急性心肌炎的诊断与治疗现状
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点(全文)
2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。
至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。
我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。
6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。
随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。
该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。
指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。
指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。
l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。
基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。
结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。
2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。
炎症性心肌病的诊断和治疗
炎症性心肌病的诊断和治疗炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,ICM是指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心功能障碍,研究表明在不明原因的心肌病或扩张型心肌病中约40%～50%可能存在心肌炎症。
ICM最常见的临床表现为心力衰竭。
ICM最重要的无创诊断方法是心脏磁共振,但心内膜心肌活检仍然是金标准。
ICM的治疗主要涉及标准的抗心衰治疗及疾病特异性治疗,但仍需更多的循证医学证据。
生物标记物的开发和分子生物学等新技术的应用将进一步推进ICM的诊断和治疗。
心肌炎和炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,最早是WHO/世界心脏病联盟(WHF)在1995年定义的。
随着心内膜心肌活检(EMB)技术的完善、PCR技术的应用和心脏MRI(CMR)的发展,人们对心肌炎和ICM的认识逐步提高,对其定义更加精确[1]。
但目前我们对其理解仍然存在不足。
ICM是一种组织学和功能诊断,指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心室收缩和(或)舒张功能障碍[1],其可能代表急性心肌炎发作≥1次后的演变,持续的炎症状态会导致炎症性心肌病。
本文简要阐述ICM的病因、发病机制、诊断和治疗。
一、发生率50%伴室性心律失常的不明原因心肌病患者存在同位素显像证实的活动性心肌炎[2]。
不明原因心肌病中经心肌活检证实的心肌炎的发生率为9%～40%[3-4],其中扩张型心肌病中心肌炎检出率达40%[4],可归类为ICM。
ICM和扩张型心肌病并不互相排斥。
二、病因ICM的病因可分为感染性和非感染性两大类,其中感染性病因以病毒性感染最为常见,约占15%～30%,也可见细菌、真菌和寄生虫等病原体感染。
与ICM相关的最常见病毒包括:可从心脏清除的原发嗜心病毒,包括腺病毒和肠病毒(如柯萨奇B型病毒和埃可病毒);可能终生存在的嗜血管病毒(如细小病毒B19);终身存在的疱疹病毒科中的嗜淋巴病毒[如人类疱疹病毒6(HHV6)];通过激活免疫系统间接引发心肌炎的病毒[如丙型肝炎病毒(HCV)、甲型流感病毒和乙型流感病毒];以及来自冠状病毒科的病毒(如严重急性呼吸综合征冠状病毒2型)。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗
