健康评估之第九章 护理病历的意义及书写
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护理病历的书写
11
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
12
营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
13
排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
14
活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
23
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
24
皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
27
腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
28
脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型
日常生活状况
1.营养：吞咽、饮食、体重。 2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。 3.睡眠/休息 4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。
12
营养-代谢型态
基本饮食：普食 流食 半流食 治疗饮食
食欲：正常 亢进 减退
近期体重变化：无 有 （
）
饮水：正常 多饮 呛咳
咀嚼困难：无 有 吞咽困难：无 有
13
排泄型态
排便：正常 异常（便秘 腹泻 失禁 带血 黑 便） 次/天）
应用泻药：无 有（ 药名 ） 排尿：正常 异常（失禁 尿频 尿急 潴留）
次/天 造楼：无 有（自理 ）
14
活动—运动型态
活动能力：下床活动 床上活动 卧床
生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
23
一般状况
营养状况：良好□ 中等□ 不良□
意识状态：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 谵妄□ 昏迷（ ）
面容：正常□ 特殊面容（
）
体位：自动体位□ 被动体位□ 强迫体位 （）
步态：正常□ 异常（ ）
24
皮肤
色泽：正常□ 潮红□ 苍白□ 发绀□ 黄染□ 色素沉 着□
湿度：正常□ 干燥□ 潮湿□ 温度：正常□ 热□ 冷□
红肿□ 压痛 □ 肿块□
27
腹部
腹水：无□ 有□（腹围
）
压痛□ 反跳痛□ 蠕动波□ 包块□
肝大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
脾大：无□ 有□ （肋下 cm，软□ 硬□ 压痛□）
肠鸣音：正常□ 增强□ 减弱□ 消失□
膀胱膨胀：无□ 有□
28
脊柱四肢神经系统
瘫痪：无□ 有□ （类型
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
健康评估护理病历书写
健康评估护理病历 书写
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
健康评估护理病历书写
五官检查
视力、听力、嗅觉、口腔等。
进行心理社会评估
了解患者的心理状 态：如情绪、性格 特点等。
了解患者的经济状 况：如收入水平、 医疗保险等。
评估患者的社会背 景：如职业、家庭 状况、文化程度等 。
选择合适的实验室检查方法
根据病情选择必要的实验室检 查项目。
与医师沟通协商，确定检查项 目和时间。
04
健康评估护理病历书写的流程
收集健康史和相关资料
详细询问患者病史及症状
包括现病史、既往史、家族史、个人史等。
了解患者的生活习惯
如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
收集相关检查结果
如血液、影像、心电图等。
进行体格检查
生命体征检查
体温、脉搏、呼吸、血压等。
皮肤黏膜检查
色泽、湿度、弹性等。
淋巴结检查
大小、质地、活动度等。
文字简练，表述清晰，易于理解。
记录清晰的标准
格式规范
遵循规定的病历书写格式，包 括封面、首页、入院记录、病
程记录、出院记录等。
排版清晰
保持整洁的排版，易于阅读和 理解。
字体端正
使用端正的字体，易于辨认和 阅读。
时限合理的标准
01
02
03
入院记录及时书写
新病人入院后，应及时完 成入院记录的书写。
病程记录及时补充
社会支持系统
了解患者的家庭、社会支持情况，包括家 庭关系、社会地位等。
实验室检查表
血常规
01
检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标，了解身体的
整体情况和是否有感染等。
生化检查
02
检查肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标，了解身体的代谢功
护理病历书写
对护理效果进行评价，记录患 者病情变化情况及护理效果。
书写原则与注意事项
客观真实
记录应客观真实，不可 随意涂改或遗漏重要信
息。
准确完整
记录应准确完整，包括 时间、内容、签名等。
及时规范
记录应及时规范，按照 规定的时间节点进行书
写。
保护隐私
保护患者隐私，避免泄 露患者个人信息。
护理病历的分类与特点
个人信息和病情。
护士应当尊重患者的知情权和自 主权，在书写病历时应当如实告 知患者病情、治疗措施和风险等
信息，并征得患者的同意。
在处理涉及患者隐私的病历资料 时，护士应当采取必要的保密措 施，防止病历资料被泄露或滥用
。
应对策略与注意事项
护士应当加强法律法规和规章制度的 学习，提高对病历书写的重视程度， 增强法律意识和风险意识。
程的可追溯性。
记录患者的病情变化、异常反应 等信息，为医生提供参考依据，
有助于及时调整治疗方案。
记录护理过程中的沟通内容、家 属意见等，有助于提高护理质量
，增强医患沟通。
护理效果评估与反馈
对护理效果进行定期评估，包 括患者病情状况、生活质量等 方面，为后续护理提供指导。
根据评估结果，及时调整护理 计划和措施，确保患者得到最 佳的护理服务。
患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是护理病历书写的基础，有助于了解 患者的生理和心理状况，为后续护理提供依据。
记录患者的病史、过敏史、用药史等，有助于评估患者的健康状况，预防潜在风险 。
