外科病例模板
泌尿外科门诊病历模板
前列腺增生主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。
（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。
给予导尿、留置尿管处理。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
尿道口无红肿及异常分泌物。
肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。
表面光滑、质韧无压痛。
辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：3、PSA： ng/ml。
初步诊断：1、前列腺增生治疗意见：1、清淡饮食，禁烟酒；2、药物治疗：3、住院治疗。
4、一月后复查，不适随诊。
主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
辅助检查结果：1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。
2、彩超提示：初步诊断：泌尿系结石治疗意见：1、多饮水，适当活动；2、药物治疗：3、住院治疗。
4、2~4 周后复查，不适随诊。
主诉：肉眼血尿伴（左/右）侧腰痛（时间）现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现肉眼血尿，为全程无痛性血尿，伴有血凝块，伴有腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，药物过敏史。
专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。
外科病历模板
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，
诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。
刘小刚
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，
血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处
后半月拆线。
刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57已婚职业：农民
入院日期：2012年4月15日下午13时0分
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不
止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。入院诊断：1.左手
无名指，小拇指软组织挫裂伤2.右手无名指软组织挫裂伤。入院后给予左手无名指，小拇指清
创缝合术，及右手无名指清创缝合术，术后给予肌注精破抗预防感染，补液升压等治疗。
门诊以“左手无名指，小拇指及右手无名指挫裂伤”收住院。
既往史：既往体健，否认急慢性床染病，无手术及药物过敏史，生于本地，无外地长期居住史，
个人生活规律，无特殊嗜好，家族中无特殊可记。
体格检查
T：36.8℃R ：20次∕分P：78次∕分BP：120∕80mmHg
小儿外科住院病历模板
入院记录姓名：——籍贯：广东省广州市性别：女记录时间：年龄：1岁8个月病史叙述：患者父母民族：汉族入院时间：主诉：肾母细胞瘤术后20余天，化疗后发热1天。
现病史：患儿5月余前无意间被触及双侧腹部肿物，广州妇女儿童中心穿刺活检病理结果示“肾母细胞瘤”，至中山大学附属肿瘤医院行化疗4次后，于我科再行两次术前化疗（方案为：卡铂400mg/㎡d1 + 依托泊苷100mg/㎡d1~d5），后于2018-09-27在我科行右肾切除、右肾肿物体外剔除、右肾自体肾移植（原位）、腹膜后淋巴结清扫，左肾病灶暂未处理，术后病理提示“病变符合（右肾）肾母细胞瘤”。
术后继续按预后不良型肾母细胞瘤行术后化疗。
现为术后第3次化疗返院，2018-11-15我院血常规示“白细胞WBC 1.15x10^9/L ↓，血红蛋白Hb 55g/L ↓，血小板PLT 5x10^9/L”，急诊拟“化疗后骨髓抑制”收入我科。
起病以来，患儿精神、食欲、睡眠可，小便同前，大便正常。
体重增加同正常同龄儿。
系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾毒性药物应用史。
造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。
肌肉骨骼系统：无运动障碍，无肢体，未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。
神经精神系统：未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
外科病历书写模板完整版
外科病历书写模板完整版以下是外科病历书写模板完整版：
一、基本信息
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
住院日期：
病区：
二、主要症状、体征和初步诊断
主要诉求：
起病时间：
诊断：
体温（T）：
脉搏（P）：
呼吸（R）：
血压（BP）：
三、辅助检查结果
1. 实验室检查：
a) 血常规：
b) 生化检查：
c) 凝血功能：
d) 免疫学检查：
e) 传染病检查：
f) 其他：
2. 影像学检查：
a) X线胸片：
b) CT扫描：
c) MRI：
d) 超声检查：
e) PET-CT：
f) 其他：
3. 病理学检查：
a) 活组织检查：
b) 组织病理学检查：
c) 细胞学检查：
四、诊疗过程
1. 治疗方案：
a) 药物治疗：
b) 手术治疗：
c) 放疗：
d) 化疗：
e) 其他：
2. 病情观察：
a) 疼痛变化：
b) 体温变化：
c) 生命体征变化：
d) 其他：
3. 并发症及处理：
a) 心血管并发症：
b) 呼吸功能不全：
c) 消化系统并发症：
d) 泌尿系统并发症：
e) 神经系统并发症：
f) 其他：
五、出院情况
1. 出院日期：
2. 病情转归：
3. 随访计划：
4. 出院医嘱：
六、其他信息
1. 患者个人史：
2. 家族史：
3. 社会史：
4. 药物过敏史：
5. 防护措施：
6. 其他：。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
