护理文书管理制度
护士文书管理制度
护士文书管理制度一、总则为规范护士文书管理工作，提高护理质量，保障患者安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护士，包括在编、临时、派遣等各类护士。
三、文书管理基本原则1、准确性：文书必须真实、准确，不得造假、夸大，应表述明确、简练。
2、规范性：文书书写应符合规范格式，不得错漏、混乱。
3、时效性：文书应及时、及时地记录就诊信息，保证及时、准确的交流。
4、机密性：文书内容应保密，避免泄露患者隐私。
5、连续性：文书应有一定的连续性，包括记录完整、清晰。
6、一体化：护士文书与其他医疗文书应有机联系，形成完整的病例。
四、文书管理内容1、常规文书：（1）出入院记录：记录患者入院和出院的情况，包括入院时病情评估、医嘱、手术记录等。
（2）护理记录：记录护理过程、护理措施、患者情况变化等。
（3）个人护理记录：记录患者个人生活情况、喂饭、洗澡、换洗等。
（4）病程记录：记录患者病情变化过程，包括入院至出院的整个过程。
2、特殊文书：（1）手术护理记录：记录手术前后护理情况，包括术前准备、手术过程、术后护理等。
（2）急诊护理记录：记录急诊护理过程，包括急救措施、药物使用等。
（3）输液记录：记录输液情况，包括输液种类、剂量、时间等。
（4）输血记录：记录输血情况，包括血液种类、接收者信息、输血反应等。
五、文书管理流程1、记录：护士应及时、准确地记录患者信息，包括护理措施、病情变化等。
2、归档：各类文书应按照规定存档，归档应有编号，方便查询。
3、审核：文书应定期进行审核，发现错误应及时更正。
4、整理：文书应整理有序，便于查阅。
5、借阅：借阅文书应遵守规定，不得擅自移动、涂改。
六、文书管理责任1、护士长负责护士文书管理工作，确保文书管理规范。
2、护士应按照规定正确记录，不得造假、隐瞒。
3、医疗记录室负责文书的归档、整理、借阅等工作。
4、护士文书出现问题时，需及时向上级报告，并配合处理。
七、文书管理评估1、定期对文书管理工作进行评估，发现问题应及时改进。
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
护理文书书写及管理制度
护理文书书写及管理制度1．护理文书书写的基本原则依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。
3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。
5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7）调整护理文书书写的时间。
护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。
护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8）调整护理文书书写的场所和方式。
各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。
护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。
9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。
11）健全临床护理文书书写和管理制度。
12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进。
2.护理文书书写的基本要求1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。
医院临床护理文书管理制度
医院临床护理文书管理制度1. 引言医院临床护理文书是临床护理工作中必不可少的一部分，它记录了患者的诊疗过程、护理措施以及效果评估等重要信息。
临床护理文书的管理对于提高医疗效果、保障患者安全至关重要。
为了规范医院临床护理文书的编写、归档、查阅等相关操作，制定本文档，以确保临床护理文书的真实性、准确性和完整性。
2. 适用范围该文档适用于医院内所有临床护理工作相关人员。
包括但不限于护士、护理主管、临床护理部门负责人等。
3. 临床护理文书的分类和要求3.1 分类•护理评估表：记录患者基本信息、生命体征、病情评估、危险因素评估等内容。
•护理计划与实施记录：记录制定的护理计划、实际护理措施和效果评估等信息。
•护理交班记录：记录护理工作交接班的重要事项和患者状况变化。
•护理记录：记录患者的护理过程、药物使用情况、卫生状况等具体内容。
•特殊护理操作记录：记录特殊护理操作如管道拔除、护士术前准备等情况。
•护理研究与评价：记录护理研究和评价的结果。
3.2 要求•所有文书要求采用规范的格式和标准化术语。
•内容要完整、准确、真实，不得涂改或删除重要信息。
•文书必须经过患者本人（或家属）签字或盖章确认。
•不得使用缩写和不明确的词语，要采用通俗易懂的表达方式。
4. 文书的编写4.1 护理评估表•根据患者情况，填写患者基本信息、生命体征、病情评估等内容。
