为促进医院规范医疗行为
执行医院各项规章制度
执行医院各项规章制度第一章总则第一条为规范医疗服务行为，促进医院健康发展，根据国家有关法律法规和卫生部门规定，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于执行医院全体医务人员和工作人员的行为，包括但不限于医疗行为、医务人员职业操守、医院内部管理等方面。
第三条执行医院要求全体医务人员和工作人员在医疗服务过程中，要遵守国家相关法律法规，尊重患者的合法权益，提供优质的医疗服务。
第四条医院全体医务人员和工作人员要积极配合医院的各项管理工作，严格执行规章制度，确保医院的正常运转。
第五条医院将根据实际情况适时修改和完善本规章制度，以确保医院的顺利进行。
第二章医务人员管理第六条医院全体医务人员，须持有相关医疗执业资格证书，具备相应的专业知识和技能。
第七条医院要求医务人员要遵循医学道德和职业操守，尊重患者的人格尊严，保守患者的隐私，严禁泄露患者的隐私信息。
第八条医务人员在执业过程中，要严格按照医疗操作规范进行操作，确保医疗过程的安全和有效。
第九条医务人员要严格执行医院的排班制度，不得随意调整工作时间和岗位，确保医院的正常运转。
第十条医务人员应定期参加医院组织的职业培训和学术交流活动，提高自身的专业水平和服务质量。
第三章医疗行为规范第十一条医院要求医务人员在医疗服务过程中，必须遵循医学原则，严格执行医疗流程和规范操作。
第十二条医务人员要认真履行医疗记录和医疗协议的记录工作，不得篡改、伪造医疗记录。
第十三条医务人员如发现医疗差错或意外事件，应当及时报告上级领导，协助进行调查和处理。
第十四条医务人员不得违规开具处方，开具虚假处方或滥用抗生素等药物，违反医疗行为规范。
第十五条医务人员要加强医疗质量控制和安全管理，确保医疗服务的安全和质量。
第四章医院内部管理第十六条医院要求全体工作人员要遵守医院的管理制度，服从管理人员的指挥，不得违反规章制度。
第十七条医院要严格执行各项工作流程，做好档案记录和管理，确保医院的内部管理有序。
第十八条医院要建立健全的财务管理和资产管理制度，加强财务监督，杜绝腐败行为。
关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知
关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知关于进一步规范医疗机构诊疗行为的通知尊敬的各级卫生计生委、市场监管局、人民医院、社区卫生服务中心、药店等有关机构和个人：为进一步规范我国医疗机构的诊疗行为，保障人民群众的身体健康和就医安全，确保医疗机构按照法定职责和标准提供医疗服务，经医疗事故调查组认真进行调查研究，并经中国卫生计生委批准，现发布《进一步规范医疗机构诊疗行为的通知》。
具体要求如下：一、诊断和治疗规范1.医疗机构应按照最新的医学知识和医疗技术，制定并实施科学且适当的诊疗方案。
严禁诊断和治疗过程中的滥用检查和药物，滥开检查单和处方。
2.医生在诊断和治疗时，必须亲自参与和责任到位。
医生不能简单托付给其他医护人员。
同时，医生要充分告知患者病情、治疗原则和预后等相关信息，患者有权知情，并能理解和决策。
3.各级医疗机构应加强继续教育和专业培训，提高医务人员的业务水平和实践操作技能。
二、医疗机构管理和人员素质提升1.各级卫生计生委、市场监管局、医院管理部门等有关部门应加大对医疗机构的监督检查力度，确保各项规定得到落实。
对于违反规定的医疗机构要依法查处，严厉制止医疗乱象。
2.医院应完善内部管理制度，落实各类标准和规范。
提高医院内部管理水平和效率，强化医院领导班子和医务人员的责任意识，严禁利用职务之便牟取私利。
3.医疗机构要提高医务人员的素质，倡导医生、护士等医务人员以患者为中心，遵守医德医风，严禁不当行为，如医闹、暴力伤医等。
三、建立健全医疗事故预防和处理机制1.医疗机构应建立严格的医疗事故报告和处理制度，实行医疗事故报告的及时、公开、公正原则。
在医疗事故发生后，必须及时采取紧急救治措施，并报告相关部门。
2.对于医疗事故，要进行严肃调查和责任追究。
对于严重的医疗事故，要依法依规追究刑事责任和行政责任。
3.医疗机构要加强与社区卫生服务中心、药店等相关医疗机构之间的协作和交流，实现信息共享和医疗事故处理的无缝连接。
