功能障碍？
（四）并发症多
器官组织广发损伤 大量失血 生理紊乱
机体免疫力下降
2020/10/27 10/27/2020
➢生理紊乱严重
低体温
2020/10/27
代谢性 酸中毒
致死性三联征
凝血 功能障碍
多发伤的检查
监测生命体征
受伤病史
2020/10/27
VSD引流的优点
1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方 位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓 液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创 腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括 引流通道在内的“零积聚”被引流区。
骨折固定
➢（二）院内救治
先治疗， 后诊断
迅速危及生 命，又可逆 转的严重情 况先处理
边治疗， 边诊断
2020/10/27
➢
（三）黄金1小时内完成 VIPCO 程序
✓ V，Ventilation，
保持通气和呼吸道通畅
✓ I，Infusion，
输液-保持良好的灌注
✓ P，Pulsation，
. 2020/10/27
多发伤的伤情评估顺序
由上而下：所有诊断按“头颈-面-胸-腹-四肢 -体表”的排列
从内向外：按“内脏-骨骼-皮肤”的顺序排 列，如胸侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下
气肿
先重后轻： 同一解剖区域先重后轻
2020/10/27
多发伤的伤情评估
身体6个部位分区，具体如下： ✓ 头和颈部 包括脑、颅骨及颈椎损伤 ✓ 面部 包括眼、耳、鼻、口和颌面骨骼损伤 ✓ 胸部 包括肋骨、胸椎、膈肌及胸内脏器的
✓腹部出血合并创伤休克
在出血控制之前不能过 快地输液，加重出血及
凝血功能障碍？
（四）并发症多
器官组织广发损伤 大量失血 生理紊乱
机体免疫力下降
2020/10/27 10/27/2020
➢生理紊乱严重
低体温
2020/10/27
代谢性 酸中毒
致死性三联征
凝血 功能障碍
多发伤的检查
监测生命体征
受伤病史
2020/10/27
VSD引流的优点
1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方 位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓 液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创 腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括 引流通道在内的“零积聚”被引流区。
多发伤护理查房详解
疼痛评估
药物治疗
采用合适的疼痛评估工具对患者的疼痛程 度进行评估，为后续治疗提供依据。
根据疼痛评估结果，遵医嘱给予相应的镇 痛药物治疗，以缓解疼痛症状。
非药物治疗
心理支持
采用物理疗法、心理疗法等非药物治疗手 段，帮助患者减轻疼痛、舒缓紧张情绪。
加强与患者的沟通交流，了解其心理需求 和困扰，给予针对性的心理支持和疏导， 帮助其树立战胜疾病的信心。
本次查房成果总结回顾
01
02
03
病人情况全面掌握
通过详细询问病史、仔细 查体，医护人员对病人的 病情有了全面深入的了解 。
护理措施得当
根据病人病情，制定了个 性化的护理方案，并得到 了有效执行，病人的病情 得到了有效控制。
团队协作顺畅
医护人员之间沟通顺畅， 协作紧密，确保了病人得 到了及时、有效的救治。
保训练效果。
营养支持及饮食调整建议
营养需求评估
01
对患者的营养状况进行全面评估，确定其营养需求和饮食调整
方向。
合理膳食
02
建议患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、高矿物质的食物，
如鱼、肉、蛋、奶、豆类、新鲜蔬菜和水果等。
营养补充
03
对于存在营养不良或特殊营养需求的患者，可给予营养补充剂
或肠内营养支持。
流行病学特点
多发伤常发生于交通事故、高处坠落、爆炸等事故中，男性多于女性，青壮年 为高发人群。近年来，随着工业化和城市化的加速，多发伤的发病率呈上升趋 势。
损伤机制与临床表现
损伤机制
多发伤的损伤机制复杂，包括撞 击、挤压、剪切、撕裂等多种作 用力，可导致骨折、脏器破裂、 血管损伤等多种损伤。
临床表现
多发伤护理查房详解
多发伤护理查房完整版
⑴输液量
❖ 大量输液——死亡率较高（33.2%）
❖ 限制输液——死亡率较低（23.6%）
❖
ARDS、肾衰等并发症少
⑵输液种类
❖ 晶体液——有利于复苏
❖ 代血浆——对凝血功能和肾功能有一定损害
❖
白蛋白可能增加病死率
❖ 全血或血浆——可降低病死率
第30页，共53页，编辑于2022年，星期日
小结
❖ 目前国内大多数医疗单位没有建立专业的急诊创伤救治体系，缺少整体 救治方案。收治多发伤的专科常只关注本专业创伤，而忽略其他专业创 伤的监测和处理，不合理的救治过程，对患者的预后造成不利影响。因 此，建立一支完善的急诊创伤救治队伍十分必要。
2-4周死亡：脓毒症 —早期快速有效救治
可降低其发生率
早期快速有效救治 是减少创伤患者死亡的关键!!!
