循证医学提出问题
循证医学-提出问题
心衰是如何引发腹水的？
什么引起了SARS?
三、临床问题的种类和结构
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“前景问题”(foreground questions)
临床医生在对患者的诊治过程中从专业角度提出的问题，涉及疾病诊断、治疗及预后的所有环节以及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。
当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？
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鉴别诊断（Differential diagnosis）：
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诊断试验（Diagnostic tests）：
为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT还是MRI）？
二、临床问题的来源
不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有的临床问题，也不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变的。
随着医学研究的进展，新的研究结果尝尝否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。因此，临床医师应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题.
假如您是一位临床医生，当为高血压患者选择治疗措施的的时候，你会提出什么问题呢？
药物治疗：硝苯地平、伲福达 等等 饮食疗法：芹菜、苦瓜 、银杏叶等等
实施循证医学的步骤的例子
实施循证医学的步骤的例子引言循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是一种基于最新科学证据的医学实践方法，旨在提供最佳的医疗决策和最优质的患者护理。
循证医学的实施是一个系统化的过程，本文将介绍实施循证医学的步骤，并以一个具体的例子来说明。
步骤一：提出问题循证医学的第一步是明确提出一个可回答的临床问题。
这个问题可以是关于诊断、治疗、预防或者预后的问题。
例如，我们提出以下问题：在糖尿病患者中，使用患者自我管理方案是否能有效控制血糖？步骤二：搜索证据在明确问题后，接下来需要搜索可靠的科学证据来回答这个问题。
这里我们需要查找医学数据库、系统评价和临床实践指南等资源。
通过使用关键词和筛选标准，我们最终找到了一篇关于糖尿病患者自我管理方案的系统评价。
步骤三：评估证据质量对于找到的证据，我们需要评估其质量和可信度。
我们可以使用一些评估工具，如GRADE系统，来评估证据的质量。
通过评估，我们得出结论，该系统评价证据质量中等。
步骤四：解读证据在评估证据质量后，我们需要解读证据，确定其对临床实践的适用性。
我们阅读系统评价的结果，并结合我们的临床经验来理解研究结果。
在这个例子中，我们发现糖尿病患者自我管理方案与控制血糖有关，但仍存在一定的不确定性。
步骤五：应用证据在理解证据后，我们需要将其应用于临床实践中。
根据证据，我们可以推荐糖尿病患者使用自我管理方案来控制血糖。
但我们还需要考虑患者的个体情况，如年龄、健康状况和社会支持等因素。
步骤六：评估应用效果实施循证医学后，我们还需要评估应用效果。
通过监测和评估患者的临床结果，如血糖控制水平的改善，我们可以判断自我管理方案是否有效并是否需要调整。
此外，我们还需要关注患者的满意度和生活质量等因素。
结论循证医学提供了一个科学、系统化的方法来指导临床决策和患者护理。
通过明确问题、搜索证据、评估质量、解读证据、应用证据和评估应用效果，医务人员能够更加准确地做出医疗决策。
循证医学实践的5a步骤
循证医学实践的5a步骤循证医学实践有个超有趣的5a步骤呢。
第一个“a”是ask（提出问题）。
这就像是你在生活里突然有了个小疑惑一样。
比如说，你发现某种药好像对很多人都有奇怪的反应，那你就可以提出这个问题啦，就像“为啥这个药有的人吃了会这样那样呢？”这是循证医学的开始哦。
第二个“a”是acquire（获取证据）。
这一步就像是去寻宝。
你得在好多地方找答案，像医学的数据库呀，那些专业的医学杂志之类的。
你要像个小侦探一样，在海量的信息里找和你问题相关的证据。
不过这里面的信息可多啦，你得有耐心，就像在一堆沙子里找珍珠一样。
第三个“a”是appraise（评价证据）。
找到证据了可不能就直接用呀。
这就好比你在市场买东西，不能看到啥就拿啥。
你得看看这个证据靠不靠谱呢。
比如说这个研究是不是设计得很科学呀，有没有什么漏洞之类的。
要是这个证据就像个破了洞的小船，那可不能载着我们的结论安全前行呢。
第四个“a”是apply（应用证据）。
经过前面的步骤，确定这个证据靠谱啦，那就可以用到实际的医疗当中啦。
就像你找到一个超棒的菜谱，就可以在厨房大展身手一样。
把这个证据用到病人的治疗或者预防疾病上，让病人能得到最好的照顾。
最后一个“a”是assess（评估效果）。
这一步也很重要呢。
就像你做了一个小手工，做完了得看看好不好看，有没有问题。