xx医院促进合理医疗检查专项治理行动实施方案
xx医院促进合理医疗检查专项治理行动实施方案为进一步规范医疗行为，促进合理医疗检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，切实维护人民群众健康权益，改善人民群众就医体验，按照《xx省关于印发不合理医疗检查专项治理行动实施方案的通知》要求，为治理不合理医疗检查，特制定此方案。
一、职责分工为落实责任，加强管理，我院成立不合理医疗检查专项治理行动小组。
人员如下：组长：xx院长副组长：xx副院长成员：相关科室负责人领导小组下设办公室，办公室设在医务科，xx任办公室主任，负责专项不合理医疗检查专项治理行动的具体实施及工作落实。
(一)医务科负责合理检查和合理治疗的督查医务科组织各科室住院总对今年以来的归档病历进行全面抽查，对从病历中发现出的不合理检查和不合理治疗情况予以统计，并对存在问题的科室和个人进行通报，责令对出现问题进行分析，限期完成整改。
（责任科室：医务科、行风办）(二)药学部负责合理用药的督查药学部、医务科组织医疗、药学人员通过处方点评、医嘱点评等方式，对全院各临床科室的用药情况进行了梳理和评析，对存在的问题进行汇总整改。
（责任科室：药学部、医务科、行风办）(三)物价审计科负责物价收费问题的督查重点督查医院价格公示情况、规范收费情况和费用清单管理情况。
（责任科室：物价审计科）(四)财务科负责医院费用相关指标的统计的对比分析重点分析门急诊人次收费水平、每床日平均收费水平、出院者平均医药费四个指标，由此反映医院整体医疗费用管理情况。
并负责检查工作及业务收入是否与医务人员薪酬挂钩。
（责任科室：财务科）(五)医务科、医学设备科对所有耗材实施“双十评析”管理对全院内高值医用耗材的重点监控、定期评价、严格管理，根据安全性、效果、价格等因素将全院各类耗材实施管理，对所有耗材实施“双十评析”管理，每月对排名前十的耗材进行公示，对连续上榜的科室进行约谈。
每月对高值医用耗材实施公示，并对重点监控高值医用耗材前十名医师进行公示，对出现超常使用且无正当理由的科室进行严肃处罚。
加强医德医风建设,规范医疗服务行为
加强医德医风建设,规范医疗服务行为近年来，我院在卫生局党委的领导下，始终以人民群众满意为标准，开展了“三好一满意”工作，并以诚信服务为宗旨，以创建文明行业为目标，不断深化医院医风建设。
特别是今年以来，我们将医德医风建设作为党风廉政建设和反腐的一项重要工作，加大了医德医风建设力度，取得了明显效果。
为此，我们采取了以下措施：一、加强组织领导，建立医德医风建设有效运行机制。
我们将医德医风建设作为行风建设的一项基础工作，列为党风廉政建设责任制的一项重要内容。
我们成立了医德医风建设领导小组，形成了由医院党政领导、科室主任和护士长为责任人的医德医风建设两级管理，院领导分工负责的责任制，并将医德医风建设列入考核医院创建等级的一项重要内容。
二、坚持思想教育常抓不懈。
我们大力开展职业道德、职业技能、职业纪律、职业素质为基础的“四大”教育，结合党风廉政建设和行业特点，有针对性地开展警示教育。
通过常抓不懈的思想教育工作，我们弘扬正气，提高了医疗卫生人员的思想政治觉悟，促进了队伍素质的提高。
三、全面开展民主评议行风工作。
我们聘请社会监督员对医院进行督察，并在社会上广泛征求意见，开展行风医院会（即监督员）明察暗访活动。
通过行风评议同时进行自查自纠和整改，促进了医院医德医风、服务质量和管理水平的提高。
四、狠抓群众反映的“热点”问题。
我们坚持不懈地对乱收费、多收费、开方提成、药品回扣等进行长期治理，有效遏制了医院行业的不正之风。
我们抓窗口，着力解决医疗服务中生、冷、硬、拖等不良现象，让患者看病更方便、更满意。
我们抓服务质量，从提高医疗技术水平、加强责任心入手，树立病人至上的理念，最大限度地方便病人。
我们抓药品质量及价格，要求药品集中招标品种，网上购药统采等方式，降低成本让利患者，让老百姓真正得到了实惠。
狠抓制度化、规范化建设是医院的重要任务。
为此，医院制定了一系列规章制度和监督制度，以及激励机制。
同时，医院建立了医德医风档案，作为评优、评先进的条件。
医院医德医风管理制度
医院医德医风管理制度第一章总则第一条为规范医院内部医德医风管理行为，维护医院良好医德医风形象，制定本制度。
