社区服务站申请书 模板范文
社区卫生服务站申请范文
社区卫生服务站申请范文关于设立[社区名称]社区卫生服务站的申请报告致：[上级卫生行政部门全称]日期：____年__月__日尊敬的[上级卫生行政部门名称]：您好！随着[社区名称]社区人口的不断增长和居民对健康服务需求的日益提升，为了更好地满足社区居民的基本医疗和公共卫生服务需求，提升社区整体健康水平，我们特此向贵部门提出设立[社区名称]社区卫生服务站的申请。
一、社区基本情况[社区名称]社区位于[具体地理位置]，占地面积约[面积]平方米，常住人口约[人数]人，其中老年人、儿童、慢性病患者等重点人群占比较高。
近年来，随着社区经济的快速发展和居民生活水平的提高，居民对健康服务的需求日益多样化、个性化，现有的医疗资源已难以满足社区居民的迫切需求。
二、设立社区卫生服务站的目的和意义1.提升医疗服务可及性：通过设立社区卫生服务站，使居民能够在家门口享受到便捷、高效的医疗服务，减轻大型医疗机构的压力。
2.促进公共卫生服务均等化：为社区居民提供预防、保健、健康教育、计划生育等公共卫生服务，提高居民健康素养，减少疾病发生率。
3.满足特殊人群需求：针对老年人、儿童、慢性病患者等重点人群，提供个性化的健康管理服务，提高生活质量。
三、服务站建设规划1.选址与布局：服务站拟选址于[具体地址]，该位置交通便利，便于居民前往。
服务站内部将合理规划诊疗区、健康教育区、公共卫生服务区等功能区域。
2.人员配置：服务站将配备全科医生、护士、公共卫生专员等专业人员，确保服务质量和效率。
3.设备设施：服务站将配备必要的医疗设备，如心电图机、血压计、血糖仪等，以及健康教育宣传资料、计划生育用品等。
4.服务内容：提供常见病多发病诊疗、慢性病管理、预防接种、健康教育、计划生育指导等全方位服务。
四、资金来源与管理服务站的建设和运营资金将主要来源于政府投入、社会捐赠和自身业务收入。
我们将严格按照财务管理制度，确保资金使用的合法性和效益性。
五、预期效果通过设立社区卫生服务站，我们预期能够显著提升[社区名称]社区居民的健康水平，增强居民的健康意识和自我保健能力，促进社区和谐稳定发展。
社区卫生服务站申请书范本
社区卫生服务站申请书尊敬的XXX市卫生局：随着我国经济和社会的持续、快速、健康、和谐发展，人民生活水平显著提高，对医疗卫生服务的需求也越来越大。
为了满足人民群众基本医疗卫生服务需求，做好公共卫生服务工作，本人拟决定在XXX社区建立社区卫生服务站。
现将有关事项请示如下：一、服务站基本情况1. 服务站名称：XXX社区卫生服务站2. 服务站地址：XXX社区居委会辖区内3. 服务范围：辐射范围内共有XX个自然村，划分为XXX个网格管理，服务人口约XX户XX人4. 服务站性质：非营利性医疗机构二、服务站建立的必要性1. 缓解群众看病难、看病贵的问题。
社区卫生服务站在家门口为群众提供便捷、价廉、优质的医疗服务，降低患者医疗负担。
2. 加强对慢性病患者的筛查和管理。
服务站能够及时发现疾病进展情况，对预防疾病和控制疾病起到一定作用。
3. 提高居民健康知识水平。
服务站通过开展社区健康教育，引导患者树立正确的健康观念，提高疾病控制能力，改善生活方式，提高生活质量。
4. 完善基层医疗网络。
建立社区卫生服务站有利于优化医疗资源配置，提高医疗服务覆盖率，保障社区居民的健康需求。
三、服务站建设条件及要求1. 房屋建筑面积不少于150平方米，布局合理，充分体现保护患者隐私、无障碍设计要求，并符合国家卫生学标准。
2. 主要负责人具备中华人民共和国执业医师资格，身体健康且能亲自主持医疗工作，至申请日止5年内未发生二级以上医疗事故，从事临床工作5年以上，至少在二级以上医疗机构脱产学习1年以上，并经过省级以上全科医师培训合格。
3. 至少设日间观察床1张，设置全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室等科室，配备至少2名执业范围为全科医学专业的临床类别、中医类别执业医师。