在医疗里就是看看这个应用证据后的治疗或者预防效果怎么样。
要是效果好呢，那皆大欢喜；要是效果不好，那我们就得重新思考前面的步骤啦，是不是证据找错了，或者应用的时候出了问题呢。
循证医学的5a步骤就像一个有趣的小循环，每一步都紧紧相连，缺了哪一步都不行呢。
这样才能让医学不断进步，让患者能得到更好的医疗服务呀。
实施循证医学的基本步骤
实施循证医学的基本步骤循证医学是指将最新的临床研究证据与医生临床经验和患者价值观相结合，以制定最佳的医疗决策和临床实践。
循证医学的实施需要遵循一系列的基本步骤，以下是常见的循证医学的基本步骤：1.提出问题：首先需要明确和具体化所要回答的问题，一般包括参与者，干预、对照和结局（PICO）四个方面。
参与者是指研究中的患者或人群，干预是指你想了解的治疗或干预措施，对照是指比较组或对照组，结局是指你希望通过研究了解或评估的结果。
2. 搜集证据：在制定治疗计划前，需要收集有关该问题的最新的系统评述、临床试验和其他相关的研究文献。
这可以通过查阅在线数据库如PubMed、Cochrane图书馆以及其他电子数据库来进行。
4.分析和综合证据：将收集到的证据进行量化或描述性地分析，并结合临床经验和患者价值观进行综合评估。
可以使用合适的统计方法来分析数据，如进行荟萃分析来获取一个整体的效应估计。
5.制定治疗计划：根据评估和综合的证据，结合患者的特殊情况，制定最佳的治疗计划。
这可能包括选择最适合的治疗方法、药物剂量和时间、治疗策略等。
6.实施治疗计划：根据制定的治疗计划，开始实施治疗。
在实施过程中，需要监测治疗的效果和副作用，并根据情况进行调整。
7.评估治疗效果：在治疗结束后，需要对治疗效果进行评估。
这通常可以通过测量一些特定的结局指标，如症状缓解、复发率、生存率等。
8.反思和改进：根据治疗效果的评估，进行反思和改进。
如果治疗效果不如预期，可以重新回到循证医学的前几个步骤，重新评估证据，调整治疗计划。
总结起来，实施循证医学的基本步骤是提出问题、搜集证据、评估证据质量、分析和综合证据、制定治疗计划、实施治疗计划、评估治疗效果以及反思和改进。
这些步骤可以帮助医生在制定治疗计划时更加科学和客观，提高患者的疗效和安全。
循证医学实践的5a步骤
循证医学实践的5a步骤一、提出问题（Ask）这就像是你开始一场奇妙冒险前的好奇发问。
比如说，医生在临床工作中看到一个病人，就会想“这个病人的症状为啥这么奇怪呀？是啥病在捣乱呢？”这就是提出问题啦。
这个问题得是那种能对病人的诊断、治疗或者预后有帮助的哦。
就像你看到一个谜题，心里痒痒的，想要找到答案。
二、获取证据（Acquire）这一步呢，就像是侦探去寻找线索。
医生要到各种地方去找证据，像医学文献数据库呀，那些里面全是宝藏知识呢。
不过找证据也不是那么容易的，得像在大海捞针一样仔细筛选。
要找那些靠谱的研究，就像找好朋友一样，得找那些诚实、可信的。
比如说不能找那种随随便便做出来的研究，得找那些经过严格实验、有很多样本的研究，这样的证据才可靠嘛。
三、评价证据（Appraise）找到证据后，可不能一股脑儿全信呀。
这就好比收到礼物，得先看看这个礼物好不好呢。
要看看这个证据有没有漏洞，是不是真的能用到自己的病人身上。
比如说一个研究是针对年轻人做的，那对于老年人可能就不完全适用啦。
要看看这个证据的质量高不高，就像挑水果一样，要挑那些又新鲜又甜美的证据。
四、应用证据（Apply）如果证据通过了前面的考验，那就可以用到病人身上啦。
这就像把找到的魔法药水用在需要的人身上。
但是呢，也要根据病人的具体情况灵活调整。
不能死板板地就按照证据来，要考虑病人的特殊情况，比如病人还有其他疾病呀，或者病人的生活习惯不一样。
这一步就像是给病人量身定制一套专属的方案呢。
五、效果评估（Assess）最后一步啦，就像做完一件事要回头看看做得好不好。
看看按照这个方案治疗后，病人有没有好转呀。
如果病人好了，那这个循证医学的过程就很成功啦。
如果没好，那就要重新思考，是不是哪个步骤出了问题呢？这一步就像是给整个循证医学实践打个小分数，看看自己做得怎么样。
循证医学的5a步骤就是这样一环扣一环，像一个有趣的链条，帮助医生更好地治疗病人哦。
循证医学实践的方法
循证医学实践的方法
循证医学实践是基于临床实践中的有效性、安全性和成本效益等方面的证据，以指导医疗决策和治疗方案的制定。
循证医学实践的方法主要包括以下方面：
1. 提出问题：循证医学实践的第一步是要提出明确的问题，以明确需要寻找证据的方向和范围。
2. 寻找最新的证据：在寻找证据的过程中，需要通过对各种数据库的搜索、查阅相关文献和指南等途径来获取最新的证据和研究结果。
3. 评估证据质量：寻找到的证据需要进行质量评估，以确定证据的可靠程度和适用性。
4. 针对患者制定治疗方案：基于评估结果和患者的实际情况，制定针对性的治疗方案。
5. 实施治疗：实施治疗方案，并记录治疗过程和效果等信息。
6. 监测治疗效果：对治疗效果进行评估和监测，以便对治疗方案进行调整和优化。
循证医学实践的方法可以提高临床医生的治疗水平和患者的治疗效果，同时也可以降低医疗费用和不必要的治疗风险。
在未来的医疗实践中，循证医学实践的方法将会越来越受到重视和应用。
第二章-循证医学问题的提出
❖注意准确和简洁 ❖案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者
2）干预（I：intervention/exposure）
