侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
2020年侵袭性肺部真菌感染的诊治指南(PPT课件)
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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IPFI的诊断因素
宿主因 素
临床特征 微生物学检查
组织病理学
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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微生物学检查：
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括 曲霉属、镰刀霉属、接合菌）；
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
• 霉菌： • 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体 （非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。 肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉 菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合 临床，要排除标本污染。
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拟诊IPFI
• 至少符合1项宿主因素 • 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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诊断IPFI的三个级别
宿主因素
确诊
＋
临床诊断
＋
拟诊
＋
临床特征 ＋ ＋ ＋
微生物学 ＋ ＋ －
组织病理学 ＋ － －
注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢
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临床特征：
• 主要特征： • ⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： • 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， • 数天后病灶周围可出现晕轮征， • 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； • ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： • 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南()
重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）中华医学会重症医学分会通信作者: 150086 哈尔滨医科大学附属第二医院（于凯江）,主任医师；Email: drkaijiang@ICU患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，且IFI正成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
当前，国内外有些学者把IFI称为侵袭性真菌病（invasive fungal disease,IFD）,对此尚有争论。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定了重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南，旨在指导与规范我国ICU医生的临床医疗实践工作。
一、ICU患者IFI的流行病学1．ICU患者IFI的发病率：在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断升高，约占医院获得性感染的8％～15%。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第4位。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而AIDS患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI 的发病率仍呈明显上升趋势。
2．ICU患者IFI的重要病原菌：ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI 仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中易被患者吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉与土曲霉较少见。
另外，赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属与毛霉属的感染率亦有所升高。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
最新侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
IPFI
IPFI
IPFI
诊断IPFI的三个级别
确诊
临床诊断
拟诊
临床处理程序与策略
IPFI的临床处理程序
原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没 有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶 险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治 疗（确诊治疗）。
继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较 明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险， 需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗） 或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度 与缓急推荐处理程序见图1。
IPFI
IPFI
IPFI
确诊IPFI
至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 及下列1项微生物学或组织病理学依据
确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据
霉菌：
肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形 体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织 损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液 中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳 性时需结合临床，要排除标本污染。
侵袭性肺部真菌感染的诊治指 南
中国侵袭性肺部真菌感染工作组
王爱霞 翁心华 邓伟吾 陈文彬 何礼贤 胡必杰 姚婉贞 蔡柏蔷 谢灿茂 施毅 陈佰义 周新 徐英春 李若瑜
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院感染科 复旦大学附属华山医院感染科 上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科 四川大学附属华西医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 复旦大学附属中山医院呼吸科 北京大学第三医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸科 中山大学附属第一医院呼吸科 南京军区总医院呼吸科 中国医科大学附属第一医院感染科 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院检验科 北京大学第一医院真菌和真菌病研究中心
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。
为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。
一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性感染的8～15%[2]。
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。
在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。
研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。
尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。
但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。
曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。
曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加[5]。
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[6]。
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[3，7]，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
道定植。一凰机体屏障受损和免疫功能下降就可弓Ｉ起感染。 支气管肺念珠蓠病的感染途径必吸入和蛊行播散，吸入指定 獯予露整森上睇暖遂懿念珠蘩程橇薅防御税剩削弱瑟重吸入 至下呼吸道和肺泡所致。血行播散也是重要感染途径之一。 新生儿出生时经产道亦可获得感染。 念珠菌入侵支气管肺组织麝转为菌丝相，毒力增强，大 量生长繁殖，并夹杂有芽生孢子，弓ｌ起以多核缨腿浸澜为主 酶急性炎症反应，或斧多发健小脓肿形成。组织瘸撵变化一 般早期表现为急性炎症性改变。慢性感染则出现纤维组织
ｃｏｍｐｕｔｅｄ
ｎｅｕｔｒｏｐｅｎｉｃ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ
Ｇａｌａｔｏｍａｎｎａｎ ａｎｄ
ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ
［３］中华医学会儿科学分会呼吸学组。《中华儿科杂志》编辑委员 会．儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南（２００９版）．中华儿科
杂志，２００９，４７：９６－９８．
ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ－ｂａｓｅｄ
康唑、伊曲廉唑、伏立康唑、二性霉素及二性撼素Ｂ脂质体、
培养连续２次泼上分离翻同静真菌；②支气管肺泡灌洗渡经 直接镜榆发现菌丝，真菌培养阳性；③血液标本真菌细胞蹙
成分１，３－１３一Ｄ３项中任何ｌ项符合即可认失有微生物学证据（临床诊断
意义）。 囱色念珠菌是Ｊ二呼吸道的正常菌群之一，所以痰标本革 纯培养白色念珠菌生长彩无临床意义，但痍直接镜检发现大 量念璩荫的真假菌筵，说明念珠菌处于致病状态，有一定的 临床诊断意义。支气管月枣渔灌洗术（ＢＡＬ）的检查结果“有憔
・３１８・
。讲座。
侵袭性肺念珠菌病的诊治
——如何运用《儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南》
黄敬孚 一、侵袭性肺念珠菌病概述 近年来全球侵袭牲真菌感染发生率臻显增多，褥套静念 珠菌感染占侵袭径真菌感染的率数以上¨“，感染部位以膝 部最多。肺念珠菌病（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ）或称念珠菌肺
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
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诊断IPFI的三个级别
宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
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临床诊断 ＋
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＋
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拟诊
＋
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注：＊原发性者可无宿主因素，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
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临床处理程序与策略
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IPFI的临床处理程序
原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没 有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶 险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治 疗（确诊治疗）。
双相型真菌（dimorphic fungus）——同一真菌在不同 环境条件下，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形 态可随条件改变而相互变更。大多数为病原性真菌
- 如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等
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霉菌
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酵母菌
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概述
侵袭性肺部真菌感染的定义（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）：穿透通常无菌状态的人 体浅表组织侵犯至人体深部组织器官的真菌感染， 近几年来发病率明显上升
⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为：
两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。
次要特征：
⑴肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。
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微生物学检查：
1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、 镰刀霉属、接合菌）；
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侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：
1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：
1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。