第二章医德管理第二条医务人员应当遵守医德规范，恪尽职守，尊重生命，尊重患者隐私，保守患者信息，绝不泄露患者隐私。
第三条医务人员应当尊重患者的权利，保障患者合法权益，积极协助患者进行治疗，不得擅自更换治疗方案。
第四条医务人员应当保持良好职业道德操守，不得参与医疗纠纷，不得收受患者红包、礼金，不得违反医院相关规定。
第五条医务人员应当不断提高自身的医疗水平，提高服务质量，不得故意对患者进行不必要的检查、治疗。
第六条医院应当加强医德教育培训，加强医务人员的职业操守和道德教育，建立健全医德考核制度。
第三章医风管理第七条医务人员应当维护医院的良好医风形象，做到严格遵守岗位纪律，服从领导安排，不得擅自请假、旷工。
第八条医务人员应当服从医院的管理规定，不得擅自开展医疗活动，不得在医院内进行非法交易或从事违法违纪行为。
第九条医院应当加强内部医风监督，通过举报、检查等途径发现医德医风违规行为，及时进行处理。
第十条医院应当建立健全医风评价体系，对医务人员进行绩效评定，优秀者奖励，不合格者进行教育和培训。
第四章监督管理第十一条医院应当加强医德医风管理的宣传教育，通过媒体、网络等渠道宣传医院的医德医风管理制度和规定。
第十二条医院应当建立健全医德医风监督机制，设立专门的监督管理部门，加强对医院内部医德医风行为的监督管理。
第十三条医院应当建立严密的医德医风违规行为举报制度，对于违规行为应当进行查处并进行相应处罚。
第十四条医院应当定期对医德医风管理制度进行检查和评估，发现问题应当及时纠正并改进。
第五章处罚和奖励第十五条对于违反医德医风管理制度的行为，医院应当给予相应的处理措施，包括警告、记过、记大过以及辞退等。
第十六条对于遵守医德医风管理制度的医务人员，医院应当给予相应的奖励措施，包括表彰、提拔等。
第六章附则第十七条本制度自颁布之日起施行，如有调整，以医院颁布的修订文件为准。
医院医疗业务内控管理制度
一、总则为加强医院医疗业务管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院全体医务人员、管理人员及相关部门。
三、内控管理目标1. 规范医疗行为，确保医疗质量；2. 保障医疗安全，预防医疗事故发生；3. 提高医疗服务效率，降低医疗服务成本；4. 促进医院持续健康发展。
四、内控管理职责1. 医院领导班子负责医院医疗业务内控管理工作的领导、决策和监督；2. 医疗科负责组织、协调、监督全院医疗业务内控管理工作；3. 各科室负责人对本科室医疗业务内控管理工作负责；4. 医务人员、管理人员及相关部门按职责分工，共同参与医疗业务内控管理工作。
五、内控管理措施1. 医疗质量管理体系建设（1）建立健全医疗质量管理组织机构，明确各级质量管理职责；（2）制定和完善医疗质量管理制度，确保医疗质量管理体系有效运行；（3）定期开展医疗质量检查、评估和持续改进。
2. 医疗安全管理体系建设（1）建立健全医疗安全管理体系，明确各级医疗安全职责；（2）制定和完善医疗安全管理制度，确保医疗安全管理体系有效运行；（3）加强医疗安全教育和培训，提高医务人员医疗安全意识；（4）定期开展医疗安全检查、评估和持续改进。
3. 医疗服务流程优化（1）优化医疗服务流程，简化就医程序，提高医疗服务效率；（2）加强医患沟通，提高患者满意度；（3）加强医疗服务成本控制，降低医疗服务成本。
4. 医疗资源配置与管理（1）合理配置医疗资源，提高资源利用率；（2）加强医疗设备、药品、耗材等物资管理，确保医疗质量；（3）加强医务人员培训，提高业务水平。
六、内控管理监督与考核1. 医院设立医疗业务内控管理监督小组，负责监督、检查和评估全院医疗业务内控管理工作；2. 对违反医疗业务内控管理制度的单位和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、罚款、停职等处理；3. 定期对医疗业务内控管理工作进行考核，考核结果作为医院及个人绩效评价的重要依据。
关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见
关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见为进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，改善人民群众就医体验，依据《基本医疗卫生与健康促进法》等法律法规，现提出如下指导意见。