•评估结果要详细、具体地描述，不得使用模糊不清的词语。
•根据需要，及时更新评估表，记录患者的变化情况。
4.2 护理计划与实施记录•根据患者护理评估的结果，制定具体的护理计划。
•护理计划的编写要有可操作性，明确护理目标和实施措施。
•实施护理过程中，及时记录护理措施的具体情况和效果评估结果。
•对于未完成的护理计划，要及时注明原因和后续处理措施。
4.3 护理交班记录•交班记录要详细、准确地描述交班过程中的重要信息。
•记录患者状况变化，特别是涉及到治疗方案、用药变化等重要事项。
•交班记录应及时完成，确保信息的连续性和及时传递。
老年福利院护理文书管理制度
老年福利院护理文书管理制度第一章总则第一条为了加强老年福利院护理文书的管理，规范护理文书书写行为，保证护理文书质量，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内各类老年福利院的护理文书管理。
第三条护理文书是老年福利院为老年人提供护理服务的重要记录，是医疗机构进行诊疗、护理工作的依据，也是处理医疗纠纷、医疗保险审核的重要资料。
第四条老年福利院应当建立健全护理文书管理制度，确保护理文书真实、完整、准确、及时。
第二章护理文书的内容与要求第五条护理文书包括：护理记录、护理计划、护理评估、护理诊断、护理措施、护理效果评价等。
第六条护理记录应包括：老年人基本信息、护理时间、护理内容、护理人员签名等。
第七条护理计划应包括：老年人健康状况、护理目标、护理措施、护理周期等。
第八条护理评估应包括：老年人生理、心理、社交、环境等方面的评估内容。
第九条护理诊断应包括：老年人存在的健康问题、原因、程度等。
第十条护理措施应包括：针对老年人健康问题的护理操作、用药、康复训练等。
第十一条护理效果评价应包括：护理措施的实施情况、效果、时间等。
第三章护理文书的书写与管理第十二条护理文书应使用蓝色或黑色钢笔书写，字迹清楚，不得涂改。
第十三条护理文书应按照时间顺序逐日书写，不得提前或延后。
第十四条护理文书应由经过专业培训的护理人员书写，不得由非护理人员代写。
第十五条护理文书应经过护理负责人审核，确保内容真实、准确、完整。
第十六条老年福利院应当设立护理文书档案室，统一存放护理文书，便于查阅和管理。
第十七条护理文书应当妥善保管，防止遗失、损坏、涂改、泄露等。
第四章护理文书的应用与监督第十八条老年福利院应当将护理文书作为老年人健康管理的重要依据，切实发挥护理文书的作用。
第十九条老年福利院应当将护理文书作为护理质量评价的重要指标，定期对护理文书进行质量检查。
第二十条老年福利院应当将护理文书作为医疗保险审核的重要资料，积极配合相关部门进行审核。
护理文书管理制度(13篇)
护理文书管理制度（13篇）护理文书管理制度（精选13篇）护理文书管理制度篇11、各科室均应建立差错事故（不良事件）登记报告本，及时查清事件发生的原因、经过及后果，详细记录并及时上报护理部。
2、发生不良事件应积极采取补救措施，以减少或消除由于事件造成的不良后果。
指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3、发生不良事件时，责任者应立即向护士长报告，并且如实写出书面检查材料，待后处理。
护士长应在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告科主任、护理部、医教科。
4、发生不良事件时，护士长应负责将各种有关记录、检验报告及造成事故的`药品、器械等妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。
5、发生不良事件时，护士长应按性质、情节轻重，及时组织全科有关人员进行讨论、总结，提出防范措施，以提高认识。
吸取教训，改进工作，并将讨论结果和初步处理意见报护理部、医务科。
6、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事实，一经发现，按请节轻重予以处分。
7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育工作，以达到教育目的。
8、护理部质控小组应定期对所发生的不良事件进行性质评定，并提出防范措施。
每年向全院护理人员进行总结，分析报告一次。
如有重大不良护理事件，应及时向全院护理人员进行总结、分析。
护理文书管理制度篇2一、保护患者隐私制度1.医务人员应保护患者隐私，不可擅自泄露患者隐秘资料。
患者住院期间责任护士全面掌握患者的病情，同时做好心理疏导工作。
2.患者住院期间的病历档案不得随意外借。
若需要复印，患者必须携带身份证等相关证明，到病案室办理相关手续。
3.查房时，严禁大声汇报或讨论患者病情。
4.对女患者隐私部位的检查，若检查者为男性工作人员，必须有第三者在场。
5.对患有性病、艾滋病等患者，医护人员不得歧视，保护患者隐私，不得随意泄露患者的病情。
护理文书管理制度
护理文书管理制度在医疗保健领域中，护理文书管理制度是非常重要的一项工作。
护理文书是记录患者信息、护理措施和处理结果的文件。
良好的护理文书管理制度能够确保患者的医疗信息准确无误地记录下来，并能有效地进行管理和查询。
