地方性真菌病的诊断和治疗
临床分析中的感染性疾病诊断与治疗
临床分析中的感染性疾病诊断与治疗随着医学科技的不断发展与进步，感染性疾病的诊断与治疗也日趋精准和高效。
本文将从临床分析的角度来探讨感染性疾病的诊断与治疗方法，并介绍一些常见的感染性疾病及其特征。
一、感染性疾病的诊断方法感染性疾病的诊断是临床分析的核心环节，包括病史询问、体格检查、实验室检查以及影像学检查等。
其中，病史询问是诊断的首要步骤，医生需要详细了解患者的发病史、接触史以及既往病史等，以便进行初步判断。
体格检查则通过观察患者的体征变化，查找是否存在感染性病灶。
实验室检查包括血常规、生化指标、病原学检测等，可以帮助医生确定病原体的类型和定位。
影像学检查常用于感染性疾病的定性和定位，如X光、CT扫描等。
二、感染性疾病的常见病原体及其特征1. 细菌感染细菌感染是感染性疾病中最为常见的类型之一。
常见的细菌感染包括呼吸道感染、泌尿系统感染、消化道感染等。
常见的病原体有肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等。
细菌感染的特征是病程较短，有发热、局部红肿、化脓等症状。
2. 病毒感染病毒感染是引起感染性疾病的另一主要原因，常见的病毒感染包括流感、感冒、肝炎等。
病毒感染的特征是病程较长，有发热、乏力、全身不适等症状。
常见的检测方法有血清学检测、核酸检测等。
3. 真菌感染真菌感染在感染性疾病中占有一定比例，常见的真菌感染有念珠菌感染、肺曲菌病等。
真菌感染的特征是病程较长，有皮肤瘙痒、白斑等症状。
诊断真菌感染通常需要采集患者的体液或组织样本进行真菌培养和镜检。
三、感染性疾病的治疗方法感染性疾病的治疗方法主要包括药物治疗和支持性治疗。
药物治疗是针对感染病原体进行的，根据感染病原体的类型和药物敏感性，选择合适的抗生素、抗病毒药物或抗真菌药物。
在使用药物时，医生需要考虑到患者的年龄、肝肾功能以及药物的副作用等因素。
支持性治疗主要是针对患者的症状进行处理，如控制发热、补液、营养支持等。
四、感染性疾病的防控措施预防和控制感染性疾病的传播是非常重要的。
真菌性病害
真菌性病害具有多样性，可引起叶斑 、腐烂、坏死等症状，且通常具有传 染性，可在植物间传播。
真菌性病害的分类
根据症状分类
可分为叶斑病、白粉病、锈病、炭疽病等。
根据病原分类
可分为半知菌亚门、担子菌亚门和子囊菌亚 门等。
根据传播方式分类
可分为气传、土传和种传等。
真菌性病害的传播途径
空气传播
部分真菌性病害可通过空气传 播，如气传病害。
抗药性机制
研究真菌对杀菌剂产生抗药性的机制，包括基因 突变、代谢酶活性增强等。
抗药性水平评估
通过实验测定不同真菌种类的抗药性水平，为防 治策略制定提供依据。
抗药性监测
建立抗药性监测网络，定期对农田中的真菌进行 抗药性检测，及时发现抗药性增强的情况。
新型防治技术的研发
生物防治
01
利用有益微生物或其代谢产物防治真菌病害，具有环保、可持
化学防治
药剂选择
根据病害种类选择合适的药剂，注意药剂的 轮换使用，避免抗药性的产生。
施药方法
根据不同病害的特点选择合适的施药方法， 如喷雾、拌种、土壤处理等。
施药时期
在病害发生初期及时施药，控制病害的扩散 和蔓延。
安全用药
严格遵守农药使用安全规范，避免对人畜和 环境的危害。
生物防治
生物农药
利用有益微生物及其代谢产物防治病害，如 抗菌素、农用抗生素等。
详细描述
炭疽病是一种常见的真菌性病害，主要在植物的叶片和果实上产生黑色的斑点或 条纹。这些病状物通常会扩大并融合，导致叶片或果实枯萎和脱落。炭疽病可以 通过风雨或昆虫传播，并且在高温和高湿度的环境中容易发生。
灰霉病
总结词
由真菌中的灰霉病菌引起，通常在植物的花、果实和叶片上产生灰色的霉层。
真菌感染的诊断与治疗
约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。
