脑血管病变—脑内常见的出血性病变-冯逢

血红蛋白及其崩解产物
• 含铁血黄素
– 由正铁血红蛋白演变而来 – 巨噬细胞吞噬 – 为重的载铁蛋白，具有高顺磁性
血肿演变的MRI特点(1)
• 超急性期（mins)
– 未凝固血液 T1WI低信号;T2WI高信号
• 急性期(48hr)
– 去氧Hb磁敏感性T2WI低信号
• 亚急性早期(3~5d) （正铁HB细胞内期）
女/39岁，双眼视力模糊，听力减退1年，胡言乱语1月，颅压升高
T1WI
GRE
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T2Cor fs
M/27岁，双耳听力下 降、行走困难4年， 双侧眼球水平眼震， 双侧肌张力增高， 病理征阳性
梯度回波
小结
• 颅内出血性病变的影像学诊断意义重大
– 血肿的部位、大小、时期等
多形性胶质母细胞瘤
Loevner LA. Brain Imaging, Mosby, 2009
男，6岁，发作性神志恍惚4年，怀疑颞叶癫痫
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海绵状血管瘤
女/12岁，阵发性右侧肢体麻木多年
• Haemangioma • 占颅内血管畸形的10～15％ • 由增大的血窦间隙构成，缺乏正常内皮紧 密连接，其间无正常结构，低压、慢流速 • 有家族倾向，多偶然发现 • MRI是其检出最佳的影像学检查手段
女/26岁，三脑室占位，偶然发现右侧小脑静脉异常
产后静脉瘤血栓
脑淀粉样血管病
• Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA • 随年龄增大发病率增高（多见于60~70岁）， 血压正常的老年患者反复脑出血时应考虑 本病 • 病理：脑皮层表面和软脑膜的小血管或中 等大小血管的中层和外层出现淀粉样沉积， 形成微小动脉瘤及纤维样变性，血管丧失 弹性，增加脆性，易再发出血 • 影像学特点为皮髓交界区多发性、不同时 期的出血，常不发生在基底节区或脑干
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亚急性硬膜下出血
硬膜下血肿ຫໍສະໝຸດ 男/50岁，持续头痛1月， 枕部为著
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蛛网膜下腔出血
• 软脑膜与蛛网膜之间 • CT脑沟、池内高密度影 • MRI
– Flair像敏感，可见高信号 – T1、T2上CSF显得“脏” – GRE序列上低信号
蛛网膜下腔出血
• 外伤是其最常见的原因 • 脚间池高信号可能是SAH早期唯一表现
常见的(颅)脑出血性病变
• 按照出血部位分类： • 按照发病原因分类：
– – – – – 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血 脑内血肿 脑室内血肿 – – – – – – – – 高血压 脑血管畸形 脑血管变性 静脉栓塞 血液病 肿瘤 炎症 创伤
脑出血的CT诊断依据
• 分为创伤性脑出血与非创伤性脑出血 • CT值：
• 结合临床病史、实验室检查，分析出血的 原因，指导治疗 • 必要时需要随诊观察，待血肿吸收后再分 析出血的原因
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脑表面含铁血黄素沉积
• superficial siderosis • 反复、慢性的蛛网膜或脑室内出血导致含 铁血黄素及铁蛋白(ferritin)在脑表面沉积所 致 • 临床表现为小脑功能障碍、锥体束征、听 力下降等 • T2WI可见脑表面极低信号覆盖，可累及大 脑、小脑、脑干、颅神经及脊髓等处，好 发于小脑、脑干（脑桥）等处 • 梯度回波序列显示病变更敏感
– 正铁Hb 顺磁性T1WI高信号 – T2WI上不表现高信号
血肿演变的MRI特点(2)
• 亚急性中期(6~10d) （正铁HB细胞外期）
– RC细胞膜破裂，T1WI仍高信号 – T2WI上逐渐从周边向中心高信号
超急性期
• 亚急性后期 (10d~3w)
– 巨噬细胞含铁血黄素/铁蛋白T2低信号环， T1WI与T2WI上均为高信号
• 慢性期(3w~)
– 血肿逐渐液化，T1WI上为低信号
男/51岁，平时血压高（140/100mmHg），突发右半身无力1小时
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急性期脑出血
DWI T1WI
亚急性早期脑出血
F/68岁， 突发意识不清 言语含糊4小时 急性出血
FLAIR
T2WI
男/49岁， 右侧肢体无力 言语不清2天
• 狭义的概念
–脑血管意外—— “中风”：脑梗死、脑出血、TIA
相关影像学检查方法
• X线计算机体层成像（CT）
– CT灌注及CTA
脑血管病的MRI检查序列
FSE T2 WI Axial SE T1WI Axial/ T1 Flair Axial DWI Axial – ADC map T2 FLAIR Axial T1/T2 WI Sagital GRE or SWI MRA (3D TOF) -- MRV Perfusion WI
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F/56岁，反复头痛2年，1周前外伤后发现脑内占位
海绵状血管瘤
