护理文书书写及管理制度
护理文书书写与管理制度
护理文书书写与管理制度第一章总则为规范护理文书的书写和管理工作，提高医院护理工作的质量和效率，确保患者的权益和安全，特订立本《护理文书书写与管理制度》。
第二章护理文书的分类和要求第一节护理记录类文书1.护理记录类文书是指记录患者护理情况和护士工作的文书。
2.护理记录类文书包含但不限于病历、护理评估记录、护理计划、护理记录单、出入量记录、疼痛评估记录等。
3.护理记录类文书应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
记录内容包含患者的个人信息、生活活动本领、体征察看、护理措施、用药情况等。
第二节护理质量与风险管理类文书1.护理质量与风险管理类文书是指记录护理质量评价和风险管理的文书。
2.护理质量与风险管理类文书包含但不限于护理质量评估报告、不良事件报告、风险评估报告等。
3.护理质量与风险管理类文书应及时、准确地记录护理质量评价和风险管理情况。
记录内容包含护理不良事件、护理质量评估结果、风险评估结果等。
第三节护理研究与学术论文类文书1.护理研究与学术论文类文书是指护理专业研究和学术论文的文书。
2.护理研究与学术论文类文书包含但不限于护理研究报告、学术论文、科研项目申请书等。
3.护理研究与学术论文类文书应规范、准确地记录护理研究和学术论文相关内容。
记录内容包含研究目的、方法、结果、讨论等。
第四节其他护理相关文书1.其他护理相关文书是指与护理工作相关的其他特定文书。
2.其他护理相关文书包含但不限于护理讲座记录、护理培训料子、护理政策文件等。
3.其他护理相关文书应真实、准确地记录护理工作的内容。
记录内容应与具体的护理活动和管理要求相符。
第三章护理文书的书写要求第一节文书的书写规范1.护理文书应使用规定的书写工具，如护理记录单、病历书写规范。
2.文书的书写应清楚、工整，字迹应端正，严禁使用涂改液和潦草书写。
3.文书的书写要符合医学术语、护理术语的规范使用。
第二节文书的内容要求1.文书的内容应真实、准确、完整地记录患者的情况和护士的工作。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
护理文书填写与管理制度
护理文书填写与管理制度第一章总则第一条为规范医院护理工作中护理文书的填写与管理，提高文书质量和护理工作效率，保障患者的权益和医疗安全，订立本制度。
第二条本制度适用于医院各科室的护理人员，在护理工作中进行文书的填写与管理。
第三条护理文书是护士在护理工作中记录护理过程、效果、相关察看数据和医嘱执行情况的记录载体，是护士工作的紧要构成部分。
第四条护士在填写护理文书时应确保内容真实准确、规范完整、语言简明、书写清楚。
第五条护理文书包含但不限于护理评估单、护理计划、护理执行记录、护理措施记录、病情察看记录等。
第六条医院护理部门负责护理文书的规范化操作培训和质量检查及整改工作。
第二章护理文书填写要求第七条护士在填写护理文书时，应遵从以下要求：1.准确记录患者的个人信息，包含姓名、性别、年龄、住院号等；2.对患者的护理评估应全面、客观地进行描述，包含病情、生命体征、体格检查等；3.护理计划应依据患者病情和医嘱订立，并在实施过程中进行及时调整和修改；4.护理执行记录应认真记录护理过程、护理措施和医嘱执行情况，并注明护士签名和执行时间；5.护士应及时记录患者的病情察看结果，并依据需要采取相应措施；6.护士在填写护理文书时应注意文书的次序和连贯性，确保信息的完整性和全都性；7.护士填写护理文书后应及时交班，并保存好交接班记录。
第八条护士在填写护理文书时，应注意以下事项：1.切勿使用患者的真实姓名，应使用匿名代号来保护患者的隐私；2.护理文书中禁止显现含有羞辱、诽谤、鄙视等欠妥言辞的内容；3.在填写护理文书时，切勿涂改或使用涂改液，如有错误应用红色圈出并在旁边注明正确的内容。
第三章护理文书管理第九条医务处和护理部门负责对护理文书的管理，包含但不限于文书资料的存储、查阅和归档。
第十条护理部门应建立完善的护理文书管理制度，包含文书使用、领用登记、审查和归档等。
第十一条护士在使用护理文书前，应先认真阅读并了解护理文书的填写要求和管理规定。
护理文书填写与存档管理制度
护理文书填写与存档管理制度第一章总则第一条目的和依据1.本制度的目的是规范医院护理文书的填写和存档管理，确保护理工作的准确性和安全性。
2.本制度的依据为国家和地方相关法律、法规以及医院内部管理规定。
第二条适用范围1.本制度适用于医院全部部门的护理人员和相关工作人员。
2.各护理部门可依据具体情况订立增补规定，但需符合本制度的基本要求。
第二章护理文书的分类和填写要求第三条护理文书的分类1.护理文书依据内容和用途分为基础护理、专科护理、手术护理、特殊护理等类别。