病情恶化快
Nolla-Salas J, Sitges-Serra A, Leon-Gil C, et al. Intensive Care Med 1997;23:23-30
肝脾念珠菌病
由门脉循环引起
系统性念珠菌病
由胃肠道播散
白念珠菌 热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌
白念珠菌
念珠菌血症菌种分布 （1992-2003）
% of Isolates by Year(no.tested) 1992 1995 1997 1999 2001 2003 Species (235) (332) (413) (320) (2770) (1715) Candida albicans 44.3 53.3 54.0 54.7 59.8 65.1 Candida glabreta 16.6 20.5 15.3 15.3 16.4 14.2 Candida parapsilosi 21.7 9.0 18.9 10.3 10.7 9.3 Candida tropicalis 11.9 11.4 7.0 11.9 7.9 6.9 Candida krusei 2.6 4.2 1.7 2.8 2.7 2.7 Candida lusitaniae 2.1 0.6 0.0 2.2 1.3 0.4 Candida guilliermondii 0.4 0.4 1.9 0.9 0.6 0.3
现状
病原体：白色念珠菌为第一位，但有下降趋势；非白念珠菌增加（其中热带第一位，克柔、近平滑增加）
途径：内源性为主（正常菌群）
侵袭性真菌病临床实验室诊断操作
侵袭性真菌病临床实验室诊断操作侵袭性真菌病是一种由致病性真菌引起的严重感染性疾病，在临床上常常表现为快速进展的、具有高度侵袭性的感染。
诊断这种疾病对于及时采取恰当的治疗非常关键。
实验室诊断操作在确定侵袭性真菌病的病原体和提供治疗指导方面起着重要作用。
本文将介绍侵袭性真菌病临床实验室诊断的一般操作流程。
1. 样本采集与处理：1.1 采集样本：侵袭性真菌病的常见感染部位包括血液、呼吸道、皮肤和组织等。
根据患者症状和病灶位置，选择适当的样本进行采集。
例如，可以采集血液、呼吸道分泌物、皮肤刮擦物或活体组织标本。
1.2 样本处理：对于血液样本，应使用无菌技术将其接种于培养基上进行培养。
对于其他类型的样本，可以先进行显微镜检查，然后选择适当的培养方法。
2. 微生物学检测：2.1 直接检测：可以使用显微镜检查样本制片，进行真菌形态学观察。
采用染色方法如格罗科托菲洛玛抗体染色或维尔森染色，可以更好地观察到真菌的特征结构。
2.2 培养方法：将样本接种于适宜的真菌培养基，如Sabouraud葡萄糖琼脂培养基。
通过观察培养基上的菌落特征，如颜色、形态、菌落特点等，判断是否有真菌的生长。
2.3 生物化学鉴定：对于培养出的真菌菌株，可以使用生物化学鉴定方法，如API脂多糖、API快速20C系统等，对菌株的生化特征进行鉴定，以确定病原物种。
3. 分子生物学检测：3.1 核酸提取：根据样本类型，选择适当的核酸提取方法。
例如，对于血液样本，可采用商用核酸提取试剂盒，按照说明书进行提取。
3.2 PCR扩增：设计合适的引物和探针，选择特异性基因进行PCR扩增反应。
常用的基因包括ITS rDNA、18S rDNA和内转录间隔区等。
3.3 扩增产物检测：利用凝胶电泳或实时荧光定量PCR等技术，检测扩增产物，并根据产物大小和序列确定菌株的分类。
4. 药敏试验：4.1 药敏试验建立：对分离得到的致病真菌菌株，可以进行药敏试验以确定抗真菌药物的敏感性。
医学微生物学(第9版)第三篇 真菌学 第三十六章 主要病原性真菌
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第3节