采集患者的身高、体重、血压等生理指标，有助于了解患者的身体状况，制定合理 的护理计划。
护理过程记录
详细记录患者的病情状况、护理 措施、用药情况等，确保护理过
书写原则与注意事项
客观真实
记录应客观真实，不可 随意涂改或遗漏重要信
息。
准确完整
记录应准确完整，包括 时间、内容、签名等。
及时规范
记录应及时规范，按照 规定的时间节点进行书
写。
保护隐私
保护患者隐私，避免泄 露患者个人信息。
护理病历的分类与特点
个人信息和病情。
护士应当尊重患者的知情权和自 主权，在书写病历时应当如实告 知患者病情、治疗措施和风险等
信息，并征得患者的同意。
在处理涉及患者隐私的病历资料 时，护士应当采取必要的保密措 施，防止病历资料被泄露或滥用
。
应对策略与注意事项
护士应当加强法律法规和规章制度的 学习，提高对病历书写的重视程度， 增强法律意识和风险意识。
程的可追溯性。
记录患者的病情变化、异常反应 等信息，为医生提供参考依据，
有助于及时调整治疗方案。
记录护理过程中的沟通内容、家 属意见等，有助于提高护理质量
，增强医患沟通。
护理效果评估与反馈
对护理效果进行定期评估，包 括患者病情状况、生活质量等 方面，为后续护理提供指导。
根据评估结果，及时调整护理 计划和措施，确保患者得到最 佳的护理服务。
患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息是护理病历书写的基础，有助于了解 患者的生理和心理状况，为后续护理提供依据。
记录患者的病史、过敏史、用药史等，有助于评估患者的健康状况，预防潜在风险 。
采集患者的身高、体重、血压等生理指标，有助于了解患者的身体状况，制定合理 的护理计划。
护理过程记录
详细记录患者的病情状况、护理 措施、用药情况等，确保护理过
健康评估护理病历书写
患者的既往病史，包 括已治愈的疾病、手 术史等
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
健康评估护理病历书写
缺乏客观性
严谨信息采集
在采集病人信息时，护士应积极主动，确保信息的全面和准确。
加强培训
医院应加强对护士的健康评估和病历书写培训，确保他们能够熟练掌握相关规范和技巧。
提高客观性
鼓励护士使用客观的评估工具和量表，如生命体征测量、疼痛评分等，提高病历的客观性。
针对性对策
在采集和记录病人信息时，应严格遵守隐私保护原则，确保病人信息安全。
提高护士素质
专业技能
培养护士良好的沟通技巧，提高其与患者、医生、其他护士之间的沟通能力，以便更好地收集患者信息和了解患者病情。
沟通技巧
强化护士的责任心，使其充分认识到病历书写的重要性，积极主动地参与病历书写，并对其所书写的病历质量负责。
责任心
学习交流平台
建立学习交流平台，鼓励护士之间互相学习和交流，分享病历书写经验和技巧，共同提高书写质量。
如何制定合理的治疗方案和护理计划
如何准确描述症状和体征
如何记录病历的完整性和可读性
谢谢您的观看
THANKS
健康评估护理病历书写是指医护人员通过运用专业的医学知识和护理技能，对患者的健康状况进行系统评估、记录和分析，以提供个性化的护理方案和健康指导。
特点
健康评估护理病历书写具有全面性、专业性、动态性和机密性的特点。全面性是指评估内容覆盖患者的生理、心理、社会适应等多个方面；专业性指需要掌握医学和护理专业知识；动态性指病历书写需要随着患者病情变化及时更新；机密性则强调病历资料需要严格保密，确保患者隐私安全。
清晰易读
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、护士等。病史回顾：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、皮肤情况等。诊断和治疗：记录患者的诊断结果、治疗方案、手术名称等。护理评估：对患者进行护理评估，包括疼痛评估、营养评估、心理评估等。护理措施：记录护士实施的护理措施，如给药、输液、吸氧等。效果观察：观察并记录患者的治疗效果和不良反应等。
严谨信息采集
在采集病人信息时，护士应积极主动，确保信息的全面和准确。
加强培训
医院应加强对护士的健康评估和病历书写培训，确保他们能够熟练掌握相关规范和技巧。
提高客观性
鼓励护士使用客观的评估工具和量表，如生命体征测量、疼痛评分等，提高病历的客观性。
针对性对策
在采集和记录病人信息时，应严格遵守隐私保护原则，确保病人信息安全。
提高护士素质
专业技能
培养护士良好的沟通技巧，提高其与患者、医生、其他护士之间的沟通能力，以便更好地收集患者信息和了解患者病情。
沟通技巧
强化护士的责任心，使其充分认识到病历书写的重要性，积极主动地参与病历书写，并对其所书写的病历质量负责。
责任心
学习交流平台
建立学习交流平台，鼓励护士之间互相学习和交流，分享病历书写经验和技巧，共同提高书写质量。
如何制定合理的治疗方案和护理计划
如何准确描述症状和体征
如何记录病历的完整性和可读性
谢谢您的观看
THANKS
健康评估护理病历书写是指医护人员通过运用专业的医学知识和护理技能，对患者的健康状况进行系统评估、记录和分析，以提供个性化的护理方案和健康指导。
特点
健康评估护理病历书写具有全面性、专业性、动态性和机密性的特点。全面性是指评估内容覆盖患者的生理、心理、社会适应等多个方面；专业性指需要掌握医学和护理专业知识；动态性指病历书写需要随着患者病情变化及时更新；机密性则强调病历资料需要严格保密，确保患者隐私安全。
清晰易读
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、护士等。病史回顾：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、皮肤情况等。诊断和治疗：记录患者的诊断结果、治疗方案、手术名称等。护理评估：对患者进行护理评估，包括疼痛评估、营养评估、心理评估等。护理措施：记录护士实施的护理措施，如给药、输液、吸氧等。效果观察：观察并记录患者的治疗效果和不良反应等。
护理病历的内容包括
护理病历的内容包括护理病历是医疗工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病发展过程、治疗方案、医生的建议以及护理人员的观察和护理措施等内容。
通过详细记录，医护人员可以更好地了解患者病情，提供个性化的护理服务。
下面将从护理病历的目的、内容和注意事项等方面进行介绍。
一、护理病历的目的护理病历的目的是为了记录患者的病情和护理过程，为医生提供参考依据，以便更好地制定治疗方案和护理计划。
护理病历的编写是医疗质量管理的一部分，它不仅可以提高医疗服务的质量和效率，还可以为医疗纠纷的解决提供依据。