第16页，共53页，编辑于2022年，星期日
临床表现
7
第17页，共53页，编辑于2022年，星期日
临床特点
多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其 严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加（1+1>2
患者现状
患者现神志清楚，精神面色好，于9月18号气管插管 拔
除，呼吸平稳，血氧饱和度正常。经积极治疗，现一般情况良 好，转骨科继续专科治疗。
第11页，共53页，编辑于2022年，星期日
多发伤 相关知识
第12页，共53页，编辑于2022年，星期日
概述
定义：
同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位和脏器损伤， 即使这些创伤单独存在也是可危及生命的。
颈椎CT示：C3椎体骨皮质连续性中断。
第8页，共53页，编辑于2022年，星期日
❖ 2014-09-14 血常规：白细胞计数 20.71*10^9/L，中性粒细胞计 数 18.09*10^9/L，中性粒细胞 87.4%，红细胞计数 3.08*10^12/L， 血红蛋白 95g/L，红细胞压积 0.276L/L。生化常规：丙氨酸氨基 转移酶 107U/L，天门冬氨酸转移酶 167U/L，总蛋白 58.1g/L，白蛋 白 29.0g/L，葡萄糖 6.60mmol/L，钾 2.92mmol/L，肌酸激 酶 1484U/L，肌酸激酶同工酶 77U/L，乳酸脱氢酶 1769U/L。凝血 功能：凝血酶时间(TT) 10.1s，纤维蛋白原(CFib) 2.01g/L，血浆D-二 聚体测定 32.067mg/L。尿常规(+沉渣)：(尿疗并没有结束。术后还必 须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可 使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进 行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生， 尤其是感染和MODS。
车祸多发伤的护理查房 ppt课件
度 2、给予约束带，并注意保护皮肤，协助
患者取舒约束处皮肤完好。
ppt课件
19
P11：有感染的危险
与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内 出血有关
目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能
得到有效控制
I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过
车祸多发伤病人的 护理查房
ppt课件
1
目录
病情介绍 护理诊断及其措施
潜在并发症 健康教育
ppt课件
2
病情介绍
基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已
婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍， 被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘， 伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急 诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重， 于2月7号转入我科继续治疗。
神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、
麻醉未醒） glasw 15分
瞳孔：左 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
右 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
肢体活动（自如 、活动受限、活动障碍）
循环系统：微循环情况 ：循环状况差
消化系统：饮食：经口进食ppt课件
4
呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气）
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
ppt课件
20
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力
ppt课件
患者取舒约束处皮肤完好。
ppt课件
19
P11：有感染的危险
与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内 出血有关
目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能
得到有效控制
I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过
车祸多发伤病人的 护理查房
ppt课件
1
目录
病情介绍 护理诊断及其措施
潜在并发症 健康教育
ppt课件
2
病情介绍
基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已
婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍， 被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘， 伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急 诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重， 于2月7号转入我科继续治疗。
神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、
麻醉未醒） glasw 15分
瞳孔：左 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
右 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
肢体活动（自如 、活动受限、活动障碍）
循环系统：微循环情况 ：循环状况差
消化系统：饮食：经口进食ppt课件
4
呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气）
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
ppt课件
20
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力
ppt课件
车祸多发伤的护理查房
（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧， 建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物
O： 2月18日 患者在住院期间无脑疝
发生
P2：再出血
预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生
后及时处理
I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周
（2）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、 用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等
骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态 平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、 悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的 生活方式，保持充足睡眠，保持大便通畅， 避免用力排便，戒烟酒。
健康教育
3 安全指导和坚持功能锻炼：指导病人
及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病 人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有 关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知 识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病 人的自我保护的能力，指导家属如何协助病 人完成各项活动。
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力
（2）急救措施：
※神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2～ 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测 血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份
※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄 糖液40～ 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液
※病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏 迷
既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，
O： 2月18日 患者在住院期间无脑疝
发生
P2：再出血
预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生
后及时处理
I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周
（2）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、 用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等
骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态 平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、 悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的 生活方式，保持充足睡眠，保持大便通畅， 避免用力排便，戒烟酒。
健康教育
3 安全指导和坚持功能锻炼：指导病人
及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病 人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有 关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知 识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病 人的自我保护的能力，指导家属如何协助病 人完成各项活动。
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力
（2）急救措施：
※神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2～ 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测 血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份
※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄 糖液40～ 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液
※病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏 迷
既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，
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（3）病情监测：观察是否出现剧烈头痛、恶
心呕吐、意识障碍。
O： 2月18日 患者住院期间没有发生再出血
P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷
预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高
渗性昏迷，或发生后能及时处理
I :(1)预防措施：
A 定期监测血糖，了解血糖的控制水平 B 合理用药，不要随意减量或停用药物 C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水
不可下床
P9：有皮肤完整性受损的危险
与消瘦，营养低于机体需要量等有关
目标：持续保持患者皮肤状况良好
I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）
2、保持床单位清洁干燥 3、重视营养程度，检测生化指标 4、对已存在的皮肤问题加以保护
O：病人皮肤状况良好，未出现压疮
P10：有意外拔管的危险
与躁动，意识障碍有关 目标：患者情绪安静，能配合治疗
健康教育
1 合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、
酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择 低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮 食。如:多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜等，少吃 糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌 辛辣，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒， 保持理想体重。
健康教育
2 避免诱因：应指导病人尽量避免使血压
B 绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发 感染。昏迷者按昏迷常规护理
O： 2月18日 病人在住院期间无酮症酸
中毒和高渗性昏迷发生
P4：低血糖
预期目标:病人在住院期间无低血糖
发生，或发生后能及时处理
I：(1)预防和观察：
※护士应应充分了解病人使用的降糖药 物，并告之病人和家属不要误用或过量使用
※老年糖尿病病人血糖不宜控制过严， 一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖 不超过11.1 mmol/L即可
骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态 平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、 悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的 生活方式，保持充足睡眠，保持大便通畅， 避免用力排便，戒烟酒。
健康教育
3 安全指导和坚持功能锻炼：指导病人
及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病 人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有 关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知 识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病 人的自我保护的能力，指导家属如何协助病 人完成各项活动。
目标：纠正营养不良并控制总热量 I：1、严格控制各种甜食，防止血糖升高
2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检 查结果进行补液调整
3、记录24h出入量
O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）
后能得以控制
P4：疼痛
与多处骨折，内出血有关
目标：减轻疼痛，感觉舒适 I：1、判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理
车祸多发伤病人的 护理查房
目录
病情介绍 护理诊断及其措施
潜在并发症 健康教育
病情介绍
基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已
婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍， 被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘， 伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急 诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重， 于2月7号转入我科继续治疗。
3、与病人产生良好的沟通，反复了解病人想 表达的意思
O：能满足病人提出的要求，与病人和谐的合
作
P8：躯体运动障碍
与多处骨折必须卧床有关
目标：能配合卧床休息，减少躁动 I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位
2、劝告病人由于多处骨折必须卧床 3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔
O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，
I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随
时小便（病人反复要求起床小便） 2、按时放尿，保持尿袋空虚
O：病人刚开始无法忍受在床上排尿，
后逐渐习惯
留置导尿的护理
P7：沟通障碍
与脑萎缩，脑出血有关
目标：能进行良好的沟通，配合护理工作，且
尽力满足病人的要求
I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔
2、对于病人的错误言语，不要多加指责，尽 量顺应病人心愿
2、与家属配合好，维持病人心境平和，减轻其 孤独感
3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害 的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的 各种心理问题
O：病人能安心住院，精神状态较好
潜在并发症
P1 :脑疝
预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发
现和抢救
I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷
射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢， 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重 等表现。一旦出现应立即报告医生
I：1、严密观察病情，评估意识及配合程
度 2、给予约束带，并注意保护皮肤，协助
患者取舒适卧位
O：开始时病人躁动明显，后经护士说服，
安抚情绪稳定，约束处皮肤完好。
P11：有感染的危险
与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内 出血有关
目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能
得到有效控制
I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过
（2）急救措施：
※神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2～ 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测 血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份