地方性流行真菌 pathogens of endemic mycoses
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-
毛癣菌属 20 + +
+
传染源
人
动物
絮状表皮癣菌
无
奥杜安小孢子菌 犬小孢子菌 石膏样小孢子菌
石膏样毛癣菌 红色毛癣菌
石膏样毛癣菌
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医学微生物学（第9版）
二、角层癣菌
寄生于皮肤角层或毛干表面 引起角层型和毛发型病变 主要病原菌：
第1节
浅部感染真菌 pathogens of cutaneous mycoses
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医学微生物学（第9版）
一、皮肤癣菌
疾 病：皮肤癣（tinea），手足癣最多见 三个属：表皮癣菌属（Epidermophyton spp.）
医学微生物学（第9版）
1. 病原菌种类：
荚膜组织胞浆菌（Histoplasma capsulatum） 厌酷球孢子菌（Coccidioides immites） 皮炎芽生菌（Blastomyces dermatitides） 巴西副球孢子菌（Paracoccidiodes brasiliensis） 马尔尼菲青霉（Penicillium marneffei）
（1）大分生孢子：侧生或顶生，棍棒状，壁薄 （2）小分生孢子：无
WHO真菌重点病原体感染实验诊断与临床治疗读书随笔
《WHO真菌重点病原体感染实验诊断与临床治疗》读书随笔一、实验诊断部分在阅读《WHO真菌重点病原体感染实验诊断与临床治疗》实验诊断部分给予了我深刻的印象。
这一章节详细介绍了真菌感染的多种实验诊断方法，展示了在现代医学中如何精准地识别并定位真菌感染。
书中详细阐述了真菌培养的重要性及其步骤，了解到真菌的培养需要特定的环境和条件，如温度、湿度和营养等，这对准确鉴定病原体至关重要。
不仅可以确定病原体的种类，还可以进行药物敏感性试验，为后续的治疗提供重要依据。
分子生物学技术的崛起为真菌感染的快速诊断提供了新的途径。
书中介绍了PCR技术、基因测序等在真菌感染诊断中的应用。
这些技术具有高度的敏感性和特异性，能够在短时间内得出准确的诊断结果。
免疫学检测在真菌感染的诊断中也发挥着重要作用，书中介绍了抗体检测、抗原检测等方法，这些方法对于某些特定真菌感染的诊断具有很高的价值。
通过检测患者血液中的抗体或抗原水平，可以判断患者是否感染了某种真菌。
显微镜检测是最直接的检测方式之一，书中提到了显微镜检查在诊断真菌感染中的重要作用，通过直接观察样本中的菌丝和孢子，可以初步判断病原体的种类。
在阅读这部分内容时，我深感实验诊断技术的进步为真菌感染的诊断和治疗带来了极大的便利。
准确的诊断是有效治疗的前提，而先进的实验诊断技术为我们提供了这一前提。
我也意识到了实验诊断的重要性，它不仅是医学研究的基石，也是保障患者健康的关键。
1. 真菌病原体概述及分类随着医学领域的不断进步与发展，真菌感染的防治逐渐成为临床工作中的一大重点。
阅读《WHO真菌重点病原体感染实验诊断与临床治疗》让我对真菌病原体有了更深入的了解。
这本书的开篇便是对真菌病原体的概述及分类，为我后续深入理解实验诊断与临床治疗打下了坚实的基础。
真菌是一类具有细胞壁和细胞核的生物体，广泛存在于自然界中。
虽然大多数真菌对人类有益，但部分种类却能够引起人类感染。
真菌感染在临床上的表现多样，症状轻重不一，往往需要通过实验诊断来确诊。
真菌感染的诊断和治疗
(N=20998)
(N=11698)
(N=21804)
(N=24680)
(N=33002)
Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2005;43(12):5848-5859.