鉴别诊断
冠心病：急性大面积心肌梗死 病毒性肺炎 脓毒血症心肌炎：白细胞明显增高 应激性心肌病：好发于绝经期后女性，有胸痛、心电图ST-T改
变以及心肌损伤标志物升高。常有强烈精神刺激等诱因。 普通急性心肌炎 非病毒暴发性心肌炎
治疗原则
根据专家经验，本共识提出按照“以生命支持为 依托的综合救治方案”进行救治。
“以生命支持为依托的综合救治方案”的中心环节。通过生命支持使心脏得 到休息，在系统治疗情况下恢复心脏功能，是首选的治疗方案。
升压药物、强心剂以及儿茶酚胺等药物治疗是在缺乏生命支持治疗条件时的 次选方案，或者是在生命支持治疗准备期间短时间使用的过渡治疗措施
暴发性心肌炎发病急骤，病情进展迅速，早期病 死率高，而患者一旦度过危险期，长期预后好， 因此对于暴发性心肌炎的治疗，应高度重视，采 用各种可能手段，尽力挽救患者生命。
治疗原则
一般治疗(严格卧床休息、营养支持等)； 普通药物治疗(营养心肌、减轻心脏负荷、保护胃黏膜； 抗感染； 抗病毒； 糖皮质激素； 丙种球蛋白； 血浆和血液净化； 生命支持措施（主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合
病理生理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不 呈对应关系，暴发性心肌炎更多是临床诊断。
暴发性心肌炎重要特点是急性期病情异常严重， 但度过危险期后患者预后良好，这也是本病与急 性心肌炎和其他心血管病的重要区别之一。
临床评估 诊断描述
起病急，进展迅速为特点，很快出现严重心力衰 竭、循环衰竭（低血压或心源性休克）、以及各 种恶性心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能 衰竭，通常需要使用血管活性药物、正性肌力药 物来维持基本循环，或者需要机械循环和呼吸辅 助治疗。
1.弥漫性室壁运动减低：为蠕动样搏动，为心肌严重弥漫性炎症 到导致心肌收缩力显著下降所致，早期变化和加重极快。 2.心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低至10%， 但随病情好转数日后很快恢复至正常； 3.心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍增 大，极少数明显扩大； 4.室间隔或心室壁可稍增厚， 系心肌炎性水肿所致。 5.可以出现心室壁节段性运动异常，系心肌炎症受累不均所致。
爆发性心肌炎的诊断与治疗
实验室检查
血常规检查：观察白细胞、红 细胞、血小板等指标判断炎症 反应
心肌酶学检查：检测心肌酶 活性判断心肌损伤程度
超声心动图：观察心脏结构和 功能判断心肌炎的严重程度
心导管检查：观察冠状动脉血 流情况判断心肌缺血程度
心电图：观察心肌缺血、心 律失常等异常情况
心肌活检：直接观察心肌组 织病理变化确诊心肌炎
心电图检查
心电图检查可以及时发现心 肌炎的早期症状
心电图检查可以评估心肌炎 的严重程度和预后
心电图检查是诊断爆发性心 肌炎的重要手段之一
心电图检查可以指导治疗方 案的选择和调整
影像学检查
心电图： 观察心肌 缺血、损 伤、坏死 等情况
超声心动 图：观察 心脏结构 和功能判 断心肌炎 的严重程 度
心肌酶学 检查：检 测心肌酶 的活性判 断心肌炎 的严重程 度
洛韦等
抗炎药物：如糖 皮质激素、非甾
体抗炎药等
免疫调节药物： 如免疫球蛋白、
胸腺素等
抗心律失常药物： 如胺碘酮、普鲁 卡因胺等
血管扩张药物： 如硝酸甘油、硝
普钠等
抗凝血药物：如 肝素、华法林等
机械通气治疗
目的：改善呼吸功能提高氧合
适应症：严重呼吸衰竭、急性 呼吸窘迫综合征等
治疗方法：气管插管、呼吸机 辅助呼吸
注意事项：保持气道通畅防止 气压伤、气胸等并发症
心脏移植和人工心脏辅助装置
心脏移植：将健康供体的心脏移植到患者体内以替代受损的心脏 人工心脏辅助装置：通过机械装置辅助心脏泵血减轻心脏负担 适应症：适用于病情严重、药物治疗无效的患者 风险：手术风险、排斥反应、感染等 术后护理：定期复查、药物治疗、生活习惯调整等
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急性心肌炎有什么症状