干预是一个笼统的概念，可以包括以下一些内容：
✓ 诊断性检验 如哪些病人应该检验血脂，多长 时间检验一次？
✓ 治疗 如药物的选择、伤口敷料的选择、辅助 性外科手术的选择。
❖ 患者7个月前因常规体检发现ALT 120u/L，AST 80 u/L，A 40g/L，G 39g/L，无明显不适，无烟酒嗜好
❖ 其兄长一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除 ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBVDNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）
案例
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
清楚描述问题的意义： 1.进一步制订研究计划的基础； 2.能够更容易发现类似的研究报告或信 息，并从中获益； 3.再者可以明确研究目的、预期结果或 达到目标。
二、公共卫生问题的构建
（二）问题的描述
问题描述应包括： ①社会经济和文化特点，与问题有关的健
康状况和卫生保健系统的情况； ②问题的性质及其范围、分布和严重性； ③问题可能的影响因素； ④过去的解决方法，效果等信息。
可行性
1=不可行；2=可行；3=非常可行
政治上的可接受性 1=官方不接受；2=部分接受；3=完全接受
适用性
1=不可能被采纳；2=有可能被采纳；3=完全可能被采纳
迫切性
1=不迫切；2=一般；3=非常迫切
伦理学上的可接受性 1=较严重伦理学问题；2=较小伦理学问题；3=无伦理学问题
第三节 循证医学问题的构建
二、公共卫生问题的来源
循证医学的五个步骤
循证医学的五个步骤嘿，咱今儿就来聊聊循证医学的五个步骤。
这五个步骤啊，就像是一场奇妙的冒险之旅呢！第一步，提出问题。
你想想看，这不就像是在迷雾中寻找方向嘛！医生面对患者的病症，得像个好奇宝宝似的，不断琢磨：这到底是咋回事呀？是啥原因引起的呀？就好像你走在路上，突然发现前面有个奇怪的东西，你不得寻思寻思这是啥玩意儿嘛！第二步，检索证据。
这可就厉害了，就如同在一个巨大的知识宝库中淘宝呀！医生得在海量的医学文献、研究报告里翻找有用的信息，就跟咱在大商场里找心仪的宝贝似的，得有耐心，还得有眼光。
万一找错了证据，那不就跟买错了东西一样，白费力气呀！第三步，评价证据。
哎呀呀，这就好比是给找到的宝贝验验货呢！医生得仔细瞅瞅这些证据靠不靠谱，质量过不过关。
可不能随便就信了那些不靠谱的说法，不然就像买了个假冒伪劣产品，那可不行呀！第四步，应用证据。
嘿，到这一步啦，就像是把找到的宝贝真正用起来。
医生根据可靠的证据来制定治疗方案，就如同你根据说明书来使用新买的高科技玩意儿一样，得用对地方，用得恰到好处。
要是用错了，那不就糟糕啦！第五步，后效评价。
这就像给整个过程来个总结回顾呢！看看治疗效果好不好，方法对不对。
如果效果好，那当然皆大欢喜；要是效果不太理想，那可得反思反思，是不是哪个步骤出了问题呀，就跟咱做完一件事得总结经验教训一样。
你说这循证医学的五个步骤是不是特别重要呀？每一步都不能马虎，就像盖房子，每一块砖都得砌好，房子才会坚固呀！医生们通过这五个步骤，能更准确地诊断疾病，更有效地治疗患者。
这可真是医学领域的一大法宝呢！咱可得好好了解了解，说不定啥时候就能派上用场呢！所以呀，可别小瞧了这五个步骤，它们可是能拯救生命、带来健康的关键呢！。
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doer
创造证据
证据
使用
证据
user
新证 据
Evidence-based Medicine
无论证据的提供者和应用者，提出临床 问题都是至关重要的第一步，这一步走 不好，必将影响循证医学实践后面几步 的实施。
提出一个好的问题除了都具有临床的业 务基础之外，也要具有相关学科的知识 和学术基础，只是要求的程度有所不同。
Evidence-based Medicine
第二章 提出临床问题
卫生事业管理教研室
学习目标 ➢掌握临床问题的种类和基本结构；掌握提
出问题的方法
➢熟悉问题的来源 ➢了解提出问题的重要性和应注意的问题
Evidence-based Medicine
主要内容
提出临床问题的重要性？ 临床问题的来源？ 临床问题的种类和结构？ 提出临床问题应具备的条件？ 提出临床问题应注意的问题？
Evidence-based Medicine
循证医学实践者
Evidence-based Medicine
应用者(user)
提供者（doer）
最佳证据的提供者（doer）
Evidence-based Medicine
临床
临床
流行病学家 统计学家
卫生 经济学家
医学 佳问题
Evidence-based Medicine
4．鉴别诊断（Differential diagnosis）： 当病人出现一些临床问题时，需要分析 判断可能的原因、严重性和对治疗的反 应。例如，一活动期红斑狼疮的病人， 出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还 是感染所致的发热？
