脑血管病讲课(静脉0606)

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大脑上静脉： 收集大脑半球上外侧面上部和 内侧面上部的血液。分为额叶 静脉、顶叶静脉、枕叶静脉和 Rolando静脉。注入上矢状窦。 桥静脉：
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大脑中浅静脉： 收集大脑外侧沟附近的静脉血， 注入海绵窦。与大脑上静脉、 大脑下静脉有多条吻合支。
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大脑下静脉： 收集颞叶、枕叶及下面的静脉 血。 汇入横窦、岩上窦。
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临床特点：痴呆、精神症状、反复发作脑叶 出血。 1、精神、智力、行为障碍：进行性老年痴 呆表现。 2、脑出血：占全部脑出血比例的5~10%， 但脑叶出血的40%由CAA引起。反复出血。 多发生于有AD的患者。血压正常。 3、SAH： 4、脑梗塞：
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[辅助检查] 无特异性。
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2、炎性： ⑴ 局部：感染性外伤、颅内感 染（脓肿、脑膜炎）、头面部 感染（中耳炎、乳突炎、鼻窦 炎、扁桃体炎、面部感染）。 ⑵ 全身：细菌性（败血症、TB、 心内膜炎）、病毒性（脑炎、 麻疹、肝炎、HIV）、霉菌。
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A、海绵窦： a、颜面部病灶：通过眼静脉进入海绵 窦； b、耳部病灶：中耳炎或乳突炎到达乙 状窦（血栓形成），扩散至海绵窦。 c、内部病灶：蝶窦或筛窦。通过静脉 或直接侵袭。 d、下部病灶：颈深部、扁桃体炎或脓 肿等可侵入颈静脉，横窦-----岩窦----海 绵窦。
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二、静脉：多由静脉窦血栓发展而来。 静脉窦血栓一般为逐渐形成。如完全堵 塞并影响侧枝循环，则出现脑水肿、淤 血。还可脑皮质和皮质下出血性梗死， 或颅内血肿、SAH。
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[临床表现] 分为全身症状和相应窦的症状。
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颅内压增高：头疼、呕吐。 意识障碍，复视、视力障碍、肢 体瘫、病理征、括约肌功能障碍、 感觉障碍、抽搐、颈抵抗。 出血、水肿、梗死等定位体征。
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[病因] 不详。 可能与遗传有关。 还可有神经原纤维颤结，老年斑。 与Alzheimer病类似。 淀粉样物质沉积在脑组织中表现为 Alzheimer病，沉积在血管表现为 CAA。
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[病理]主要发生在大脑皮质和软脑膜 的中小动脉、毛细血管。 颞、枕叶多见。白质、基底结、脑 干、小脑、静脉不受累。 脑体积缩小、重量减轻、萎缩。
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一、 大脑深静脉：收集大脑半 球深部结构、脑室脉络丛和间 脑的静脉血。
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1、 大脑内静脉： 位于室间孔后方，后行，松果体 上方汇合成大脑大静脉。 收集侧脑室周围白质、基底节、 侧脑室脉络丛和丘脑的静脉血。 主要分支： a、隔静脉； b、丘脑纹状体静脉； c、脉络丛静脉。
颅内静脉及静脉窦血栓形成
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颅内重要的静脉窦
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解剖特点： 窦壁内无平滑肌，不能收缩或 扩张；一般无瓣膜，但在脑静 脉入窦的人口处可有半月瓣。 功能：引流静脉血；脑脊液回 吸收。
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1、上矢状窦：形成于大脑镰上缘。 汇集大脑上静脉的静脉血，负责大脑 皮层内侧面及上外侧面的静脉血回通 过板障静脉与颈外静脉相通。
⑴急性起病：发烧、头痛、呕吐、 意识障碍等。 ⑵眼静脉回流受阻：球结膜充血 水肿、眼睑水肿、眼球突出、额 部皮肤水肿。 ⑶颅神经症状：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、2、 Ⅵ。 ⑷视神经：
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一侧先起病，累积对侧。 并发症：脑膜炎、颈内动脉海绵 窦段严重（狭窄或闭塞）、垂体 （感染、脓肿等）。 WBC升高。LP。MRI。
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[治疗] 1、 2、 3、 4、 5、
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原发病灶： 并发症：支持疗法， 抗生素： 抗凝溶栓：肝素，尿激酶。 降颅压，激素。
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脑淀粉样血管病
(cerebral amyloid angiopathy, CAA)
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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大脑皮质和软脑膜小血管壁内 有淀粉样物质沉积。
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动脉：淀粉样物质沉积在动脉壁的 中、外膜，----弹力层被淀粉样物质 取代，中膜变薄，动脉扩张、动脉 瘤形成。 出血。 可同时有神经原纤维缠结、老年斑、 神经元减少。
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[临床表现] 发生于老年人。平均年 龄69.5岁。 60岁以上：8%；70岁以上： 23~43%；80岁以上：37~46%； 90岁以上：57~58%。
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二、海绵窦： a、颜面部病灶：通过眼静脉进入海绵 窦； b、耳部病灶：中耳炎或乳突炎到达 乙状窦（血栓形成），扩散至海绵窦。 c、内部病灶：蝶窦或筛窦。通过静 脉或直接侵袭。 d、下部病灶：颈深部、扁桃体炎或 脓肿等可侵入颈静脉，横窦-----岩窦---海绵窦。