急性心肌炎有什么症状急性心肌炎是一种心脏疾病，主要是由于心肌受到病毒感染或免疫系统异常反应引起的炎症反应。
它是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的后果。
本文将介绍急性心肌炎的症状，以便能够及早识别并寻求专业的治疗。
1.心慌气短：急性心肌炎患者常常感到心慌气短，即使在休息的时候也容易出现呼吸急促的症状。
这是由于心脏的泵血功能受损导致血液循环不畅造成的。
2.胸痛：急性心肌炎患者常常出现胸痛的症状，疼痛部位多在胸骨后或左胸侧。
疼痛通常是剧烈的、压迫性的，并伴随着闷痛感。
胸痛可能会加重或减轻，这取决于炎症的程度和活动水平。
3.乏力与体力活动耐受性下降：急性心肌炎患者常常感到身体无力并容易疲劳。
他们往往在做一些平时容易完成的体力活动时感到吃力。
这是由于心肌炎引起心脏泵血功能下降所致。
4.心律失常：急性心肌炎可能导致心律失常，如心搏过速或心搏过缓。
这是由于心脏受到炎症的影响，导致心脏电信号的传导受阻或异常。
5.发热：急性心肌炎患者通常会出现发热的症状。
这是机体抵抗病毒感染或免疫反应的一种生理反应。
6.体重增加：急性心肌炎患者可能会出现体重增加的症状。
这是由于心脏泵血功能下降导致体液潴留所致。
7.心悸：急性心肌炎患者可能会出现心悸的症状，这是由于心脏受到炎症的影响，导致心跳增快或不规则。
8.不适感：急性心肌炎患者常常感到身体不适，如全身乏力、头晕、恶心、食欲不佳等症状。
这是由于心脏泵血功能下降导致全身各组织器官血液供应不足所致。
急性心肌炎的症状可能会因人而异，并不是所有症状都会同时出现。
因此，如果出现上述任何症状，尤其是胸痛、呼吸困难和心悸等症状，建议及时就医进行进一步的检查和治疗。
早期发现和诊断急性心肌炎，有助于提高治疗效果，减少并发症的发生。
严重的心肌炎可能导致心肌功能损伤，甚至心力衰竭等危险状况。
同时避免过度劳累、保持心理健康及注重个人卫生十分重要。
急性心肌炎诊断及护理
急性心肌炎的心理指导
急性心肌炎的病情监测与评估
生命体征监测
监测体温变化
监测心率和心律变化
监测呼吸变化
监测血压变化
心功能评估
评估目的：了解患者心脏功能和 病情严重程度
病情监测：密切观察患者生命体 征及病情变化，及时采取相应措 施
评估方法：根据患者症状、体征、 心电图及实验室检查进行综合评 估
评估内容：包括心脏节律、心脏 泵血功能、心肌缺血或梗死等相 关指标
饮食护理
急性心肌炎患者应避免刺激性食物和饮料，如辛辣、油腻、高脂肪食 物和大量饮酒。 鼓励患者多吃蔬菜、水果和全谷类食物，以保持大便通畅。
患者应避免暴饮暴食，尤其是饱餐后立即睡觉，以免加重心脏负担。
患者应避免吸烟和吸入二手烟，以免加重心肌损伤。
健康教育
急性心肌炎的预防
急性心肌炎的饮食指导
急性心肌炎的作息指导
急性心肌炎诊断及护理
不良反应的预防与处理 预防：严格遵守医嘱，定期检查，及时发现并处理不良反应 处理：对于出现的不良反应，及时采取措施，如停药、更换药物等 护理：加强患者的日常护理，注意饮食调节，增强患者的体质 治疗：根据患者的具体情况，制定合理的治疗方案，并进行有效的药物治疗
药物调整与更换
病史采集
询问患者是否有心肌炎家族 史
询问患者是否有病毒感染史
询问患者是否有免疫性疾病 史
询问患者是否有药物或毒物 接触史
体格检查
心脏听诊：检查心脏杂音、 心律失常等症状
生命体征：监测心率、血压、 体温等指标
肺部听诊：检查肺部有无啰 音等异常体征
神经系统检查：检查意识状 态、肌力及肌张力等神经系
统体征
会。
保护易感人群：对 于高危人群，如儿 童、老年人、慢性 病患者等，加强健 康监测和定期检查， 提供相应的保健和
家畜急性心肌炎的临床症状、病理变化与诊治
奋 性 的功 能 ， 使 心 脏舒 张 期 延 长 ， 心 力 过早 衰竭 ， 导
体 。大多数间质性心肌炎 ， 只能参考病理变化来进行 诊断 ， 心肌病变而死亡 的情况极少见 ， 幼龄动物仅在
患 口蹄 疫 时 ， 心肌 纤维 才 出现 较严 重 的变性 。
致病畜死亡 。为促使家畜心肌代谢， 可静脉滴注三磷
黄色斑纹 ， 形成特异的虎斑心 。
３诊 断要点 ．