二、护理病历的内容护理病历的内容主要包括以下几个方面：1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及入院时间、主诉等内容。
2.病情描述：详细记录患者的病情变化，包括病史、病情发展过程、症状表现、体征检查结果等。
要准确描述患者的疾病情况，避免出现夸大或缩小病情的情况。
3.治疗方案：记录医生制定的治疗方案，包括给药方案、手术计划等。
要详细描述治疗的目的、方法和剂量等内容，以便护士正确执行。
4.护理观察：记录护理人员对患者的观察结果，包括生命体征、疼痛程度、排泄情况、饮食情况、心理状态等。
要准确描述患者的变化和反应，及时发现问题并采取相应的护理措施。
5.护理措施：详细记录护理人员的护理措施，包括给药、换药、病情宣教、心理疏导等。
要准确描述护理过程，避免遗漏或错误。
6.效果评价：记录患者的病情变化和治疗效果，包括症状缓解、体征改善、检查结果等。
要客观准确地评价治疗效果，避免主观臆断。
7.医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包括给药时间、剂量、途径以及检查和手术的准备情况。
要准确记录医嘱的执行情况，及时反馈给医生。
三、护理病历的注意事项在编写护理病历时，需要注意以下几个方面：1.准确性：要准确记录患者的病情和护理过程，避免错误或夸大病情的情况发生。
2.完整性：要确保护理病历的内容完整，不遗漏任何重要信息。
要细致入微地记录护理观察和护理措施，以便医生全面了解患者的病情和护理情况。
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第九章 护理病历书写
学习目标
1.了解护理病历书写的基本要求。
COMPANY LOGO
2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。
3.学会正确书写完整护理病历。
护理病历
COMPANY LOGO
护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况，以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的 重要组成部分。
COMPANY LOGO
6．规范
COMPANY LOGO
是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可 以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用 应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译 名的名词可用外文）
预习案例
COMPANY LOGO
案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放 射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物 为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石
症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明
1．提供信息交流 2．提供评价依据 3．提供教学与科研资料 4．提供法律依据
二、护理病历书写基本要求 1．客观 2．真实 3．准确 4．完整
COMPANY LOGO
5．及时
6．规范
7．清晰
8．精悍
5. 及时
是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写 人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班（8h）内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在 抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音
减弱，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白120g/L； WBC 22×109/L，N86%，L14%；Plt 110×109/L。尿蛋 白（±），RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀 粉酶32U（Winslow法）。腹平片未见膈下游离气体和液 平，肠管稍扩张。
预习案例
COMPANY L据该案例书写一份病人入院评估表？
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
COMPANY LOGO
一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
思考与训练
一、护理病历的意义
COMPANY LOGO
不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词
格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒顺序 各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明 时、分，以24h制计时 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白 记录者要签全名
病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名
7．清晰
是指要做到字体工整，字迹清晰
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书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双
线，再作修改并签名
不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来
的字迹 上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记 录清楚可辨，修改过多者应重新抄写
8．精悍
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是指表达要准确，语句要通顺，文词要 简洁明确，叙述要详略得当，行文条理 清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规