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[诊断] CAA临床诊断： ⑴高龄，无性别差异； ⑵痴呆、精神行为障碍；但无痴 呆不能除外； ⑶较少高血压； ⑷反复发作脑叶出血； ⑸卒中后出现痴呆。
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[治疗] 肾上腺皮质激素能加速淀粉样物质 沉积，不用。 其他无特异疗法。
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大脑深、浅静脉
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[病因] 一、静脉窦： 分为炎性和非炎性。
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1、非炎性： ⑴ 局部：脑外伤、脑卒中、手术（颅 脑）、肿瘤、颈内静脉注射等。 ⑵ 全身：手术、产褥期、服避孕药、心 源性（心功能不全等）、恶性肿瘤、血 液病（红细胞增多、血小板增多、白血 病）、严重脱水、结缔组织病、肝硬化、 全身衰竭、高热。
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硬脑膜及其窦
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2、下矢状窦：位于大脑镰下缘。 主要接收大脑镰和胼胝体的静 脉血，有时也接受大脑半球内 侧面皮层的静脉血。与Galen’s 大脑大静脉汇合成直窦。
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3、直窦：位于大脑镰与小脑幕 结合处。注入上矢状窦、左横 窦、或分二支注入左右横窦。 接受来自下矢状窦、大脑大静 脉、小脑幕和小脑半球上面的 静脉血。
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基底窦（基底静脉丛）：位于 枕骨斜坡；海绵窦、岩上窦、 岩下窦←基底窦→边缘窦。
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颅底静脉窦
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[颅内重要的静脉] 一、 大脑的浅静脉： 主要为三组大脑上静脉、大脑 中静脉、大脑下静脉。
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大脑浅静脉
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脑静脉血栓形成： 大多由静脉窦血栓扩展而来。 脑静脉血栓常为多发性，分布于不同的 脑区，故临床症状、体征复杂多变。 突然起病： 体温：发烧、正常、 意识： 颅压高： 局限性体征： 抽搐：
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[辅助检查] 1、 腰穿：乙状窦压颈。脑脊液性状。 2、 影像学：CT, MRI, MRA, DSA。
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上矢状窦、下矢状窦、直窦
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4、窦汇：上矢状窦、横窦和直 窦在枕内粗隆处汇合而成。 58%上矢状窦偏右横窦，19% 偏左横窦，23%居中 。
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5、横窦：位于小脑幕外侧缘与 枕骨的横窦沟内。起始情况有 多种变异：上矢状窦、直窦、 窦汇，或上矢状窦和直窦左、 右两支汇合而成。向前外下移 行为乙状窦。在颞骨岩部与乳 突相邻。
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三、乙状窦：多由乳突炎、中耳炎而来。 症状不典型。急性起病。 主要症状为颅压高：头痛、呕吐、眼底水 肿、精神障碍。 如岩窦受影响，可以出现三叉神经、外展 神经的症状。 如颈静脉孔受影响，可以出现舌咽神经、 迷走神经、副神经的症状。 Ayer’s征（腰穿）。
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海绵窦
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海绵窦的引流： 1、海绵窦→Trolard静脉→上 矢状窦、或Labbé 静脉 →横窦。 2、海绵窦→岩上窦 →横窦， 或岩下窦→颈内静脉。 3、基底基脉 →Galen静脉→ 直窦。
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8、岩上窦：小脑幕前缘。岩 下窦：颞骨岩部后缘。 海绵窦→岩上窦→ 横窦 →乙状 窦→颈内静脉。 海绵窦→岩下窦→颈内静脉。
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右横窦粗。 接受静脉：上矢状窦、直窦、 大脑下静脉、岩上窦、小脑下 静脉、脑干静脉、Labbé 静脉。
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6、乙状窦：经颈静脉孔出颅 移行为颈内静脉。
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颅底静脉窦
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7、海绵窦：位于蝶鞍两侧两层硬脑 膜之间。在前、后床突由海绵间前后 窦相连（环窦）。主要接受眼静脉、 大脑中静脉（大脑中线区、额叶眶面 的静脉）血，经过岩窦进入横窦、乙 状窦或颈内静脉。海绵窦下壁与蝶窦 相邻，蝶窦炎→血栓性海绵窦炎。海 绵窦内：动眼神经、滑车神经、三叉 神经第I、II支，外展神经，颈内动脉。
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基底静脉： 由大脑前静脉和大脑中深静脉 汇合而成。绕过大脑脚和四叠 体注入大脑大静脉，有时直接 注入直窦、横窦或岩上窦。是 深、浅静脉的重要吻合通道。
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大脑大静脉： Galen’s大静脉。短粗静脉干。 位于胼胝体压部后下方，注入 直窦。
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B、乙状窦： a、直接发生：中耳炎、乳突炎-----乙状 窦-----窦壁炎性变化----炎性血栓。 窦壁损伤：肿瘤、脓肿、手术、外伤等。 b、间接：中耳炎、乳突炎-----小静脉炎 性血栓-----乙状窦。