根据病史和临床表现进行诊断。临床表现应 注 意心率增速且与体温升高不相适应 ， 心动过速 、 心律 异常 、 心脏 增 大 、 心 力 衰竭 等 。心功 能 试验 也 是诊 断 本病 的指标 ， 这是因为心肌兴奋性增高 ， 常导致心脏 收缩 次数 发 生变 化 。首 先 测 定 患畜 安 静状 态 下 的脉 搏次 数 ， 待 其 步 行 ５分 钟 ， 再 测 其 脉搏 数 。患 畜 突 然 停止运 动后 ， 甚至 ２ ～ ３分钟 以后 ， 其脉搏仍会增 加 ， 经过较长时间才能恢复原来的脉搏数。
２ 病 理 变 化
家 畜 患 心肌 炎 时 ，炎症 反 应 集 中于 间质 和 血 管 周 围 的结 缔 组 织 ， 伴 发水 肿 并 有 淋 巴细 胞 、 浆细胞 、 巨 噬 细胞 和 不 同数 量 的 酸 性粒 细 胞 浸 润 ，中性 粒 细
2023急性心肌炎的诊治进展(完整版)
2023急性心肌炎的诊治进展(完整版)急性心肌炎是非缺血性病因引起的心肌组织的炎性疾病，症状出现时间不超过3个月。
较多见于年轻患者，但各年龄段均可发病。
心肌炎病因包括病毒感染(冠状病毒、流感病毒等)、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)、药物(如免疫检查点抑制剂)和疫苗(如 mRNA 新冠疫苗或天花疫苗), 临床表现和预后差异大。
强调及时治疗，有发展为急慢性心力衰竭的风险。
目前尚无敏感且特异的无创性诊断检查可确诊，心血管磁共振成像 (CMR) 和心内膜心肌活检 (EMB)非常重要。
近期， JAMA 杂志发表了一篇综述，共纳入1982 年 1月1日至2022年12月7日期间发表的98篇文献，总结了目前有关急性心肌炎诊断和治疗的证据。
流行病学急性心肌炎最常见的病因是病毒感染，约18%-80%的患者有流感样症状、呼吸道症状和胃肠道症状等前驱症状。
在纳入6 5 1 例急性心肌炎患者的2个注册研究中，7%的受试者患有自身免疫性疾病引起的心肌炎。
约1%接受免疫检查点抑制剂治疗的癌症患者出现急性心肌炎。
根据以色列卫生保健组织数据库，在接种新冠 BNT162b2 mRNA 疫苗的250万人中有54人患急性心肌炎，更常见于16-29岁的男性。
根据纳入4200多万人的英国数据库，新冠感染者接种疫苗后患急性心肌炎的风险较低(RR 5.97vs11.14)。
急性心肌炎的病因存在地区差异。
全球每年约有9600万人感染登革热，南亚和东南亚尤为常见。
登革热病毒感染的症状包括轻度发热和休克综合征。
基于肌钙蛋白升高和超声心动图异常，巴基斯坦和印度4%-7%的登革热住院患者报告有登革热相关急性心肌炎。
与无心肌炎的登革热感染患者相比，心肌炎与住院时间延长和死亡率增加有关。
需要注意的是，严重登革热特征包括出血和毛细血管血浆渗漏导致的休克，表现可与急性心肌炎重叠。
急性心肌炎常见病因特征见表1.表1.急性心肌炎最常见病因的特征：队列研究结果排通二船通射制端1删三病理生理学心肌炎由感染或非感染因素引起，始于免疫介导的心肌损伤。
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心律失常
Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.
4
Pathogenesis of Myocarditis
心力衰竭
Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38. 5
10
CVB3诱导急性病毒性心肌炎 Th17细胞促进病毒复制
11
CVB3病毒感染第五天 心脏IL-17mRNA与 CVB3-RNA水平正相关 心脏IFN-γmRNA与CVB3-RNA水平负相关
IL-17通过抑制INF-γ功能促进病毒复制
Yuan J et al. J Immunol. 2010;185(7):4004-10.
研究结论
扩张型心肌病患者Treg细胞抑制自身T应 答细胞的缺陷归因于应答T细胞对Treg细 胞调节的敏感性降低 因此，改善T应答细胞对Treg细胞介导抑 制效应的敏感性策略可能在扩张型心肌病 是有益的治疗靶点
ICUH
Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.