女/66岁，头痛
海绵状血管瘤合并出血
• • • • •
毛细血管扩张症
Telangiectasia 薄壁扩张的血管巢 没有平滑肌或弹力纤维 可发生在脑内任何部位，最常见于脑桥 GE上为低信号，增强可见结节状强化
《临床磁共振成像技术指南》，军医出版社，2007
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静脉发育性异常
• Developmental venous anomaly – 也称静脉瘤，属静脉引流的正常变异 – 常无症状，不易出血，偶然发现或尸检 时发现，发生率约2.6％ – 常位于脑室旁、皮层下、小脑 – 髓静脉扩张，呈“海蛇头”（medusa’s head）状或伞状，并流入深部或表面的 静脉 – 正常脑静脉引流通路的补偿
蛛网膜下腔出血
SAH，破入脑室
蛛网膜下腔出血
男/57岁，NPSLE，反复头痛
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蛛网膜下腔出血
• 好发部位：
– – – – – –
动脉瘤
1/3位于前交通动脉 1/3位于后交通动脉起始部 20%位于MCA 5%基底动脉分叉部 5%位于后颅窝 1~3%其他部位
• 分类：
– 形态分类：浆果形、囊状、梭形、夹层动脉瘤
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血红蛋白及其崩解产物
• 去氧血红蛋白
– 氧从血红蛋白上解离 – 分子构象变化，周围的水分子无法接近Fe2+ – 带有不成对的电子，表现为顺磁性
血红蛋白及其崩解产物
• 正铁血红蛋白
– 去氧血红蛋白进一步氧化成Fe3+，含有5个不成 对的电子 – 构象变化，水分子可以与血红素的铁原子相互 作用，形成蛋白-电子双偶极子-双偶极子作用 – 磁敏感性较弱，改变周围T1明显，T1WI显示清 晰
F/51，右眼胀痛1月
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脑三叉神经血管瘤病
• • • • Sturge-Weber Syndrome 面部第V神经分布区“葡萄酒色”血管痣 软脑膜静脉血管瘤病 巩膜/脉络膜血管扩张，青光眼、眼积水 （牛眼征） • 癫痫、痴呆、智力迟缓、偏瘫
男/12岁，右侧面部先天性血管瘤
动静脉畸形
F/20, AVM
女/19岁，反复发作意识丧失伴肢体抽搐1年
男，23岁，癫痫
FAIR
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AVM合并出血
Moyamoya病
• 又称烟雾病 • 颈内动脉远端及其一级分支的缓慢进行性、 高度狭窄可形成广泛的侧支血管网 • 主要的侧支循环来自柔脑膜血管分支、基 底节穿动脉、颈外动脉分支 • 可分为儿童和成人两种亚型。儿童主要表 现为缺血症状，而成人以脑出血和蛛网膜 下腔出血为最常见表现
Loevner LA. Brain Imaging, Mosby, 2009
脑淀粉样变血管病
高血压的微出血灶
男/74岁，行走不稳，记忆力减退半年，加重2月
女/70 岁，高血压，反复头晕23年，双下肢乏力10月
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男/75岁，记忆下降1年，查体：定向、计算、记忆、判断均下降
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– 约为50～80Hu – 与红血球计数/血红蛋白的含量相关 注意贫血患者的脑出血，CT值下降 – 随时间演变，CT密度降低 急性期、吸收期、囊变期
02/17/2012
脑血肿_CT
02/20/2012
03/07/2012
血肿的概念：>30ml 即刻—72小时--后期改变，与治疗是否有关？
脑出血的MRI诊断依据
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女/14岁，间断性癫痫发作14年
颈动脉海绵窦瘘
• Carotid Cavernous Fistula，CCF • 颅内最常见的动静脉瘘
–系颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，与海绵窦之间 形成异常动静脉沟通 –个别的CCF系颈外动脉供血，称为颈外动脉海绵窦 瘘
• 病因：
– – – – 75%-85%的CCF因外伤引起 部分为自发性CCF 颈内动脉虹吸段动脉瘤破裂、硬膜型动静脉畸形 动脉粥样硬化、动脉炎及遗传性胶原纤维缺乏病等
浆果状动脉瘤
梭形动脉瘤
囊状动脉瘤
鞍上动脉瘤
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鞍上动脉瘤
动脉瘤破入脑室
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Loevner LA. Brain Imaging, Mosby, 2009
动静脉畸形
• Arteriovenous malformation, AVM
– – – – 年轻人好发，常以癫痫发作就诊 好发于ACA、MCA供血区 由供血动脉、畸形血管团、引流静脉构成 MRI是其检出最佳的无创性的影像学检查方法
• 内源性因素：
– – – – 凝血块的结构（水份含量） 血红蛋白的氧化状态 红细胞的形态 蛋白质浓度