四、结论综上所述，建立XXX社区卫生服务站将为社区居民带来一系列正面社会效应，提升区域医疗行业整体服务形象，促进群众健康水平提高。
请审批我们的申请，我们将严格按照相关规定，高标准、高质量地建设好社区卫生服务站，为广大居民提供优质、便捷的医疗服务。
个人开办社区服务站申请书
尊敬的XX区卫生行政部门：您好！我是一名热爱社区服务事业的专业人士，为了更好地服务于社区居民，提高社区居民的生活质量，我决定申请开办一家社区服务站。
特此向贵部门提交个人开办社区服务站申请书，请您予以审批。
一、申请目的1. 响应国家医改政策，推动社区卫生服务事业发展，为广大社区居民提供便捷、高效的医疗服务。
2. 发挥个人专业特长，为社区居民提供全方位、全过程的健康管理服务，提高居民健康水平。
3. 促进社区和谐发展，满足居民日益增长的健康需求，提升居民生活品质。
二、服务内容1. 基本医疗服务：提供常见病、多发病的诊疗、康复、护理等服务。
2. 公共卫生服务：开展健康教育、预防接种、慢性病管理等公共卫生工作。
3. 家庭医生签约服务：为居民提供个性化健康管理、健康咨询、就医指导等服务。
4. 便利服务：提供代煎药、送药上门等便捷服务，解决居民就医难题。
三、服务模式1. 坚持以居民需求为导向，提供贴心的个性化服务。
2. 强化家庭医生制度，建立居民健康档案，提供持续、动态的健康管理。
3. 加强与医疗机构、药店等合作，实现资源共享，提高服务效率。
四、人员配置1. 执业医师：具备全科医学专业资质，具备丰富的工作经验。
2. 护士：具备相关专业资质，具备良好的职业素养。
3. 管理人员：具备一定的卫生管理知识，具备沟通协调能力。
五、场地设施1. 选址：位于社区中心区域，交通便利，便于居民就医。
2. 面积：不少于150平方米，满足服务功能需求。
3. 设施：配备必要的医疗设备、办公设施及通讯设备。
六、运营保障1. 严格遵守国家法律法规，合法经营，诚信服务。
2. 建立健全内部管理制度，确保服务质量。
3. 积极参加相关部门组织的培训和考核，不断提升服务水平。
4. 定期向上级部门汇报工作，接受监督和管理。
综上所述，我郑重申请开办一家社区服务站，为广大社区居民提供优质、便捷的医疗服务。
请您予以审批，并给予指导和支持。
感谢您对我申请的关注与支持，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
社区服务站入驻申请书模板
尊敬的社区服务站领导：
您好！
我代表XXX社区商户向您提交入驻申请书，希望能够成为社区服务站的一员。
在此，我们先对您一直以来对社区服务的支持和关心表示衷心的感谢！
我们了解到社区服务站作为基层公共服务的重要载体，承担着为社区居民提供便捷、高效、优质的公共服务的重要职责。
作为一个立足于社区的商户，我们深知自己肩负着服务社区、回馈社区的责任。
因此，我们希望能够借助社区服务站的平台，为广大社区居民提供更好的服务，共同促进社区的发展。
我们承诺，入住社区服务站后，我们将严格遵守国家的法律法规，认真执行社区服务站的管理制度，积极配合社区服务站的工作，全心全意为社区居民提供优质的服务。
我们将以社区服务站为家，以社区居民为亲人，用心倾听他们的需求，竭尽全力解决他们的困难，努力提高他们的生活品质。
同时，我们也希望能够得到社区服务站的关心和支持。
我们愿意接受社区服务站的指导和监督，虚心接受意见和建议，不断完善自己的服务。
我们期待与社区服务站共同举办各类活动，丰富社区居民的业余生活，增进社区居民的归属感和凝聚力。
最后，我们再次表达我们入住社区服务站的决心和信心。
我们相信，有了社区服务站的平台，我们能够更好地服务社区居民，也能够为社区的发展做出更大的贡献。
我们期待您的批准，让我们共同为社区的发展贡献力量！
再次感谢您对我们申请的关注和支持，期待您的回复！
此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请单位：（盖章）
申请日期：年月日。
