胰腺炎病例模板(更新)
急性重症胰腺炎病历
本人/可靠主诉：上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天;现病史：患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛,剑突下为甚;疼痛剧烈难以忍受,呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物;于长安县妇幼保健院检查血糖依次为l、l、l,血淀粉酶为865U;怀疑为急性重症胰腺炎SAP,经过对症治疗;患者腹痛缓解,并逐渐出现腹胀;因患者病情较重,于昨日下午2时就诊于我院急诊科;发病以来精神差,未进饮食,无大小便;既往史：去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠;后发现有HBP,自服降压药倍他洛克1pg bid平时血压控制在120/80 mmHg;多次复查尿常规Pro+++;既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史, 否认结核接触史,无药物及食物过敏史;无外伤史;系统回顾：头颈五官无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史; 呼吸系统无长期低热、盗汗、消瘦史;无咳嗽咳痰,无呼吸困难;循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛;下肢水肿+/—、无腹水,头晕、头痛、晕厥;消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史; 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,血压增高、颜面水肿史一年;内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史;无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变; 造血系统无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退;无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史;肌肉骨关节系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩;神经系统无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐;精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪异常史;个人史：出生并生活于陕西省;无疫地接触史,无放射物毒物接触史;无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史;婚姻史：已婚,25岁结婚,配偶体健;月经史及生育史：12 ,1-0-0-1;家族史：父母有HBP,否认DM、CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HBV、HCV、TTV等肝病感染史;体格检查体温℃脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg一般情况：发育营养良好, 痛苦表情、自主体位、神志清晰,与医师合作;皮肤粘膜：有轻度色素沉着, 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤光滑有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块;无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕;全身及局部浅表淋巴结：颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛;头颅：头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛;头发浓密有光泽分布均匀;眼：眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆;对光反射存在、集合反射存在;耳：听力尚佳,无流脓及乳突压痛;口腔：无臭味,唇苍白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血;颈部：无抵抗,双侧对称;无颈静脉怒张,颈动脉搏动;气管居中,甲状腺不肿大;胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主;呼吸23bpm,节律规整;肺视诊双侧呼吸动度相等;触诊胸廓扩张度对称,双侧语颤无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感;叩诊叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间;肺下界移动度约;听诊双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音;无干、湿性罗音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常;心视诊心前区隆起视诊不满意;触诊心尖搏动锁中线内第5肋间;无震颤、无心包摩擦感;叩诊心界略大,左、右浊音界如下：锁中线与前正中线的距离为7cm听诊心律齐、心率128bpm、心音S1>S2 ,无奔马律,无杂音;无心包摩擦音;桡动脉：搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率128bpm;周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音;腹部见专科情况肛门与直肠无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄与压痛;外生殖器阴毛分布正常,外阴发育正常;脊柱弯度正常,无畸行,活动度正常,无压痛或叩痛;四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿、压痛和畸形;关节活动不受限;神经反射皮肤划痕征阴性;腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常;Babinski—, Oppenheim—,Gordon—,Chaddock—,Hoffmann—,Kernig—,Brudzinski—;专科腹部查体视诊腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起;耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕;触诊腹壁张力高;全腹压痛+,以剑突下为甚,反跳痛—;无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及;叩诊移动性浊音+轻度鼓音,肝浊音界存在;肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛;听诊肠鸣消失,未闻及血管杂音;实验室及特殊检查血常规：×10 /l ×10 /l HGB158g/l l l PLT414 g/l %尿常规：黄,微浊; Pro+++ 酮体—WBC+ RBC+++Glu++++ 尿胆原+/—比重上皮细胞管型++肝功：ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT181u/l l l l l l GLB22g/l A/ l肾功：l CRE299mmol/l mmol/l TP66 g/l电解质：Na l Ca l CO2 l CL l K l血淀粉酶：1120u尿淀粉酶：2409u凝血四项：g/l腹水常规：腹水混浊酱油色,无凝块;中可见少量淋巴及间皮细胞,无癌细胞蛋白+,×10 /l、×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%;腹水生化：mmol/l TP 32g/l CL l AMY8332H/LECG提示: 1窦性心律128bpm2 顺钟向转位CT平扫：1 胰腺体积增大,界限不清;考虑急性胰腺炎;2 结石性胆囊炎3 腹水;血气分析：提示失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒PH=PO2 l l%l摘要患者,尚东燕,女,27岁,会计;两天前患者于外出饮食后出现上腹部剧烈疼痛剑突下为甚;疼痛呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物;于外院测血糖～l,血淀粉酶为865U;按照SAP对症治疗,腹痛缓解,并逐渐出现腹胀;来我院就诊,以“、级”收治入院;既往HBP半年,去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠;家族史父母有HBP,个人史、婚姻史无特殊;体检：体温℃,脉搏128bpm,呼吸23bpm,血压120/80mmHg;神志清晰,表情痛苦,查体合作;皮肤粘膜有轻度色素沉着, 双下肢轻度凹陷性水肿;全身及局部浅表淋巴结无肿大、触之无压痛;头颅形态对称,口唇苍白;颈部无抵抗胸廓对称,呼吸23bpm;心律齐,心率128bpm,无杂音;腹膨隆对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、胃或肠蠕动波及肿物隆起;耻骨上可见一4cm横行手术瘢痕;腹壁张力高;全腹压痛+,以剑突下为甚,反跳痛—;无振水音及液波震颤,膀胱不张,肝、脾和肾未触及;移动性浊音+轻度鼓音,肝浊音界存在;肝上界锁中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛;肠鸣消失,未闻及血管杂音;脊柱、四肢、神经反射正常;实验室及特殊检查：血常规×10 /l；尿常规,Pro+++、WBC+、RBC+++、Glu++++、上皮细胞管型++;血淀粉酶1120u,尿淀粉酶：2409u;腹水常规腹水混浊酱油色,无凝块；蛋白+,×10 /l、×10 /l、单核细胞3%、多核细胞97%;腹水生化mmol/l、TP 32g/l、CL l、AMY8332H/L;CT平扫1 胰腺体积增大,界限不清;考虑急性胰腺炎；2 结石性胆囊炎；3 腹水;血气分析：提示代偿性代谢性碱中毒;入院诊断:急性重症胰腺炎结石性胆囊炎高血压III级失代偿性代碱合并代酸合并呼吸性碱中毒医师签名：。
(完整版)胆源性胰腺炎完整病历
胆源性胰腺炎完整病历姓名：王某性别：男年龄：58 民族：汉婚况：已婚职业：工人主诉：腹痛伴恶心，呕吐1 天，加重12 小时。
现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。
12 小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。
现证见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。
既往史：胆石症病史3 年，未予治疗。
未诉其他病史。
过敏史：无药物过敏史。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T:38.9℃,BP:110/80mmHg,P:110 次／分，R:32 次／分。
急性病容，右侧卧位。
舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
头颈心肺(-),全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。
肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±),肠鸣音弱。
脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：Hb96.1g/L,WBC 18.9×10<sup>9</sup>/L,AST 211m/L,BUN 9.9mmol/L,TBIL 30mmol/L,DBIL:12mmoL/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm 大小，壁厚0.4cm,内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。
中医辨证依据：根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。
急性胰腺炎病历范文
急性胰腺炎病历范文英文回答：Acute pancreatitis is a condition characterized by inflammation of the pancreas. It can be a life-threatening condition and requires prompt medical attention. Here is a sample medical record documenting a case of acute pancreatitis:Patient Information:Name: John Smith.Age: 45。