1997-2005 ARTEMIS 念珠菌属分离率
40个国家137个中心，共196,508株
骨髓移植受体
侵袭性曲霉菌感染----病程
一项6年研究结果显 示,从移植到侵袭性曲 霉菌病感染的平均时 间是从16天到96天 肺是最常见的感染部 位,尤其是首发部位
临床常见的曲霉菌感染
肺曲霉菌病
最常见,占所有病例的80%-90%
平均粗计死亡率50%(心脏移植)至93%(肝移植) 急性侵袭性肺曲霉菌病
医源性真菌感染
原发性/致病性真菌病原体 继发性/机会真菌病原体
皮肤真菌
酵母菌
二相性真菌
霉菌
酵母菌
发癣菌属 表皮癣菌属 小芽胞癣菌属
白色念珠菌属 隐球菌 小芽孢菌
皮炎芽生菌 荚膜组织胞浆菌 厌酷球孢子菌 申克孢子丝菌
曲霉菌 非曲霉菌
白色念珠菌 非白色念珠菌 隐球菌
念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 镰孢菌属 赛多孢菌
近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有 所增加。
真菌/病毒
白细胞
+++源自补体体液免疫 细胞免疫
+
曲霉菌 念珠菌属 全身感染 粘膜感染 接合菌属(毛霉菌、根霉、梨头霉属)
新型隐球菌 组织胞浆菌 马尔尼菲青霉菌 肺孢子菌
++ + +++
真菌感染诊断标准与治疗指南
2021/5/9
26
念珠菌血症治疗指南*
伴随情况
非粒缺成人
首选
两性B或氟康唑IV或 PO；或卡泊芬净
替代选用
两性B联合氟康唑4-7 日，继以氟康唑
疗程及备注
末次血培养阳性和临 床症状及体症消失后 14日，拔除静脉导管
儿童 s
两性B或氟康唑IV或 PO
卡泊芬净
临床症状和体症消失 14-21日
反复血培养阴性
□几种抗真菌药物的病原学特性、适应性 及安全性比较
□常见深部真菌感染的治疗
■念珠菌、隐球菌 ■曲霉、毛霉属
2021/5/9
4
深部真菌病
□各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、 粘膜由真菌引起的感染－深部真菌病
□表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感 染－浅部真菌病
2021/5/9
5
病原菌
□致病性真菌－组织孢浆菌、球孢子菌、类 球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等
侵袭性真菌感染 诊断标准与治疗原则
2021/5/9
1
深部真菌感染呈持续增多趋势
真菌病
每年每百万人发病率
组织胞浆菌病 球孢子菌病 曲霉病 隐球菌病 念珠菌病 孢子丝菌病 芽生菌病
1970年 19.7 10.3 1.9 1.3 1.8 0.9 0.6
1976年 23.0 17.9 4.8 2.3 1.8 0.2 0.5
□临床诊断
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项+临床主要 标准1项（或次要2项）
□拟诊
■至少符合宿主因素1项+微生物标准1项或临床主 要标准1项（或次要2项）
2021/5/9
19
侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内
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地方性真菌病的诊断和治疗指南
地方性真菌病（芽生菌病、球孢子菌病、伊蒙菌病、组织胞浆菌病、副球孢子菌病、孢子丝菌病、马尔尼菲篮状菌病）的全球负担逐年增加，相关病原体的管理需要彻底了解流行病学、危险因素以及不同患者的诊断以及特有的治疗方法。
近期，地方性真菌病全球诊治指南发布。
芽生菌病
➤临床标本应在显微镜下进行荧光增白剂或真菌染色检查或二者联合。
使用沙氏葡萄糖琼脂或马铃薯葡萄糖琼脂加环己亚胺和不加环己亚胺进行真菌培养，在25-30°C下培养6周。
➤尿液检测优于其他样本，所有芽生菌病患者都应进行胸片检查。
基于症状，确定是否发生并发症和确定治疗应答进行额外的影像学检查。
➤所有芽生菌病患者都应进行治疗。
重症患者多采用脂质体两性霉素B
（L-AmB）诱导治疗。