Yuan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 272–27
14
CVB3小鼠急性病毒性心肌炎 IL-17mAb抑制CD-19B细胞增殖和抗 ANT抗体产生
CD19+ B淋巴细胞增殖 抗ANT抗体分泌
*p<0.05 vs LPS or LPS+isotype control
12
研究结论
我们的研究提示在急性病毒性心肌炎小鼠 模型，Th17细胞促进CVB3病毒复制，IL17可能是抗病毒免疫平衡调节的重要靶点
Yuan J et al. J Immunol. 2010;185(7):4004-10.
13
CVB3诱导急性病毒性心肌炎小鼠 中和IL-17能够抑制抗ANT抗体产生
细胞分离出来后加入抗CD3(1.5 mg/ml)和抗CD28(2 mg/ml)预先包 被的平板中，孵育三天后，加入3H标记胸腺嘧啶核苷检测细胞增殖 活性
Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.
ICUH
Institute of Cardiology 18 Union Hospital
Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226–234
8
通过线性回归和相关分析发现血液循环细胞因 子和B细胞活性存在相关性
(n=16 AVMC, R=0.66, P<0.01)
(n=18 DCM, R=0.47,P<0.05)
检测AVMC组患者和DCM组患者四种抗心肌抗体（包括MHC, ANT, β1-AR和M2-CR），发现在AVMC组有15例(93.8%)患者四种抗体 中至少一种阳性，而在DCM组有10例(55.6%),抗体均是IgG型
Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226–234
9
研究结论
急性病毒性心肌炎Th17细胞而不是Th2细 胞辅助B细胞产生抗心肌抗体 在病毒性心肌炎后期阶段（DCM阶段） Th2 细胞介导体液免疫反应应答发挥主导 作用
Yuan Jing, Liao Yu-Hua.J Clin Immunol. 2010, 30:226–234
主要病原是柯萨奇B组2～5型和A组9 型 病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，还有流 感病毒、脑心肌病毒、风疹病毒、合胞病 毒等20余种 国内七省市调查表明，儿童以柯萨奇病毒 为主占43.6％，腺病毒占21.2％，艾柯病 毒占10.9％，其他病毒共占14.3％
3
Pathogenesis of Myocarditis
Pathogenesis of Myocarditis
心律失常 后遗症
Leslie T. Cooper, Jr. Myocarditis. N Engl J Med,2009,360:1526-38.
扩张型心肌病 慢性心力衰竭
6
宿主防御和免疫反应中T细胞亚型
针对细胞内病原体/ 肿瘤免疫反应
针对细胞外病原体 免疫反应和过敏反应
16
扩张型心肌病患者应答T细胞(Tresp)对 调节T细胞(Treg)抑制功能的敏感性降低
Hongxia Tang,et al. Heart 2010;96:765-772.
ICUH
Institute of Cardiology 17 Union Hospital
增殖抑制试验比较扩张型心肌病患者和正常人群 CD4+CD25highCD127 lowTreg细胞调节活性
Yuan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 272–27
15
研究结论
我们的研究结果提示IL-17通过调节自身抗 心肌抗体的产生与急性病毒性心肌炎进展 有关，阻滞IL-17可能代表了一个新颖有希 望的治疗途径
Yuan J, et al. International Immunopharmacology 10 (2010) 272–27
T cell
免疫调节
炎症/ 自身免疫反应
Kingston HG Mills. Eur. J. Immunol., 2008,38:2636-2649 Sheng Xu and Xuetao Cao. Cellular & Molecular Immunology, 2010,7:164-174
7
急性病毒性心肌炎患者Th17细胞 促进体液免疫应答
急性心肌炎的诊断与治疗现状
1
概述
病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非 特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎
临床谱包括心肌局灶性炎症引起的无症状心肌炎到心肌 弥漫性炎症所致的重症心肌炎 41％～88％病人有前驱病毒感染史 临床观察1～2月，异常体征消失者属轻症；重症心肌炎 病程约需半年，大多数患者可完全恢复健康 临床上大约12.5％急性病毒性心肌炎可以演变为扩张型 心肌病