甲乳外科病历书写
甲乳外科病历书写患者基本信息：姓名：王女士性别：女年龄：45岁主诉：右乳房肿块现病史：患者于一个月前发现右乳房出现肿块，无疼痛或其他不适症状。
经过一段时间的观察后，肿块逐渐增大，患者决定就诊。
既往史：患者无任何重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
家族史中无乳腺癌或其他遗传性疾病。
体格检查：一般情况良好，神清，无发热。
乳房检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2cm的肿块，质地较硬，表面光滑，无疼痛或压痛。
左乳房及双侧腋窝未见明显异常。
辅助检查：乳房超声检查显示右乳房上外象限可见一个直径约2.2cm的囊实性肿块，边界清晰，内部有低回声区，与周围组织界限清晰。
诊断：右乳房上外象限囊实性肿块，高度怀疑乳腺癌。
治疗计划：1.行乳腺钼靶术，进一步确定肿块的性质。
2.根据乳腺钼靶术结果，决定是否行乳腺穿刺活检或手术切除。
3.如行手术切除，需评估术前检查结果，确定手术方式（乳腺保留手术或乳房切除术）。
4.术后病理结果出来后，根据病理类型和分级，决定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
讨论：乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
本例患者发现乳房肿块后及时就诊，经过超声检查提示可能为乳腺癌，需要进一步行乳腺钼靶术来确定肿块的性质。
乳腺钼靶术是一种无创的检查方法，可以提供肿块的形态、位置以及良恶性的初步判断。
如果乳腺钼靶术结果高度怀疑为乳腺癌，接下来可以选择行乳腺穿刺活检或手术切除。
手术方式的选择需要根据术前检查结果、病理类型和分级来决定。
术后需要进一步评估病理结果，确定是否需要辅助化疗、放疗等治疗方式。
结论：对于发现乳房肿块的患者，应及时就诊并进行相关检查，以明确肿块的性质。
乳腺癌的早期发现和治疗对于患者的预后至关重要。
在治疗过程中，需要综合考虑患者的病理特点、分期、年龄和身体状况等因素，制定个体化的治疗方案，以提高治疗效果和生存率。
同时，术后的康复和随访工作也十分重要，可以帮助患者及时发现并处理复发或转移等情况。
普外科电子病历模板
住院病历病史主诉:腹胀一周、停止肛门排气、排便4天现病史:患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。
无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。
近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具体不详）。
未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。
患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。
体重未明显减轻。
既往史:平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
既往高血压病病史，自服药物治疗。
另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史:出生在原籍，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:未婚，育一子三女。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.4 ℃脉搏66 次/分呼吸 21 次/分血压154/99 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，胸部：血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：见专科情况。
生殖器：未查直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
外科病历模板
出院时诊断：
西医诊断：1.左手无名指，小拇指软组织挫裂伤
2.右手无名指挫裂伤
住院医师：刘小刚
&
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，患指末梢血运及感觉良好，伤口无渗血，食欲差，
诉头晕，无恶心，请主治医师刘永良看过病人，嘱严患指活动及感觉，遵嘱执行。
刘小刚
9am
患者，神志清，精神差，仍诉伤口疼痛，左小拇指“U”形缝合处中央可见皮肤稍发黑，
血运较差，指尖感觉良好，余伤口干燥无渗出，仍诉头晕，食欲差，继续原治疗，并严观患处
后半月拆线。
刘小刚
科别：外科床号：7床住院号：12088
姓名：亢金科性别：男年龄：57已婚职业：农民
入院日期：2012年4月15日下午13时0分
出院日期：2012年4月21日住院共7日
入院时主诉及情况：
患者以“外伤后左、右手流血不止20分钟”主诉入院。入院查体：左手小拇指掌侧可见约3*1*1cm3大小之“U” 形裂伤，创缘不整齐，无名指掌侧可见约2*1*0.5cm3大小之皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止，右手无名指掌侧可见约1*1*1cm3皮肤裂伤，创缘不整齐，血流不止。
右手无名指挫裂伤”收住院。既往体健，入院查体：T：36.8℃R ：20次∕分 P：78次∕分
BP：120∕80mmHg
发育正常，营养中等，神智清楚，扶入病室，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴
结不大，头颅大小形态如常，双侧瞳孔等大正圆，对光反应敏感。耳廓无畸形，外耳道无分泌
物，乳突区无压痛，口唇无发绀，伸舌居中，咽部不充血，扁桃体不大，胸部对称无畸形双肺
刘小刚
病 程 记 录（一）
9am
患者，神志清，精神可，未诉伤口疼痛，头晕较前明显减轻，食欲可，二便正常，左小拇
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姓名：性别：年龄：科别：住院号：
入院记录
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院时间：2015-11-
民族：记录时间：2015-11-10
婚姻：病史陈述者：患者本人