※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄 糖液40～ 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液
※病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏 迷
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁 5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、 电解质的平衡，防止脱水。
O：2月13日2：00下降至37度
P6：排尿型态异常
与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关
目标：使病人能流畅的排出小便
2、2型糖尿病
护理诊断及相关措施
P1：气体交换受损
胸廓运动受限及反常呼吸运动有关
目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和
度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善
I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、
深度及节律
2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度
3、监测动脉血气分析值得变化 ，并遵医嘱调节 氧流量
(2)病情监测：
A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血 压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化
B 每1～2h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮 水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、 电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗 方案
(3)急救护理：
A 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确 保液体和胰岛素的输入
（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧， 建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物
O： 2月18日 患者在住院期间无脑疝
发生
P2：再出血
预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生
后及时处理
I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周
（2）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、 用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等
O：患者PO2 （64mmHg）仍低于正常值,但无明
显呼吸困难
P2：体液不足
与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关
目标：呕吐减少，体液达到正常水平 I：1、遵医嘱补充平衡液
2、给予甘露醇降颅内压 3、监测出入量 O：呕吐逐渐减少，但出量仍大于入量
P3：营养失调，低于机体需要量
与糖尿病，长期卧床消化不良等有关
O： 2月18日 病人在住院期间无低血糖发生
P5:压疮
预期目标 ：病人住院期间无压疮发生
I: (1) 定时翻身,每两小时翻身一次
(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处 (3)保持患者皮肤和床单的清洁干燥 (4)增进全身营养，给予高蛋白高维生素、
高热量饮食，维持正氮平衡
O： 2月18日 病人出科前无压疮发生
健康教育
4 定期检查：蛛网膜下腔出血病人一般在
首次出血3周后进行DSA检查，应告知脑血 管造影的相关知识，指导病人积极配合，尽 早手术。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重， 后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。
既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，
其余各系统回顾无明显异常。否认病毒性肝炎、 结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物 过敏史，无辅助史。
护理体检
生命体征
入室时：T 37℃ HR 窦性80次／min R 20次／min BP 119／74mmHg Spo2 97% BS 12.1
神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、
2、陪伴病人缓解疼痛及分散注意力 3、必要时遵医嘱给药，观察用药反应。
O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻
P5:体温过高（患者2.7日体温上升至38.3℃）
目标：患者体温降至正常水平
I：1、严密监测病情变化和生命体征
2、环境安排与休息。病室应安静舒适整洁，尽量将护 理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时 间。
麻醉未醒） glasw 15分
瞳孔：左 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
右 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ） 肢体活动（自如 、活动受限、活动障碍）
循环系统：微循环情况 ：循环状况差 消化系统：饮食：经口进食
呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气）
3L／min-5L／min 肺部听诊：对称
心呕吐、意识障碍。
O： 2月18日 患者住院期间没有发生再出血
P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷
预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高
渗性昏迷，或发生后能及时处理
I :(1)预防措施：
A 定期监测血糖，了解血糖的控制水平 B 合理用药，不要随意减量或停用药物 C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水
不可下床
P9：有皮肤完整性受损的危险
与消瘦，营养低于机体需要量等有关
目标：持续保持患者皮肤状况良好
I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）
2、保持床单位清洁干燥 3、重视营养程度，检测生化指标 4、对已存在的皮肤问题加以保护
O：病人皮肤状况良好，未出现压疮
P10：有意外拔管的危险
与躁动，意识障碍有关 目标：患者情绪安静，能配合治疗
健康教育
1 合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、
酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择 低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮 食。如:多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜等，少吃 糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌 辛辣，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒， 保持理想体重。
健康教育
2 避免诱因：应指导病人尽量避免使血压
B 绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发 感染。昏迷者按昏迷常规护理
O： 2月18日 病人在住院期间无酮症酸
中毒和高渗性昏迷发生
P4：低血糖
预期目标:病人在住院期间无低血糖
发生，或发生后能及时处理
I：(1)预防和观察：
※护士应应充分了解病人使用的降糖药 物，并告之病人和家属不要误用或过量使用
※老年糖尿病病人血糖不宜控制过严， 一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖 不超过11.1 mmol/L即可
骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态 平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、 悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的 生活方式，保持充足睡眠，保持大便通畅， 避免用力排便，戒烟酒。
健康教育
3 安全指导和坚持功能锻炼：指导病人
及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病 人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有 关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知 识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病 人的自我保护的能力，指导家属如何协助病 人完成各项活动。
目标：纠正营养不良并控制总热量 I：1、严格控制各种甜食，防止血糖升高
2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检 查结果进行补液调整
3、记录24h出入量
O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）
后能得以控制
P4：疼痛
与多处骨折，内出血有关