一、加强医疗管理，进一步规范医疗行为（一）完善诊疗规范体系。
国家卫生健康委组织制定国家临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、临床路径等。
医疗机构要严格落实医疗管理的主体责任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，按照国家有关行业管理规定，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
（国家卫生健康委、XXX、XXX等按职责分工负责）（二）加强医疗行为管理。
医务人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。
医疗机构要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果。
充分发挥药师作用，加强处方审核和点评，重点加强国家监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测。
强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。
2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。
（国家卫生健康委、XXX、XXX等按职责分工负责）二、加强机制创新，进一步促进资源共享（一）推进检查结果互认。
卫生健康部门要制定医疗机构检查结果互认管理办法，明确互认机构范围、条件、诊疗项目（内容）及技术标准等。
开展医疗检查的质量控制工作，原则上医疗质量控制合格并符合技术要求的检查项目，医疗机构间要稳步实现结果互认。
省级卫生健康部门可联合制定医疗机构检查结果互认的机构范围、条件、诊疗项目（内容）及技术标准等，逐步实现跨省域医疗机构间检查结果互认。
关于开展医疗乱象专项整治行动实施方案
关于开展医疗乱象专项整治行动实施方案为守护医疗质量安全底线，进一步规范医疗秩序，打击和整治医疗诈骗、虚假宣传、乱收费、骗保等医疗乱象，净化行业环境，促进医疗行业规范有序发展，切实维护人民群众健康权益，特制定本方案。
一、行动目标通过开展专项整治行动，严厉打击损害人民群众切身利益的违法违规行为，整顿和规范医疗秩序，指导医疗机构健康有序发展，营造良好的就医环境，探索建立健全医疗机构监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。
二、行动范围各级各类医疗机构。
三、重点任务（一）严厉打击各类违法违规执业行为。
依法严厉打击医师出租、出借、转让《医师执业证书》。
医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用品等违法违规行为。
全面深入排查线索，重点检查健康体检、医疗美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮肤（性传播疾病）、妇产、肿瘤、眼科等社会办医活跃的领域以及违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研究和治疗等行为。
严厉打击以虚假诊断、夸大病情或疗效、利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为。
依法依规严肃惩治非法获取和买卖器官、角膜等人体组织器官的行为。
（二）严厉打击医疗骗保行为。
开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理，查处医疗机构及其医务人员的骗保行为。
重点检查通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院的行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金的行为。
（四）坚决查处不规范收费、乱收费、诱导消费和过度诊疗行为。
加强对医疗机构收费行为的监督检查，依法查处拆分手术或检验检查项目，未按照要求公示药品、医用材料及医疗服务价格，未按照项目和计价依据收费等行为。