社区服务站申请书模板
社区服务站申请书模板尊敬的XXX部门：您好！我是来自XXX社区的居民，我谨代表全体社区居民，向您提交一份关于建立社区服务站的申请书。
希望通过您的支持和帮助，为我们的社区带来更好的服务和便利。
一、申请背景XXX社区位于XXX地区，是一个历史悠久、人口众多的社区。
随着城市化进程的不断推进，社区居民对各类服务的需求日益增长。
然而，由于社区内目前缺乏统一的服务站点，居民们在办理各类事务时往往需要跑到较远的地方，给他们的生活带来了诸多不便。
为了更好地满足居民的需求，提高社区服务质量，我们特申请建立社区服务站。
二、服务站的定位和功能社区服务站将以“以人为本，服务至上”为宗旨，致力于为居民提供便捷、高效的服务。
服务站将设置以下功能区域：1. 便民服务窗口：提供户籍登记、社会保障、就业指导等服务，解决居民在生活、工作中遇到的问题。
2. 社区活动中心：组织各类文化、教育、娱乐活动，丰富居民的业余生活，提高社区凝聚力。
3. 志愿者服务点：招募和组织志愿者，开展志愿服务活动，帮助有需要的居民，传递爱心。
4. 社区健康服务站：提供健康咨询、体检、康复等服务，关注居民的健康问题。
5. 老年人活动室：为老年人提供休闲娱乐、健身、讲座等服务，关爱老年人生活。
三、申请主体本次申请的主体为XXX社区全体居民，我们希望通过建立社区服务站，为大家提供更好的服务。
四、申请目的和意义1. 提高居民生活品质：社区服务站的建立，将为居民提供一站式服务，方便他们办理各类事务，提高生活品质。
2. 促进社区和谐发展：通过服务站举办各类活动，增强居民之间的互动交流，促进社区和谐发展。
3. 发挥居民自治作用：社区服务站将成为居民参与社区治理的重要平台，促进居民自治。
4. 强化社区功能：社区服务站将承担部分社区管理职能，为居民提供更加专业、全面的服务。
五、申请措施和计划1. 筹集资金：我们将通过社区居民、企业、政府等多渠道筹集资金，确保服务站的建设顺利进行。
社区便民服务中心申请书
社区便民服务中心申请书尊敬的_____部门领导：您好！随着社区的不断发展和居民生活水平的日益提高，为了更好地满足居民的多样化需求，提供更加便捷、高效、优质的服务，我们特向贵部门申请设立社区便民服务中心。
以下是关于设立社区便民服务中心的详细情况和申请理由。
一、社区现状及需求分析我们所在的社区位于_____，涵盖了_____等多个小区，居民数量众多。
目前，社区居民在日常生活中面临着诸多不便，例如：1、日常生活服务的缺失社区周边缺乏集中的、综合性的生活服务场所，居民在办理一些简单的事务，如水电费缴纳、快递收发等，需要花费较多的时间和精力前往不同的地点。
2、养老服务不足社区内的老年人口比例逐渐增加，但养老服务设施和服务项目相对较少，无法满足老年人的日常生活照料、医疗保健、文化娱乐等需求。
3、就业信息不畅部分居民存在就业困难的情况，由于缺乏有效的就业信息渠道和职业培训机会，难以找到合适的工作。
4、文化活动单一社区的文化活动形式较为单一，无法满足居民日益增长的精神文化需求，缺乏一个能够组织和开展多样化文化活动的场所。
综上所述，设立一个社区便民服务中心已成为社区居民的迫切需求。
二、社区便民服务中心的规划与目标1、服务内容（1）设立综合服务窗口，提供水电费缴纳、话费充值、公交卡办理等一站式服务。
（2）开设老年活动室，提供日间照料、健康咨询、康复理疗等服务，丰富老年人的生活。
（3）建立就业服务站，收集和发布就业信息，开展职业培训和创业指导。
（4）设置图书阅览室、书画室、多功能活动室等，组织各类文化活动，如文艺演出、科普讲座、亲子活动等。
2、服务目标（1）提高社区居民的生活便利性和满意度，让居民在家门口就能享受到便捷、高效的服务。
（2）关爱社区老年人，为他们提供一个温馨、舒适的养老环境，提升他们的生活质量。
（3）促进社区居民的就业和创业，增加居民的收入，提高社区的经济活力。
（4）丰富社区居民的精神文化生活，增强社区的凝聚力和向心力，营造和谐、文明的社区氛围。