Gender: Male.Presenting Complaint: Severe abdominal pain.History of Present Illness:The patient presented to the emergency department with complaints of severe abdominal pain that started suddenly and radiated to the back. The pain was accompanied by nausea and vomiting. The patient reported a history of heavy alcohol consumption and a recent episode of binge drinking.Past Medical History:The patient has a history of chronic alcohol abuse and smoking. No previous episodes of pancreatitis have been reported.Physical Examination:On examination, the patient appeared in distress and had a tender abdomen with guarding. Blood pressure was elevated, and heart rate was increased. There were no signs of jaundice or other systemic abnormalities.Diagnostic Tests:1. Laboratory tests:Complete blood count: Elevated white blood cell count.Serum amylase and lipase levels: Markedly elevated.Liver function tests: Within normal limits.2. Imaging studies:Abdominal ultrasound: Enlarged pancreas with peripancreatic fluid collection.Diagnosis:Acute pancreatitis secondary to alcohol abuse.Treatment:The patient was admitted to the hospital and receivedaggressive fluid resuscitation. Pain management was provided with intravenous analgesics. The patient was kept nil per os (NPO) and received total parenteral nutrition. Monitoring of vital signs, urine output, and laboratory parameters was initiated. The patient was advised to abstain from alcohol and smoking.Progress:Over the next few days, the patient's abdominal pain gradually improved. Laboratory parameters, including amylase and lipase levels, started to normalize. The patient was transitioned to a clear liquid diet and later to a low-fat diet. He was discharged with instructions to follow up with a gastroenterologist and to maintain a healthy lifestyle.中文回答：急性胰腺炎是一种胰腺的炎症性疾病。
急性胰腺炎病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。
[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。
3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。
病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。
3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。
4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。
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胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业，如厨师、办公室职员等]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
肚子痛得要命，就像有个小恶魔在肚子里拳打脚踢，特别是肚子中间那块儿，还老想吐，这感觉已经折磨我[X]天啦。
三、现病史。
大概[X]天前吧，我也没干啥特别的事儿，就正常吃了个饭。
那天晚上吃的有点丰盛，什么大鱼大肉的，还喝了点小酒（具体喝了[X]两白酒/[X]瓶啤酒）。
吃完没多久，就感觉肚子有点不太对劲，开始隐隐作痛，我当时就想可能是吃多了，消化消化就好了，也没太在意。
谁知道这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧紧了发条一样，而且是肚脐上方那一片疼得最厉害。
慢慢地，还开始恶心，老想把吃进去的东西吐出来，吐了[X]次，吐出来的都是些没消化的食物，那味道可难闻了。
这几天整个人都没精神，吃也吃不下，稍微吃点东西肚子就抗议，疼得更厉害，还一直觉得肚子胀胀的，就像里面吹满了气球一样。
我这才觉得事情不妙，赶紧来医院看看。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过我这胆囊一直有点小毛病，有胆囊结石已经[X]年了，之前发作过[X]次，疼起来也是要人命，但和这次感觉还不太一样。
我平时还挺爱喝酒的，几乎每天都得来个几杯，烟也抽，一天大概[X]根。
五、个人史。
我就一普通老百姓，生活习惯嘛，前面也说了爱喝酒抽烟。
工作压力也有点大，经常要加班（特别是[具体工作忙的时间段]），吃饭也没个准点，饥一顿饱一顿的。
平时也不怎么运动，就喜欢下班后往沙发上一躺，看看电视啥的。
六、家族史。
家里人身体还算健康，没听说有什么特别严重的遗传病。