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院内会诊存在的问题及对策
为促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，在全国范围开展医疗质量万里行活动中，其中提出医疗机构要严格落实会诊、疑难病例讨论等核心制度，针对当前越分越细，科室之间协调部紧密现象，院内会诊作为一项基本的医疗制度和常规的诊疗活动，有必要引起医院管理的高度重视，结合我院实际情况，探讨院内会诊存在问题，做出解决的对策。
1、院内会诊的重要性和必要性
1.1救治疑难危重病人的需要，目前由于临床学科越分越细，对一些疾病的诊疗治疗往往不是一个科室能够解决的，需要全院多学科的协作，通过高质量的全院大会诊，能够提高诊断符合率、临床符合率与抢救成功率。
三级医院主要承担着疑、难、危重病人的诊断和治疗任务。
因此落实疑难危重病人的会诊制度，能够使我们在短时间内明确病情诊断，并采取相应的治疗措施，以达到最佳的治疗效果。
1.2提升综合诊疗水平的重要途径，随着科学技术的发展，有些医生过分依赖检查，不重视临床病程观察，经验的积累和临床思维内在规律性的认识，导致在疾病的治疗过程中出现误诊，漏诊情况，加强院内会诊，是提升医院整体综合诊疗水平的一种重要途径，有助于提高医疗服务质量，同时通过在会诊过程中及时发现新问题，更新医学知识，提升医院的整体技术水平。
1． 3 防范医疗纠纷的有效手段建立完整的院内会诊制度和规范的
会诊流程，体现了以患者为中心的医疗质量观，最大限度保证了医疗质量和患者安全，避免因操作规范出现瑕疵，引发医患纠纷。
通过加强院内会诊的科学管理，及时发现患者疾病变化的情况，以便及时履行告知责任，并让患者及家属共同配合抢救和治疗患者，这有助于提高患者的满意度，积极有效防止医疗纠纷的发生。
1． 4 锤炼团队协作精神的需要通过会诊，能够促进医疗知识和技的交流，特别是有利于建立学习型的组织平台，培养年轻的医生，提高他们行医的思维和技术水平。
当前，由于疾病发展的不可预知性和医学知识的局限性，一些疑难杂病仍得不到及时有效的救治，另外由于疾病在一个阶段内有不同的表现和转归，只有不断加强会诊管理，加强技术的交流，才能打造一支高素质的医生团队，提高协助精神和诊
疗水平。
2 院内会诊存在的问题
2． 1 院内会诊申请过滥随着举证责任倒置的实施和医疗环境的恶化，医务人员面临的执业压力明显增大。
在诊疗活动中，部分医务人员过于谨慎，一旦遇到病人属于其他专科疾病，为避免麻烦，动辄申请会诊，结果导致医院的总体会诊量骤升，会诊科室不堪重负。
以我院心血管内科为例，2009年12 月总住院医师的普通会诊量达386 次，平均每天会诊达12 余次之多。
另一方面，临床科室存在本应该申请会诊而未请会诊的情况，最终导致病人抢救不及时，引发医疗纠纷。
2． 2 申请会诊把关不严格部分临床科室没有按会诊的程序和流程工作，导致了会诊管理工作不规范，降低会诊的实际效果，影响科室间的工作效率及医疗质量安全。
有些临床科室会诊把关不严，出现下级医师未经请示上级医师就申请会诊的现象。
在随机抽检的200 份会诊单中，有26 份会诊单没有主治医师以上人员签字。
少部分科室诊前准备不充分，有的连基本检查和必要的复查都未进行就申请会诊，会
诊人员到场后发现相关检查、检验不完善，往往容易造成科室间的不协调，也影响了科室间的工作。
在会诊过程中，还发现有些医疗文书不完整、病史资料收集不全、无上级医师陪同会诊人员向其汇报病情、会诊医师无从详细了解诊疗等等情况。
2． 3 会诊人员不符合资质要求个别科室对会诊人员资质把关不严，遇到会诊任务较重时，派低年资医师会诊，还有的科室由于排班不合理，节假日或夜间派值班的住院医师会诊。
由于需要会诊的病人往往都是急危重症病人，应由临床经验较丰富的高年资医师会诊，而低年资医师由于临床经验有限，到场后有时无法做出正确有效的处理，有时还得再汇报上级医师，有时也会因处理不力受到邀请科室的质疑，不得不再次请会诊，影响了工作效率和会诊的质量。
2． 4 会诊质量缺乏有效监控相对急会诊和普通会诊而言，院内大会诊由于有科室主任或副主任以及医务处的人员参加，而且参加会诊人员都是副高职称以上人员，因而会诊质量大都较高，但其数量有限。
在整个院内会诊中，院内大会诊的量所占比重较小，而急会