社区卫生服务站申请报告
社区卫生服务站申请报告尊敬的[上级卫生行政部门名称]：您好！我谨代表[申请单位全称，如“XX社区居委会”或“XX社区卫生服务中心”]，特此向贵部门提交关于设立[具体名称，如“XX社区健康服务站”]的申请报告。
随着国家医疗卫生体制改革的深入和社区医疗卫生服务体系的不断完善，为了满足社区居民日益增长的健康需求，提升基层医疗卫生服务能力，我们经过充分调研与筹备，决定在本社区内申请设立一处社区卫生服务站。
现将有关情况汇报如下：一、申请背景与必要性1.社区概况：[XX社区]位于[具体位置]，占地面积约[具体面积]平方米，常住人口约[具体人数]人，其中老年人、儿童及慢性病患者占比相对较高，对健康服务的需求日益多样化。
2.健康需求：近年来，随着生活水平的提高和健康意识的增强，社区居民对基本医疗、预防保健、健康教育等服务的需求日益增长。
特别是在常见病多发病的诊治、慢性病管理、疫苗接种、健康咨询等方面，存在较为迫切的需求。
3.现有资源不足：目前，本社区周边医疗资源相对匮乏，居民就医不便，尤其是紧急情况下难以迅速获得基本医疗服务。
因此，设立社区卫生服务站对于缓解就医压力、提升居民健康水平具有重要意义。
二、服务站规划与服务内容1.服务站点选址：拟选址于[具体地址]，该位置交通便利，便于居民前往，同时符合医疗卫生设施建设的相关标准和要求。
2.服务内容：o基本医疗服务：包括常见病、多发病的初步诊断与治疗，慢性病管理，家庭医生签约服务等。
o预防保健服务：儿童计划免疫、孕产妇健康管理、老年人健康管理、健康教育等。
o公共卫生服务：传染病防控、突发公共卫生事件应对、环境卫生监测等。
o健康教育与促进：定期开展健康讲座、健康咨询、健康宣教活动，提高居民健康素养。
3.人员配置与培训：计划配备全科医生、护士、公共卫生专业人员等，所有工作人员均需通过专业培训，持有相应资格证书，确保服务质量。
4.设施设备：按照社区卫生服务站建设标准，配备必要的医疗设备、急救器材、信息化管理系统等，确保服务的高效与安全。
社区卫生服务站申请报告范文
社区卫生服务站申请报告范文尊敬的[相关部门/领导]：您好！我是咱们[社区名称]的居民[申请人姓名]，今天怀着无比真诚和迫切的心情来写这份社区卫生服务站的申请报告。
咱们这个社区啊，就像一个大家庭一样，人可多了，男女老少，形形色色。
可是呢，在健康这方面，我们现在有点小困扰，就像一群在大海里航行的船，却没有一个就近的小港湾来修补修补、补充给养。
您看啊，每次家里人有个头疼脑热的，去大医院吧，那可真是“跋山涉水”。
先不说路途远不方便，到了医院那就是各种排队，挂号排队、看病排队、缴费排队，感觉整个人都不好了。
特别是那些老人和小孩，这一路折腾下来，病没看呢，人都累得更严重了。
而且，咱们社区里还有一些慢性病人，像高血压、糖尿病的患者，他们需要经常做检查、拿药，这么一来二去的往大医院跑，实在是太麻烦了。
所以啊，我们就想在咱们社区里建一个卫生服务站。
这个卫生服务站啊，就像是我们社区的健康小卫士，守在大家身边。
早上老人可以过来量量血压，看看自己的身体状况是不是稳定；小朋友玩耍不小心磕了碰了，能马上在这儿得到处理，也不用爸爸妈妈火急火燎地往大医院送；那些慢性病患者就更方便了，定期来检查、拿药，就像串门儿似的。
我都想好了，这个卫生服务站里，得有几个特别和蔼可亲的医生和护士。
医生呢，不仅医术要高明，还要特别会跟咱们社区居民聊天，把那些复杂的医学知识说得简单易懂，就像给小朋友讲故事一样。
护士姐姐或者哥哥呢，要细心温柔，打针的时候能像给蚊子叮一下那么轻，让大家都不害怕。
再说说设备吧，虽然不用像大医院那样特别高大上，但是基本的那些检查设备得有。
像能测血压、血糖的仪器，还有能简单看看感冒、发炎之类小毛病的设备。
这样大家有个小毛病，不用猜来猜去，直接在这儿就能知道个大概了。
场地方面呢，我们社区有个闲置的小房子，地方虽然不是特别大，但是收拾收拾，肯定能满足卫生服务站的基本需求。
位置也不错，就在社区中心，大家过来都很方便。