目标：减轻疼痛，感觉舒适 I：1、判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理
车祸多发伤病人的 护理查房
目录
病情介绍 护理诊断及其措施
潜在并发症 健康教育
病情介绍
基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已
婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍， 被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘， 伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急 诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重， 于2月7号转入我科继续治疗。
3、与病人产生良好的沟通，反复了解病人想 表达的意思
O：能满足病人提出的要求，与病人和谐的合
作
P8：躯体运动障碍
与多处骨折必须卧床有关
目标：能配合卧床休息，减少躁动 I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位
2、劝告病人由于多处骨折必须卧床 3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔
O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，
I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随
时小便（病人反复要求起床小便） 2、按时放尿，保持尿袋空虚
O：病人刚开始无法忍受在床上排尿，
后逐渐习惯
留置导尿的护理
P7：沟通障碍
与脑萎缩，脑出血有关
目标：能进行良好的沟通，配合护理工作，且
尽力满足病人的要求
I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔
2、对于病人的错误言语，不要多加指责，尽 量顺应病人心愿
2、与家属配合好，维持病人心境平和，减轻其 孤独感
3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害 的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的 各种心理问题
O：病人能安心住院，精神状态较好
潜在并发症
P1 :脑疝
预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发
现和抢救
I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷
射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢， 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重 等表现。一旦出现应立即报告医生
I：1、严密观察病情，评估意识及配合程
度 2、给予约束带，并注意保护皮肤，协助
患者取舒适卧位
O：开始时病人躁动明显，后经护士说服，
安抚情绪稳定，约束处皮肤完好。
P11：有感染的危险
与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内 出血有关
目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能
得到有效控制
I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过
（2）急救措施：
※神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2～ 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测 血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份
※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄 糖液40～ 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液
※病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏 迷
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁 5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、 电解质的平衡，防止脱水。
O：2月13日2：00下降至37度
P6：排尿型态异常
与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关
目标：使病人能流畅的排出小便
2、2型糖尿病
护理诊断及相关措施
P1：气体交换受损
胸廓运动受限及反常呼吸运动有关
目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和
度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善
I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、
深度及节律
2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度
3、监测动脉血气分析值得变化 ，并遵医嘱调节 氧流量
(2)病情监测：
A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血 压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化
B 每1～2h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮 水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、 电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗 方案
(3)急救护理：
A 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确 保液体和胰岛素的输入
（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧， 建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物
O： 2月18日 患者在住院期间无脑疝
发生
P2：再出血
预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生
后及时处理
I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周
（2）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、 用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等
O：患者PO2 （64mmHg）仍低于正常值,但无明
显呼吸困难
P2：体液不足
与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关
目标：呕吐减少，体液达到正常水平 I：1、遵医嘱补充平衡液
2、给予甘露醇降颅内压 3、监测出入量 O：呕吐逐渐减少，但出量仍大于入量
P3：营养失调，低于机体需要量
与糖尿病，长期卧床消化不良等有关
O： 2月18日 病人在住院期间无低血糖发生
P5:压疮
预期目标 ：病人住院期间无压疮发生
I: (1) 定时翻身,每两小时翻身一次
(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处 (3)保持患者皮肤和床单的清洁干燥 (4)增进全身营养，给予高蛋白高维生素、
高热量饮食，维持正氮平衡
O： 2月18日 病人出科前无压疮发生
健康教育
4 定期检查：蛛网膜下腔出血病人一般在
首次出血3周后进行DSA检查，应告知脑血 管造影的相关知识，指导病人积极配合，尽 早手术。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重， 后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。
既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，
其余各系统回顾无明显异常。否认病毒性肝炎、 结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物 过敏史，无辅助史。
护理体检
生命体征
入室时：T 37℃ HR 窦性80次／min R 20次／min BP 119／74mmHg Spo2 97% BS 12.1
神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、
2、陪伴病人缓解疼痛及分散注意力 3、必要时遵医嘱给药，观察用药反应。
O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻
P5:体温过高（患者2.7日体温上升至38.3℃）
目标：患者体温降至正常水平
I：1、严密监测病情变化和生命体征
2、环境安排与休息。病室应安静舒适整洁，尽量将护 理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时 间。
麻醉未醒） glasw 15分
瞳孔：左 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
右 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ） 肢体活动（自如 、活动受限、活动障碍）
循环系统：微循环情况 ：循环状况差 消化系统：饮食：经口进食
呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气）
3L／min-5L／min 肺部听诊：对称