诊和普通会诊不仅量大，而且突击性较强，会诊质量往往取决于会诊人员的个体能力和责任心，医务处和质量管理科难以有效监控，即便是组织对
会诊单进行检查，也只能做到终末质量检查，而难以做到环节质量监控。
3 对策及建议
3． 1 规范院内会诊的类别和工作流程医院制定了《院内会诊管理规定》，规定明确指出: 院内会诊按紧急程度和规模分为三类: 普通会诊、急会诊和院内大会诊( 邀请3 个以上专业科室会诊) 。
普通会诊由主治医师以上人员或总住院医师视病情发出会诊邀请，并负责审签会诊单，然后通知临床支持中心工作人员在6 h 内送达被邀请会诊的科室，后者必须在48 h 内完成会诊; 急会诊仅适用于需要相关专业科室采取紧急医疗措施干预的情形，直接通过电话邀请对方科室总住院医师会诊，后者必须在10 min 内到场参加会诊; 院内大会诊由科室主任或副主任审签院内会诊申请单，注明拟邀请会诊的科室，并提前一天连同病情简介报送医务处会诊中心，由后者通知相关被邀请科室的总住院医师安排副高职称以上人员在指定的时间参加会诊。
3． 2 规范会诊前准备工作要求申请会诊科室必须做好3方面准备: ①病史资料方面的准备: 必须完善包括会诊申请在内的医疗文书，必须将各种辅助检查报告单准备齐全，必须事先详细了解受邀会诊科室专业方面的病史; ②病人方面的准备: 必须事先向病人或家属
告知请会诊的目的和必要性，获得病人或家属的认同和配合，如病人拒绝请会诊，应在病历中如实记录并要求病人或家属签字; ③接待会诊方面的准备: 会诊科室的医师到场后，请会诊科室的医护人员必须
热情相迎，主动提供会诊场所和病历资料，经治医师必须亲
自陪同，并迅速报告上级医师到场陪同会__3． 3 严格把关好会诊人员资质会诊人员的资历问题是影响会诊质量最重要的一个环节［3］。
医院除了加强教育，要求全院提高对会诊制度重要性的认识之外，医院从人才队伍建设和提高医疗服务质量的战略层面出发［4］，开展了总住院医师规范化管理，并明确规定只有总住院医师和本院主
治以上医师才能参加院内会诊，为确保会诊质量尤其是急会诊和普通会诊的质量打下了扎实基础。
总住院医师规范化管理主要体现在“三严”: 严格审核任职条件，严格岗前培训和考核，严格任职考评。
医院规定总住院医师的任职资质必须是有两年以上本专业临床经验的本院住院医师，经科室推荐后填写《总住院医师任职审批表》报送医务处和人事处审批，审查的重点是医师执照和经验工作经历，获审批后方可参加岗前培训和考核。
岗前培训和考核由医务处和质量管
理科共同组织，培训的内容主要包括医疗法律法规、病历书写规范、医疗核心制度、医疗质量管理基础知识和管理学基础知识等内容，并请前任优秀总住院医师就如何当好总住院医师做专场报告。
培训
结束后进行考核，考核成绩向全院公示，考核合格者由医院下达任职命令，考核不合格者由科室另行推荐人选。
任职期间，对总住院医师进行严格管理和考评。
医院要求总住院医师每天记录《总住院医师日志》，每月上报一次月工作报表，每月底召开一次总住院医师例会，讲评和交流工作情况，并听取总住院医师的意见和建议。
3． 4 加强会诊组织协调和质量监控医院在医务处设立了会诊管理办公室，统一组织和协调院内大会诊。
办公室负责通知和安排各专科专家参加会诊，遇到院内会诊较多，某一专科难以在同一时间派出多名专家会诊的情况时，办公室负责统筹安排和调整院内会诊时间，以确保被邀科室能派专家准时到场参加会诊。
此外，办公室还负责安排医务处的管理人员参加院内会诊，以加强院内大会诊的协调，严格监控会诊质量。
3． 5 充分发挥辅助科室在院内会诊中的作用在会诊过程中，除了临床科室外，往往需要检验科、药剂科、设备科、配送中心等辅助科室的协助。
医务处和质量管理科在协调院内会诊的过程中，注重充分发挥辅助科室的作用，使辅助科室更好地协助临床科室的需要，为会诊提供方便和条件，提高会诊的效率和效果，最终提高患者的抢救率和生活质量。
3． 6 严格开展会诊质量考评医务处和质量管理科严格开展会诊质量的考评制度，加强会诊质量的监督和管理。
在会诊过程中，加强会诊制度化、流程化，并定期抽查临床科室疑难危重病历及科室会诊登记情况，实行质量管理科和临床科室双重考评制度，对执行到
位的医生和科室加以表扬，对违反会诊制度的人员和科室给予全院通报批评，同时纳入科室的年终考评。
参考文献
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