本文将介绍护理文书管理制度的必要性、制定过程和实施效果。
一、护理文书管理制度的必要性护理文书是医疗保健团队中重要的信息交流工具，对于提供连贯和协调的护理服务至关重要。
良好的护理文书管理制度能够确保以下方面的需求得到满足：1.信息准确性：通过护理文书，医护人员可以准确地了解患者的病情、护理措施以及处理结果。
这对于医疗团队的决策和进一步的治疗非常重要。
2.沟通协作：护理文书是医疗团队成员之间沟通的重要工具。
良好的护理文书管理制度可以确保团队成员之间的信息传递和沟通顺畅，避免信息的遗漏和误解。
3.法律依据：护理文书是记录患者诊疗过程的重要依据。
当出现医疗纠纷时，护理文书能够提供法律保护，帮助医疗团队证明诊疗的合理性和准确性。
二、护理文书管理制度的制定过程制定有效的护理文书管理制度需要经过以下几个步骤：1.明确目标：首先，需要明确护理文书管理制度的目标和目的，例如提高护理质量、确保信息的准确性等。
2.确定要求：根据目标，制定明确的护理文书管理要求，包括文书格式、填写规范、审核流程等。
3.培训和指导：制定护理文书管理制度后，需要对医护人员进行培训和指导，确保他们了解文书填写的规范和要求，并能够正确地操作。
4.监督和评估：制定好的制度需要进行监督和评估，及时发现和解决问题。
可以通过定期的文书抽查、质量评估等方式来监督制度的执行情况。
三、护理文书管理制度的实施效果良好的护理文书管理制度能够带来以下几方面的实施效果：1.提高护理质量：护理文书的准确性和完整性可以提高护理质量，避免因信息不准确或不完整而导致的误诊或延误治疗。
2.加强信息共享：通过规范的护理文书管理制度，医护人员可以更好地共享和传递患者信息，提高团队合作和协同工作的效率。
病历护理文书管理制度
病历护理文书管理制度一、总则为规范医疗机构病历护理文书管理工作，提高病历信息记录质量，保障患者权益，制订本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构所有医务人员，包括医生、护士、医技人员等。
三、病历护理文书管理要求1. 病历书写规范（1）所有医务人员书写病历应使用规范的医学术语，不得使用难以理解或不规范的缩写或简写。
（2）病历必须按照患者就诊的顺序进行记录，确保病历内容的连贯性和完整性。
（3）每一页病历必须标注患者姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息，并在病历首尾页签名确认。
2. 病历信息记录（1）病历应准确记录患者主诉、既往病史、病情变化、诊断治疗经过等重要信息，不得出现遗漏或错误。
（2）病历中的医嘱必须由医生亲自书写，不得代签或代写，确保医疗质量和安全。
（3）病历中的检查报告、检验结果等必须及时归档，不得遗漏或错放。
3. 病历保密（1）医务人员必须严格遵守患者隐私保护法规，对患者的个人信息和病情资料保密。
（2）未经患者同意，不得将患者病历信息透露给其他机构或个人。
（3）严禁未经审核批准擅自泄露或篡改病历信息，一经查实，将依法追究责任。
4. 病历管理（1）医疗机构应建立病历管理系统，确保病历信息的存档、备份和查询工作有序进行。
（2）医务人员应定期进行病历借阅、整理和归档工作，及时更新病历信息。
（3）医疗机构应建立病历档案室，配备专业人员管理病历信息，确保信息的安全和完整性。
5. 病历查阅（1）医务人员在查阅病历时，应按照规定程序进行，不得擅自翻阅他人病历或透漏患者隐私。
（2）患者及其家属有权查阅患者病历信息，医务人员应协助提供必要的帮助。
6. 病历护理质量评价（1）医疗机构应定期对病历护理工作进行评估，发现问题及时整改，并向医务人员提供必要的培训和指导。
（2）医疗机构应建立病历护理质量考核制度，根据评价结果对医务人员进行奖惩。
7. 病历护理文书管理责任（1）医务人员应严格遵守本制度规定，认真履行病历护理文书管理工作，确保病历信息的准确性和可靠性。
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护理文书管理制度
1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。
2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。
3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求.
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。
实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。
带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。
9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。
10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。
11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。