资金这一块，我们社区居民也都商量好了。
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风行汽车 社区服务站申请书
申请单位： 所属一级站： 单位地址： 申请日期： 2012年???月
申请服务权限：菱智
景逸
（请同时盖申请单位与所属一级站公章）
目录
一、申请单位企业信息
二、企业员工信息
三、详细的服务业务流程图
四、设备清单
五、企业证件
六、服务店平面布置图及照片
七、服务店所在地理位置图
八、一级服务店与社区服务站的合作合同复印件
东风柳州汽车有限公司
东风柳州汽车有限公司销售公司
年月日
如贵公司愿意加盟风行汽车社区服务站，请如实填写下表，并按要求提供相关附件资料，在7个工作日内提交给辖区经理部。
申请建站单位需提供资料清单：
1）营业执照复印件等；
2）维修行业技术审查合格证书
3）能全面反映现有经营场地的照片，至少应包括以下内容：
厂貌、服务接待厅、用户休息室、维修车间（内/外）、备件库房（内）等
场所各一张，请按顺序粘贴
4）主要维修设备照片：如四轮定位仪、烤漆房、举升机及专用维修工具等。
5）申请单位现组织框架图及现有员工合影，主要经营岗位人员简历（总经理、站长、索赔员、备件计划员等）。
6）城市地图，标明计划经营地点，如与目前经营地点不同，请以附件形式提供2张规划地点照片
7）准备为风行汽车服务所提供的经营场所产权证明或租借协议
注：以上附件请粘贴或装订在指定的附件粘贴处，如未提供，请在相应位置填写“无”。
柳汽售后网络管理室联系方式：
单位：东风柳州汽车有限公司销售公司服务部网络管理室地址：广西柳州市屏山大道286号邮编：
电话：0772-
传真：0772-
联系人:网络管理员
一、申请单位企业信息
1、企业基本信息
2、企业基本资料
3、组织机构图及人员配置情况
二、企业员工信息
●为专职人员，○可以是兼职人员
三、详细的服务业务流程图
四、设备清单（包括办公设备、维修设备、交通工具等）
五、企业证件
1、工商营业执照、法人身份证复印或影印件
2、税务登记证复印或影印件
3、机动车维修行业许可证复印或影印件
4、组织机构代码证
六、社区服务站平面布置图及照片（实际维修室内面积必须达到100平方米）
1、平面布置图（必须在平面图中标注出实际维修室内面积）
2、维修厂照片
七、交通位置图（在地图上标出维修厂的位置）
八、双方合作合同（签字盖章后）的复印件
风行汽车社区服务站建店协议（仅供参考）
甲方：风行汽车销售服务店
乙方：
甲方是东风柳州汽车有限公司乘用车销售公司（以下简称销售公司）的一级销售服务店，负责地区风行汽车的销售服务网络；乙方自愿成为甲方的风行汽车社区服务站，为本地区的风行汽车用户提供高效优质的售后服务，并遵守风行汽车相关管理规定；
双方经友好协商，达成以下合作协议。
经甲方特别授权，乙方可成为风行汽车在地区甲方的风行汽车社区服务站。
本协议有效期从年月日起至年月日
1.甲方的权利和义务
1.1 甲方有义务对乙方的业务进行指导和技术支持。
1.2 甲方必须为乙方提供风行汽车的纯正配件。
若乙方未购买并使用风行汽车纯正零配件，则视为乙方违约，甲方有权要求乙方支付相应的违约金。
1.3 甲方有义务向乙方及时传达东风柳州汽车有限公司乘用车销售公司的方针、政策，并对相关人员进行转训。
1.4 甲方有义务对乙方的服务经理、索赔员、服务顾问等相关人员进行相关的业务培训，并将培训成绩报风行汽车区域服务经理和东风柳州汽车有限公司乘用车销售公司服务部（以下简称服务部）备案。
1.5 对于风行汽车组织的相关培训（以培训通知为准），甲方有义务对乙方进行转训。
1.6 甲方有权按照服务部的要求对乙方进行监督检查。
1.7 甲方有权根据风行汽车的政策对本协议的条款进行追加、修改和废除，但必须于生效前十个工作日书面通知乙方，双方书面签字予以认可生效。
2.乙方的权利和义务
2.1 乙方必须遵守风行汽车的相关管理规定。
2.2 乙方必须按照甲方的相关管理规定规范服务网点的形象。