如果没有L-AmB，可选择两性霉素B（AmB）作为替代。
经AmB治疗临床改善后，可逐渐转为伊曲康唑治疗，疗程6-12个月。
对于中枢神经系统或骨骼受累的患者，建议延长疗程。
对于伊曲康唑不耐受的患者可选择三唑类药物作为替代，需要更高剂量的氟康唑和其他三唑类药物的证据很少。
球孢子菌病
➤推荐在显微镜下对临床标本进行标准的真菌染色球孢子菌属检查。
即使无阳性培养结果，临床标本中发现孢子囊可视为确诊疾病。
➤推荐所有疑似球孢子菌病的患者进行血清学检测，治疗期间大约每12周进行一次重复的定量血清学检测(CF)，以评估治疗应答。
所有疑似脑膜炎的患者应提取脑脊液（CSF）样本。
➤所有球孢子菌病患者都应进行胸片检查，球孢子菌属肺部浸润者应随访至消除，在初次感染后重复影像学检查。
➤肺部疾病的治疗应以氟康唑或伊曲康唑起始，脑膜炎应以氟康唑作为一线药物治疗。
伊蒙菌病
➤在有症状的患者中培养出 Emergomyces菌属应被认为是疾病诊断。
当出现皮肤损伤时，强烈推荐进行穿刺或切开活检。
血液培养应在有氧瓶中进行，如有条件，使用溶解离心管。
➤免疫功能低下播散性疾病患者应用使用L-AmB（3-5 mg/kg/d）治疗，疗程为10-14d；或应用 AmB作为替代疗法。
伊曲康唑维持治疗（200mg，2次
/d，口服）维持12个月，待免疫重建。
组织胞浆菌病
➤只要可能，组织胞浆菌病的组织病理学诊断需要获取组织进行真菌染色（如Grocott六胺银真菌染色法）和真菌培养。
大多数临床实验室使用DNA探针鉴定分离物，尽管在一些地方从菌丝阶段转化为酵母仍然完成。
➤L-AmB是晚期HIV和中至重度组织胞浆菌病患者诱导治疗的首选药物。
如果L-AmB不可用，可选择其他AmB剂型作为替代选择。
伊曲康唑是治疗感染较轻的患者的替代诱导疗法。
尽管在确定治疗时间之前需要考虑疾病的严重程度和部位，非免疫抑制患者的抗真菌治疗建议至少进行6个月。
副球孢子菌病
➤鉴于副球孢子菌在临床标本中的特征性表现，显微镜检查在副球孢子菌病的诊断中具有重要作用。
最好进行荧光增白剂显微镜检。
➤副球孢子菌病主要是一种慢性疾病，多数感染者中都能检测到抗体。
但血清学检测诊断副球孢子菌病的准确性取决于所应用的抗原制剂的质量以及准确性和特异性。
推荐血清学检测只在参考实验室进行，使用已知和公布性能特征的试剂。
➤伊曲康唑（200mg/d，疗程9-12个月）是轻度至中度副球孢子菌病患者的首选治疗方案。
复方新诺明（18-24个月）是伊曲康唑的主要替代治疗药物。
对于重症或免疫抑制的患者可进行AmB短期（2-4周）诱导治疗，AmB诱导治疗后应进行伊曲康唑治疗，剂量200-400mg。
孢子丝菌病
➤当考虑孢子丝菌病的诊断时，推荐对于皮肤或组织抽吸物或活检组织进行培养和组织病理学评估。
皮肤和软组织孢子丝菌病很少需要影像学检查，在这些病例中，只有涉及邻近的骨或更深的结构时才需要影像学检查。
➤对于皮肤和淋巴皮肤孢子丝菌病，推荐伊曲康唑（200mg/d，口服）直至病灶消退后2-4周。
通常持续治疗时间为3-6个月。
替代疗法包括特比萘芬（500mg，2次/d 口服）或增加伊曲康唑口服剂量至200mg，2次/d。
➤不建议应用伏立康唑或艾沙康唑。
对于播散性或严重的肺部孢子丝菌病患者，推荐应用L-AmB（3-5mg/kg/d）或 AmB-d（0.7–1.0 mg/kg/d）作为替代疗法。
患者治疗应答良好后，可改为伊曲康唑（200mg，2次/d 口服）至少12个月。
马尔尼菲篮状菌病
➤对于临床疑似马尔尼菲篮状菌病患者，强烈建议将患者标本，包括皮肤涂片或活检，血液，痰液，淋巴结，脓液，骨髓，胸膜液，腹水以及脑脊液直接送镜检和真菌培养。
在显微镜下识别横向隔膜可作为假定性诊断。
培养是诊断马尔尼菲篮状菌病的金标准，应观察14天。
➤在Mp1p检测不能进行，对于无典型皮损患者但临床高度怀疑的情况下，建议采用经过验证的内部检测对全血或血浆进行qPCR检测，作为快速诊断。
➤强烈推荐AmB诱导治疗，L-AmB优于AmB-d。
L-AmB（3-5mg/kg/d 静脉给药）或AmB-d（0.7mg/kg/d 静脉给药），疗程均为10-14天，随后应用伊曲康唑（200mg，2次/d 口服，持续10周）进行巩固治疗，之后伊曲康唑维持治疗（200mg/d，口服）。