2.每类护理文书依据具体要求进行细分，可由护理部门依据实际情况订立相应的文书模板。
第四条护理文书的填写要求1.全部护理文书应使用统一规定的文书格式。
2.护理人员在填写护理文书时，必需准确、详实、规范、规定时间内完成，并确保书写清楚、字迹工整。
3.护理人员应依照职责范围，填写与其工作相关的护理内容，不得超出职权或窜改他人记录。
4.护理人员在填写护理文书前，应核实相关信息的准确性，并在填写后及时进行审核、交接和归档。
第三章护理文书的存档管理第五条存档要求1.全部护理文书应依照规定的时间次序进行存档，确保管档的完整性以及便于查阅。
2.护理部门应建立科学、合理的护理文书存档管理制度，确保文书的安全性和可靠性。
3.存档室应设有特地的柜子或文件柜，每份存档文件应有明确的标识和编号，便于管理和查找。
第六条存档期限1.不同类型的护理文书应依照规定的存档期限进行管理，如无特殊规定，则依照国家或地方相关法律法规执行。
2.存档期限届满后，护理部门应依据实际情况进行归档或销毁处理。
第七条存档的检索和借阅1.存档室应建立健全的文书检索和借阅制度，确保文书的查阅和使用便捷。
2.借阅护理文书的人员应填写借阅登记表，并得到相关负责人的批准。
3.借阅人员应妥当保管借阅的护理文书，不得私自拆改或外借给他人。
4.借阅期限届满后，借阅人员应及时归还护理文书，同时将其归还情况填写在借阅登记表上。
护理文书书写管理制度
护理部
1 目的 规范护理文书书写，确保护理文书能客观、真实、准确、及时、完 整地反映患者的病情及护理过程，为护患双方维护合法权利提供真 实、可靠的法律依据。 2 参考文献 2.1 《护理病历书写规范》2011年浙江省护理中心 2.2《病历书写基本规范》2018年浙江卫生健康委员会 2.3《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)
4.1.3 护理文书的书写应当使用中文和医学术语；无正式中文译文 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；计量单位按《中华人民 共和国法定计量单位》书写。 4.1.4 护理文书由有执业资格并经注册的护理人员书写。实习期或 试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并 经注册的护理人员审阅并签名。具有执业资格并经注册的进修护士 书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作 的实际情况认定后，方能单独签名。
4.9.3 评估有异常的系统应进行该系统相应的评估。 4.9.4 各项评估异常有相应护理计划。 4.10 护理计划要求 4.10.1 护理诊断/问题正确，依据充分，与患者病情实际相符。 4.10.2 护理目标合乎实际，具体可行，可测量。 4.10.3 护理措施切实可行，与诊断/问题、预期结果一致。 4.10.4 每日根据对患者的评估结果进行适时的护理评价及计划修 正。转科/手术/出院患者应及时评价护理计划的完成情况（完成 或中止），转入科室/术后重新评估后再提出新的护理计划。
4.2.4 患者入院、转院、转科、出院、手术、分娩、介入、死亡 等用红笔记录在体温单的40-42℃横线之间的相应时间栏，其中 入院、分娩、转科、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时 制中文竖写。有关入院时间的界定：从急诊室直接送手术室/介 入室/分娩室的患者，以办理入院手续的时间为入院时间；普通 住院病人及急诊转入病区的病人，以办理入院手续后，到达病区 的时间为入院时间。 4.2.5 所测体温、脉率/心率超过体温单设置范围，可在上下界 描记用同色笔标上“ ↑”“ ↓ ”记号。
三甲医院护理文书书写管理制度
三甲医院护理文书书写管理制度
1．护理文书书写要符合国家卫计委《病历书写基本规范（2010版）》和《电子病历书写基本规范（试行）》规定要求。
2．临床护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单、手术清点记录单等，并归入病历保存。
3．护理文书记录内容真实、准确、客观、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录。
4．护理文书书写必须由具备护士执业资格的护理人员完成。
5．护理部每季度全面检查，片区不定期检查，护士长或病区质控组每月检查，抽取5份病历，对护理文书书写质量监控、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
6．病房护士长或办公护士负责医疗文书的管理。
各班人员均须按照管理要求严格执行。
7．住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。