2.3 乙方有义务积极参与甲方的培训，提升自身的服务能力。
2.4 乙方必须向甲方购买并使用风行汽车纯正零配件，否则视为乙方违约。
2.5 乙方须协助甲方做好风行汽车用户的售后服务工作。
2.6 乙方须每月向甲方申报保有用户维修档案及配件订单，以便于甲方备案。
2.7 乙方有义务保证，在本协议履行期间向甲方提供的一切资料真实有效，否则乙方将自愿承担由此导致的一切后果。
3.保修结算
3.1 乙方必须严格遵守风行汽车有关“三包”保修业务最新的相关文件进行相关业务的开展。
具体“三包”索赔流程参考《服务管理手册-保修篇》。
3.2 乙方必须严格按照风行汽车相关文件为风行汽车用户提供免费首保服务和相关的保修
服务。
4.费用结算
4.1 配件结算
4.1.1 甲方对乙方的配件供应实行款到发货。
4.1.2 甲方以公司配件调拨价向乙方供应风行纯正配件，经甲乙双方友好协商，甲方可收取乙方作为管理费用。
4.2 工时结算
甲方按照元的工时对乙方提交并成功通过风行汽车审核的“三包”索赔业务
进行费用的核算，并在风行汽车转款后，销售服务店必须在1个月内向所辖风行
汽车便捷服务店结算费用。
4.3 其他费用
5.协议处罚或终止
5.1 乙方不能按照甲方要求履行自己的义务，经多次整改仍不达标，且工作人员消极怠慢，甲方可终止此协议。
5.2 乙方违反风行汽车相关管理规定，造成该地区维修市场混乱，甲方可终止此协议，并有权要求乙方承担由此造成的一切后果。
5.3 因服务店工作人员服务，或维修过程中造成顾客投诉，并在当地对风行汽车品牌形象造成负面影响的，甲方可终止此协议。
并有权要求乙方承担由此造成的一切后果。
6.保密协议
乙方对甲方的转训内容（厂家商务政策，经营信息，技术及未公开的营销方案）等内容承担保密责任，如违反保密协议，甲方将保留通过法律途径追究其法律责任的权利。
7.违约争议
7.1 甲乙双方严格执行协议内容，如一方违约，应承担违约金元。
7.2 在履行过程中出现争议，双方应先协商解决，如无法和解，甲乙双方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
8.其他
8.1 在本协议履行过程中，乙方如更改经营信息，须书面通知甲方，更改完毕后，由甲方通知风行汽车备案。
8.3 本协议终止后，乙方应及时返还甲方提供的所有资料。
8.4 本协议终止后，乙方应撤销该地所有涉及风行汽车品牌的服务形象，并终止所有涉及风行服务店的业务，如有违约现象，造成了甲方或风行汽车在当地的负面影响，甲方有权通过法律途径追究其法律责任。
8.5 甲方根据厂方要求修改变更协议内容，乙方应接受修改，变更内容，并切实按照修改内容执行。
8.6 在协议有效期内，乙方无论任何形式的违约行为，甲方都有权单方终止协议，并追究其违约责任。
8.7 本协议的最终解释权在甲方，未尽事宜经双方协商后签订补充协议，与本协议具同等效力。
8.8 乙方提供的材料：
1）《中华人民共和国道路运输经营许可证》（正、副本）
2）《维修资质等级证》
3）《营业执照》（正、副本）
4）《税务登记证》（正、副本）
9.补充部分
乙方需提供真实有效的证件交甲方供风行汽车销售有限公司备案。
甲方：乙方：
单位地址：单位地址：
企业法人：企业法人：
电话：电话：
传真：传真：
年月日年月日__
郑重声明
1、申请单位声明按本申请表要求所提供的全部资料都是真实
的，进一步说明无论是有意或无意，呈交的有关申请事宜的错误资料，将使东风柳州汽车有限公司做出以下决定：决定不再考虑其申请！
2、申请单位在此同意东风柳州汽车有限公司可以对认为有必要
核实的资料进行调查，不能认为该调查对其隐私构成侵权。
3、申请单位声明对此申请表的格式及内容保密负责，所提供资
料将由东风柳州汽车有限公司存档并负责保密，但不再归还。
4、未经东风柳州汽车有限公司事先同意，申请单位投入的一切
费用由自己承担，东风柳州汽车有限公司概不负责；申请企业同意由其承担的义务或花费由申请单位自己承担。
5、东风柳州汽车有限公司拥有对此申请表的最终解释权。