不过我老爸有高血压，老妈有点糖尿病，也不知道和我这病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，有点发烧，整个人感觉热烘烘的，就像小火炉似的。
脉搏：[X]次/分，感觉心跳比平时快了些，像小兔子在蹦跶。
胰腺炎
1.疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促 进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转 不安者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保证安全。 （2）禁饮食和胃肠减压：多数病人需禁饮食1～3天，明显腹胀者需行胃肠减压， 其目的在于减少胃碱分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家 属解释禁饮食的意义，病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 （3）用药护理：腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。但哌替啶反复使用可 致成瘾。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病 人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在伴高热，则应考虑 可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎， 应报告医师及时处理。 （4）其他护理措施：参加本章第二节“腹痛”的护理。
2、胰管阻塞 胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等均可 引起胰管阻塞，胰管内压过高，使胰管小分支和胰腺泡破裂， 胰液与消化、酶外溢至间质引起急性胰腺炎。
3、酗酒和暴饮暴食品店 大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分 泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰 管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者 常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。
1 症状
（1）腹痛 （2）恶心、呕吐及腹胀 （3）发热 （4）水、电解质及酸碱平衡紊乱 （5）低血压和休克
2 体征
（1）轻症急性胰腺炎：腹部体征较轻，可有上腹压痛， 但无腹肌紧张和反跳痛，可有肠鸣音减弱。 （2）重症急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦 表情，脉搏增快，呼吸急促，血压下降。病人腹肌紧 张，全腹显著压痛和反跳痛，伴麻痹性肠梗阻时有明 显腹胀，肠鸣音减弱或消失。可出现移动性浊音，腹 水多呈血性。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 联系方式：[电话号码]6. 住址：[详细住址]二、主诉。
患者捂着肚子，一脸痛苦地说：“大夫啊，我这肚子啊，疼得要命，就像有人在里面使劲儿搅和似的，尤其是肚子中间这块儿，都疼了好几个小时了，还一直恶心，吐了好几回了，这可咋整啊？”三、现病史。
患者在发病前啊，那可是过得相当“潇洒”。
据他自己讲，前一天晚上参加朋友聚会，那是大鱼大肉，还喝了不少酒呢。
当时就觉得肚子有点胀胀的不舒服，可也没太在意，心想可能就是吃多了呗。
谁知道啊，半夜就开始疼了，刚开始是隐隐作痛，就像小虫子在咬似的，慢慢地就越来越疼，像被人狠狠地揍了一拳似的。
那疼痛啊，一阵一阵的，就没个停的时候。
这一疼啊，就把患者折磨得够呛，不仅疼，还觉得恶心，胃里翻江倒海的，跑到厕所就开始吐，吐出来的都是些吃进去还没消化的东西，那味道，真是没法形容。
吐完之后呢，也没觉得舒服多少，还是疼得厉害。
患者在家里实在是熬不住了，这才火急火燎地赶到咱们医院来。
从发病到现在，也没拉过肚子，也没有发烧，就是疼、恶心、呕吐这几个症状，把他整得都没了人形了。
四、既往史。
患者说他身体以前还算是比较健康的，就是有点小毛病。
比如说啊，偶尔会有点胆囊炎，不过发作得也不频繁，吃点药就好了。
还有啊，这哥们儿血压有点高，但是也没有正规地吃药治疗，就这么一直拖着。
以前从来没有得过胰腺炎，也没有做过什么大手术，家族里面也没有什么遗传病之类的。
五、体格检查。
患者一进诊室，就看得出来状态很差。
脸色有点苍白，嘴唇都没什么血色了，就像霜打的茄子一样。
量了下体温，[具体体温]，还算正常，没发烧，这算是不幸中的万幸了。
再看看肚子，肚子有点鼓，就像个小皮球似的。
按一按中间偏上的地方，患者“嗷”的一嗓子就叫出来了，疼得直咧嘴，这地方压痛特别明显，而且感觉肚子里面硬邦邦的，像是有个硬块似的。
胰腺炎病历模板范文
胰腺炎病历模板范文# 胰腺炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系方式：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上] [X]时。
三、主诉。
肚子疼得要命啊，就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，而且还恶心、呕吐，这罪受的，感觉整个人都要被掏空了。
四、现病史。
患者在发病前啊，那可是过得挺潇洒的。
前一天晚上和朋友出去胡吃海喝了一顿，什么大鱼大肉、油炸的食物，还喝了不少酒呢。
当天夜里就开始觉得肚子有点不舒服，就像有个小蚂蚁在里面爬，没太在意就睡了。
结果啊，到了今天早上，那疼痛就像火山爆发一样，一下子就变得特别厉害，主要是在肚子中间这个地方疼，一阵一阵地绞痛，疼得直不起腰来。
还一个劲儿地恶心，吐了好几回，吐出来的都是吃进去的那些东西，还有些黄绿色的胆汁，那味道别提多难闻了。
这难受劲一直没减轻，实在扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，也没解过大便，小便量好像也比平时少了一些。
五、既往史。
1. 以前身体还不错，没得过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 不过呢，这患者平常就喜欢吃些油腻的东西，什么红烧肉、油炸鸡腿之类的，还经常喝酒，白酒、啤酒都喝。
六、家族史。
家里人身体都还算健康，没有什么遗传性的大病。
他的父母都健在，也没有胰腺炎之类的疾病。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[X]℃，有点低热呢，估计身体里面正在打仗呢。