白天由办公护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
8．患者及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。
外出会诊、转科、转院或需复印病历时，由工作人员携带病历。
9．患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，质控护士做好检查、审签和登记，统一交病案室保管。
患者及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予患者或家属。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书书写管理制度
护理文书书写管理制度护理文书书写管理制度一、背景和目的为了规范护理文书的书写工作，保证病历记录的准确性和完整性，提高护理质量，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于医院的护理部门，包括全院各科室和病区。
三、责任部门和责任人1. 护理部门负责制定、实施和监督本管理制度的执行。
2. 各科室和病区的护士长负责组织实施本管理制度，并对护理人员进行培训和指导。
3. 护理记录员负责书写、整理和归档护理文书。
四、护理文书书写规范1. 护理文书必须使用规定的统一格式和标准化的术语，不得使用口语化、俚语和病人不理解的专业术语。
2. 护理文书必须按照时间顺序记录，明确写明记录的日期和时间。
3. 护理文书中要详细记录病情观察、护理措施、病情变化及护理效果等重要内容。
4. 护理文书必须规范使用单位、缩写、符号，不得随意更改或删改已记录的内容。
5. 护理文书的书写必须清晰、工整、易读。
使用黑色或蓝色水笔书写，不得使用红笔。
五、护理文书审核与签字1. 书写护理文书的护士必须经过文书审核员审核后方可上交。
2. 文书审核员负责对护理文书进行审核，主要是检查书写规范、完整和准确性。
3. 审核合格的护理文书由护士长或责任护士签字确认。
签字确认表示对护理文书的内容负责，并且可作为合法证据。
六、护理文书的整理和归档1. 护理文书由护理记录员负责整理和归档。
2. 护理文书必须按照时间顺序归档，确保易于查找和保密。
3. 护理文书归档后必须存放在指定的存档室，并做好防火、防潮和防盗措施。
七、护理文书的保存期限1. 普通病例的护理文书保存期限为5年。
2. 重大疾病、刑事案件和诉讼病例的护理文书保存期限为10年。
3. 未成年人的护理文书保存期限为18周岁后5年。
八、违反管理制度的处理办法1. 对于护理人员违反管理制度的，护士长可口头批评、书面警告或者调整岗位。
2. 对于严重违反管理制度的护理人员，可作出降低岗位级别、辞退或其他相应处理。
九、经济效益和社会效益本管理制度的实施，可以提高护理文书的准确性和完整性，促进医疗质量的提高，保障医患双方的合法权益，提高医院的社会形象和声誉。
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护理文书书写及管理制度
1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：
1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求
1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。
8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h 内及时据实补记。
3.护理文书管理的基本原则
1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2）护理文书质量管理实施分级管理制度。
要重视护士的书写和表达能力的培养。
重视护理文书书写过程质量控制。
护理文书的质量控制权限下放到组长。
高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。
护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁抢夺、窃取病历。
保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保
管，未建有病历档案的，由病人自己保管。
6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。
7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。