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）： 了解疾病引起临床表现的频率和时间，即一个疾 病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。 例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及 髋关节，起病多长时间累及髋关节？肝硬化—腹 水
+
社会医学
++
+
计算机技能
++
+
团队力量
个体
一、 提出临床问题的重要性
针对临床研究人员（提供者） 临床研究者中提出的问题是否恰当，
关系到接下来的临床研究是否具有重要 的临床意义，是否具有可行性，是否具 有研究价值，并影响着整个研究方案的 设计和制定。
Evidence-based Medicine
提出一个好的问题，才能提出回答该问 题最适宜的科研设计方案，从而有助于 保障临床研究质量，为临床医生实践循 证医学而提供证据。
针对临床第一线的医生（应用者）
提出一个好的问题有助于临床医生 针对问题制定证据收集的策略并查全或 者查准证据，再根据评价后质量较高的 证据并结合自己的临床经验和病人的意 愿制定医疗决策，提高解决临床问题的 针对性。
Evidence-based Medicine
二、临床问题的来源
不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的 临床经验足以回答和解决所有的临床问题，也 不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变 的。
提供者（研究者） 创证，主要从事研 究，为临床实践提供证据；
应用者 用证，在临床医疗实践中应用 高质量的证据进行临床决策。
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
证据的提供者本身也可以是应用者，而 应用者本身的深化发展，又可以成为提 供者。
搜集
Diagnosis
prospective, blind comparison to a gold standard
Etiology/Harm RCT > cohort > case control >
case series
Prognosis
cohort study > case control > case series
随着医学研究的进展，新的研究结果尝尝否定 以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不 断升华并不断接近真实。因此，临床医师应随 时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、 发现问题和提出问题.
Evidence-based Medicine
循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床的各个决 策。归纳起来包括10个方面的内容：
Prevention
RCT>cohort study > case control > case series
Clinical Exam prospective, blind comparison
to gold standard
Cost
economic analysis
Evidence-based Medicine
1. 临床发现（Clinical finding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点， 从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛 为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严 重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系， 提示什么？
2. 病因学（Etiology）： 如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如， 一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现向心 性肥胖，我们需要分析是什么原因导致肥胖，疾病本 身还是药物，哪些药物可能导致肥胖？
为临床医生实践循证医学而提供证据
Evidence-based Medicine
最佳证据的应用者 (user)为从事临床 医学的医务人员，包括医疗管理和卫生 政策的决策者。
为了对患者诊治决策以及卫生管理和政 策的科学化，应联系各自的实际问题， 去寻找、认识、理解和应用最佳最新的 科学证据，做到理论联系实践，方能取 得最好的结果。
Evidence-based Medicine
回答各类临床问题的研究类型
Evidence-based Medicine
Type of Question
Suggested best type of Study
Therapy
RCT>cohort > case control > case series
循证医学实践类型
Evidence-based Medicine
确定临床问题
任务
专 业 基 础 与 技 能 技术力量
证据提供者 +++
收集与评价文献 提供最佳证据
证据应用者 +++
正确地应用证据
临床实践
+++
+++
临 床 流 行 病 学 方 法 学（ DME） +++
+
临床统计学
++
+
卫生经济学
++