脉搏：[X]次/分，跳得有点快，就像着急的小鼓点。
呼吸：[X]次/分，呼吸也比平常快了一些，毕竟身体不舒服嘛。
血压：[X] mmHg，还算正常，这算是个好消息。
2. 一般情况。
患者神志清楚，但是精神不太好，就像霜打的茄子，皱着眉头，一脸痛苦的样子。
皮肤有点干燥，弹性也不太好，可能是呕吐和没怎么喝水导致的。
3. 腹部检查。
急性胰腺炎病程记录范文
急性胰腺炎病程记录范文# 急性胰腺炎病程记录。
一、入院记录。
日期：[具体日期1]患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
患者因“突发上腹部剧痛伴恶心、呕吐[X]小时”入院。
患者于今日中午参加朋友聚餐，那可是大快朵颐啊，吃了不少油腻的食物，还喝了些酒。
餐后不久，突然就觉得上腹部像被人狠狠打了一拳似的，剧痛难忍，紧接着就开始恶心、呕吐，吐出来的都是些刚吃进去的东西，把好好的一场聚餐搞得一团糟。
家人一看这情况，赶紧就把患者送到咱们医院来了。
既往没有类似发作史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，平时身体还算硬朗，就是偶尔应酬的时候会多吃多喝些。
查体：患者表情痛苦，呈急性病容。
体温[X]℃，血压[X] / [X] mmHg，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分。
上腹部压痛明显，尤其是正中偏左的地方，就像那里藏了个小刺球一样，一按就疼得患者直叫，伴有轻度的肌紧张，但是还没有反跳痛呢。
肠鸣音有点减弱，大概每分钟[X]次，就像小虫子都被这突如其来的疼痛吓住了，不敢大声“说话”了。
初步诊断：急性胰腺炎。
这病啊，就像是胰腺突然发了一场小脾气，多半是和患者今天暴饮暴食又喝酒有关。
为了进一步明确诊断，赶紧开了一堆检查。
二、检查回报及病情分析。
日期：[具体日期2]今天检查结果陆陆续续都回来了。
血常规显示白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，就像身体里的白细胞士兵们都接到了警报，纷纷赶来胰腺这个“战场”了，说明体内有炎症反应呢。
血淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），尿淀粉酶[X] U/L（参考值[正常范围]），这俩淀粉酶就像胰腺发出的求救信号一样，一下子升高了好多，这可是急性胰腺炎的重要标志啊。
腹部CT呢，也看得很清楚，胰腺有点肿大，周围的脂肪间隙看起来有点模糊，就像原本整齐的队伍被打乱了一样，这就是胰腺在发炎的时候出现的典型表现。
根据这些检查结果，急性胰腺炎这个诊断是没跑了。
目前来看，患者的病情还处于早期，但是可不能掉以轻心啊。
急性胰腺炎病程记录
病案记录姓名：***住院号：***2020-05-31 17:52 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性患者。
[既往史描述]2、上腹部疼痛18小时。
3、查体：T:38.3℃ P:102次/分 R:18次/分 Bp:157/98mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
4、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
入院诊断：1.急性胰腺炎 2.胆总管结石伴胆管炎 3.胆囊结石伴急性胆囊炎 4.高血压诊断依据：1、上腹部疼痛18小时。
2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。
3、2020年05月31日，CT：1. 食管下段靠近贲门部壁增厚。
2. 考虑：胰腺炎。
鉴别诊断：1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。
诊疗计划：1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。
病案记录姓名：***住院号：***2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。
3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。
4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。
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既往史及个人史
• 既往史： • 个人史： 包括吸烟史、饮酒史、月经史、生育史等 • 家族史： • 药物食物过敏史：
体格检查
• 体温、脉搏、心率、呼吸、血压 • 其他：胸部听诊、腹部检查、皮肤、意识状态、水肿有无、
肠鸣音等 • ……
实验室检查
• 血常规：血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶、血脂肪酶/血淀粉酶比值、
其他辅助检查
• 有条件的医院可开展 • 血IL-6、血IL-8 • 尿胰蛋白酶原 • ……
诊断
• 包括疾病诊断、分级诊断、病因诊断及并发症诊断等 • ……
鉴别诊断
• 鉴别诊断（包括支持诊断的检查）
治疗方案
• 治疗方案 • 急性胰腺炎治疗的病例，采用的治疗方法，包括减少胰酶
分泌、纠正电解质紊乱、营养支持、液体复苏、抗感染治 疗等治疗方法，使用天普洛安治疗的病例，可以对该药用 药过程（剂量、疗程等）、疗效、药物经济学、作用机制 及循证医学研究等方面作阐述； • ……
直接胆红素、总胆红素、血糖、白细胞、血红蛋白、血小板、中性粒 细胞百分比……
• 尿常规 • 其他：C反应蛋白、心肌酶谱、脑钠肽、出凝血系列、电解质、谷草
转氨酶、谷丙转氨酶、肌酐、尿素氮、血生化、降钙素原、血清钙、 血气分析、病原微生物培养及药敏试验……
影像学检查
• CT 、增强CT、腹部CT • 胰腺MRI、MRCP • ERCP • 腹水穿刺检查 • ……
疗效判断
• 治疗经过、疗效判断与分析、随访过程等（感染指标、炎症
反应生化指标、并发症发生情况、器官功能障碍指标、患者症状体征 的变化、临床疗效）
• ……
讨论
• 分析病例，总结经验体会（对治疗的具体感受和评价，治疗方案
选择理由等）
• ……
病例标题
姓名： 医院： 地址： 邮箱：
职称： 科室： 邮编： 电话：
患者基本资料
• 性别： • 年龄： • 身高： • 体重： • 入院时间： • 治疗所在科室：
பைடு நூலகம்
主诉与现病史
• 主诉： • 现病史：记述患者起病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经
过(请详细说明治疗过程中的用药情况，如用法、用量，单药或者联合 用药等）