主诉：左下肢蚯蚓状肿物3年余，并左小腿内侧肿痛7-8天。
现病史：患者于3年前发现左下肢内侧出现蚯蚓状肿物，无特殊不适，也未行任何治疗，近年蚯蚓状肿物渐增多，且迂曲扩张成团，久站后患肢酸胀沉感，小腿内侧局部瘙痒、脱屑、色素沉着。
近7-8天左小腿内侧出现肿痛，在当地医院行抗生素治疗，具体药物及剂量不详，症状无明显好转，来院，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院，患者近来精神可，饮食睡眠可，二便无明显异常。
患者自发病以来，睡眠好，体重无明显减轻。
既往史：否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病；否认肝炎史、否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地、无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。
无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
婚姻史：月经规律，量中等，适龄结婚，育有子女，配偶和子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史
体格检查
T:36.5℃p：100次/分R：24次/分BP：97/63mmHg
中年女性，发育正常，营养良好，神智清楚，表情自如，正常面容，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无斑秃、无出血点及蜘蛛痣。
毛发分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。
未见水肿。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。
咽无充血，扁桃体不大。
颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。
触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心律100次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平，无腹壁静脉曲张，腹肌软，无压痛反
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
肛门外生殖器未见异常，脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，左下肢见专科检查，余肢体活动自如，关节无红肿痛，肌力和肌张力正常。
肢体感觉、运动正常，双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射正常、双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征阴性。
专科检查：左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左小腿内侧局部红肿及触痛，肢体关节活动可。
左下肢深静脉通畅试验正常，浅静脉瓣膜功能试验异常，深浅静脉交通支瓣膜功能试验正常。
辅助检查
检查日期项目结果
初步诊断：
签字：
xxxx医院
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
病程记录
2015-11-12 11:00 大隐静脉曲张首次病程记录
病例特点：
1、患者男性，10年前发现左下肢小腿内侧出现蚯蚓状肿物，感酸胀不适，久站时明显。
2、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能试验：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
3、辅助检查：彩超示：，，，，，，，
入院诊断：左大隐静脉曲张
诊断依据：
1、发现左下肢血管迂曲成团10年
2、查体：四肢无畸形，左下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状、胫前及踝部可见片状色素沉着斑，左下肢无红肿及触痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能试验验示：左侧大隐静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
3、辅助检查：彩超示：左深静脉瓣膜功能不全
鉴别诊断：
xxxx医院
病程记录
姓名：性别：年龄：科别：住院号：
1、布-加氏综合征：常有腹部及双下肢浅表静脉曲张，但常感右
上腹疼痛、肝大和腹水，B超可见肝静脉及下腔静脉异常。
2、深静脉血栓形成后综合征：有深静脉血栓形成病史，深静脉通
畅试验异常，浅静脉瓣膜功能试验可正常。
3、血栓闭塞性脉管炎：患肢疼痛，以活动后及夜间明显：患肢发
凉，表浅动脉搏动减弱或消失，B朝检查可见肢体动脉异常。
诊疗计划：
请上级大夫查看病人后确定下一步治疗方案。
完善相关检查，拟行………..。
签字2015-12-12 14:00 术前小结
简要病情：主因左侧下肢蚯蚓状肿物6年余。
入院查体：四肢无畸形，左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能试验示;左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
术前诊断：左侧大隐静脉曲张
诊断依据：
1、左侧下肢蚯蚓状肿物6年余。
2、四肢无畸形，左侧下肢大隐静脉走行区浅表静脉迂曲扩张呈蚯
蚓状，时有肿胀感，呈阵发性钝痛，活动可。
下肢静脉瓣膜功能
xxxx医院
姓名：性别：年龄：科别：住院号：试验示：左侧深静脉瓣膜功能不全，深静脉通畅。
1、下肢静脉彩超示：左下肢深静脉瓣膜功能不全，左小腿浅静
脉曲张并部分血栓形成。
拟施手术名称和方式：微创介入术
拟施麻醉方式：硬膜外麻醉
手术者：任师颜
记录者：2015-12-12 10 :00 术后首次病程记录
患者xxx，女，xxx岁。
经术者xxx、麻醉师、护士共同核对无误后，于2015-12-05 16:00在硬膜外麻醉下行xxxxx术。
麻醉成功后，病人平躺手术台，常规术区消毒，铺无菌巾单，在双侧下肢病变静脉缓慢注射改良的微泡沫，注意患者生命体征，术中无出血，术后无菌弹力袜包扎，术毕。
手术顺利，麻醉满意。
术后抗炎，对症治疗，继续观察病情。