确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记 载。
预习案例
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查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。
急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴
结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻 度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征
范。
思考与训练
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1．护理病历书写的基本要求有哪些？ 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求？
学习目标
1.了解护理病历书写的基本要求。
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2.熟悉成人健康评估记录的主要内容。
3.学会正确书写完整护理病历。
护理病历
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护理病历是由护士书写的有关护理对象 的健康状况，以及护士应用护理程序对其开 展护理活动的书面记录，是医疗护理文件的 重要组成部分。
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6．规范
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是指病历书写的用笔、用字、用语要统一，格式内容要遵规 书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可 以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，红笔应严格按规定使用 应当使用中文、医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译 名的名词可用外文）
预习案例
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案例9-1：女性，60岁，上腹痛2天。2天前进食后1小 时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性、向腰背部放 射，仰卧、咳嗽时加重。伴恶心，频繁呕吐，呕吐物 为胃内容物，吐后腹痛无减轻。多次使用止痛药物无 效。发病以来无胸痛，腹泻及排尿异常。既往有胆石
症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸，黑便史，无明
1．提供信息交流 2．提供评价依据 3．提供教学与科研资料 4．提供法律依据
二、护理病历书写基本要求 1．客观 2．真实 3．准确 4．完整
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5．及时
6．规范
7．清晰
8．精悍
5. 及时
是指必须在法律规定的时间内完成护理病历 相关内容的书写 人院评估记录应当在病人人院24h内完成 首次护理病程记录应当在本班（8h）内完成 抢救危重病人未能及时书写病历的，应当在 抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音
减弱，双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白120g/L； WBC 22×109/L，N86%，L14%；Plt 110×109/L。尿蛋 白（±），RBC 3个/高倍。血清尿素氮7.0mmol/L。尿淀 粉酶32U（Winslow法）。腹平片未见膈下游离气体和液 平，肠管稍扩张。
预习案例
COMPANY L据该案例书写一份病人入院评估表？
第九章 护理病历书写
第一节 护理病历的意义及书写基本要求
主要内容
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一、护理病历的意义 二、护理病历书写基本要求
思考与训练
一、护理病历的意义
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不要使用草书、别字、或自造简体字，或自创缩写词
格式内容要按当地的规定，不能擅自更改项目或颠倒顺序 各项记录要注明年月日；急诊、抢救、手术等记录还应记明 时、分，以24h制计时 每张表格纸上必须记录病人姓名、住院号、页码；不留空白 记录者要签全名
病历要经上级护士审阅修改，并注明时间及签名
7．清晰
是指要做到字体工整，字迹清晰
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书写中出现错误时，应当用原色笔在错字上画双
线，再作修改并签名
不得采用刮、黏、涂、剪等方法掩盖或去除原来
的字迹 上级护士对病历修改时，修改补充处应保持原记 录清楚可辨，修改过多者应重新抄写
8．精悍
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是指表达要准确，语句要通顺，文词要 简洁明确，叙述要详略得当，行文条理 清楚，词语通俗易懂，标点符号正确规
确心、肺、肝、肾病史。个人史，家族史无特殊记 载。
预习案例
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查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。
急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴
结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻 度肌紧张、压痛明显，反跳痛，未触及肿块，Murphy征
范。
思考与训练
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1．护理病历书写的基本要求有哪些？ 2. 护理病例在书写时有哪些时间要求？